Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23 декабря 2020 г. N 09АП-60452/20 по делу N А40-105888/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2021 г. N Ф05-5885/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

23 декабря 2020 г.

Дело N А40-105888/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 22 декабря 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 декабря 2020 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Верстовой М.Е.,

судей: Петровой О.О., Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "СЕТЬ СЕМЕЙНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от "15" октября 2020 г.

по делу N А40-105888/2020, принятое судьёй П.С. Гутник

по иску ООО "СЕТЬ СЕМЕЙНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ"

(ИНН 7716552848, ОГРН 1067746774270)

к АО "СК "СОГАЗ-Мед",

третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, ФОМС

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца - Алексеева Я.В. по доверенности от 03.06.2020 N 13;

от ответчика - Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2019 N 108;

от третьих лиц: от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Борисова О.С. по доверенности от 25.05.2020 14-01-45/10318;

от ФОМС - не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Акционерному обществу "СК "Согаз-Мед" (далее - ответчик) с требованием произвести дополнительное финансирование за 2019 год в размере фактически оказанной стационарной (в т.ч. ВМП) медицинской помощи - 6 475 347 руб. 10 коп. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС и взыскать в соответствии с п. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" пени за период с 29 декабря 2019 года по день принятия судом решения по делу (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, ФОМС.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15.10.2020 в иске отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение Арбитражного суда города Москвы и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

В обоснование доводов апелляционной жалобы, заявитель указал, что решение суда первой инстанции является незаконным и необоснованным.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить, иск удовлетворить.

Представитель ответчика возражал по доводам апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, представил письменный отзыв на жалобу.

ФОМС в судебное заседание представителя не направил, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие ФОМС.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

30 декабря 2016 года ООО ВТБ Медицинское страхование и ООО "Сеть семейных медицинских центров" был заключен договор N ОМС-7278717/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

10 декабря 2018 года срок действия данного договора в очередной раз был продлен до 31 декабря 2019 года.

18 февраля 2019 года сторонами было подписано дополнительное соглашение N 13 о согласовании объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, согласно которому данный объем составил 9 977 646,00 руб.

Дополнительным соглашением N 17 от 10 июля 2019 года данная сумма была увеличена до 12 847 762,10 руб.

Истец указывает на то, за 2019 год в ООО "Сеть семейных медицинских центров" в рамках территориальной программы медицинского страхования лицам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование, была оказана медицинская помощь на общую сумму 19 323 109,20 руб., в связи с чем, по мнению истца, размер долга составляет 6 475 347 руб. 10 коп.

Истец указывает на то, в течение года ООО "Сеть семейных медицинских центров" несколько раз направляло запросы в Департамент здравоохранения г. Москвы, Комитет по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы о необходимости увеличения финансирования (письма от 26.08.2019, 11.10.2019, 17.12.2019, 23.01.2020).

Истец указывает на то, на все запросы были получены отказы, мотивированные тем, что увеличение финансирования одной медицинской организации возможно лишь при уменьшении финансирования другой, однако запросов об уменьшении не поступало, а распределение дополнительных объемов финансирования территориальной программой не предусмотрено.

26 марта 2020 года ООО ВТБ Медицинское страхование прекратило существование на основании решения Общего собрания, о чем была внесена соответствующая запись в Единый государственный реестр юридических лиц.

Ввиду заключения Договора о присоединении, правопреемником Общества является АО "Страховая компания " СОГАЗ-Мед".

Истец указывает на то, ООО "Сеть семейных медицинских центров" действовало с соблюдением норм законодательства РФ об обязательном медицинском страховании, в установленные сроки представив все необходимые документы, счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

Частью 7 статьи 14 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Истец указывает на то, распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Истец указывает на то, страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Истец указывает на то, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

В связи с чем, по мнению истца, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имеется.

Истец обратился с требованием произвести дополнительное финансирование за 2019 год в размере фактически оказанной стационарной (в т.ч. ВМП) медицинской помощи - 6 475 347 руб. 10 коп. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС и взыскать в соответствии с п. 7 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" пени за период с 29 декабря 2019 г. по день принятия судом решения по делу.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Предметом данного договора являются обязательства истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Москве на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. Постановлением Правительства города Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП) и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной истцом, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора истец представляет СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору истцом в адрес Ответчика представлен реестр счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 на общую сумму 19 323 109,20 рублей.

На основании статей 40, 41 Закона СМО осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ.

Согласно п. 4 Договора страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в данном случае МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов. Следовательно, СМО должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно ч. 11 ст. 39 Закона договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

Пункт 2.2 Договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов у ООО "ССМЦ" не было, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО "Сеть семейных медицинских центров", создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

ООО "Сеть семейных медицинских центров", обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом N 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Таким образом, основной целью истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, а извлечение прибыли за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющее особое публичное предназначение.

Правоотношения между истцом и ответчиком носят договорный характер, в связи с чем должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

В декабре 2016 года между истцом и ответчиком заключен Договор, срок действия которого был продлен на 2018 и 2019 годы дополнительными соглашениями (имеются в материалах дела).

Заключенный между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО ВТБ МС и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

В этой связи медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации, и исковые требования, заявленные ООО "Сеть семейных медицинских центров" не подлежат удовлетворению.

ООО "Сеть семейных медицинских центров" при подаче иска не соблюдена процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Истцом предъявлены к оплате счета и реестры счетов за июль, август, сентябрь и ноябрь 2019 года: за июль 2019 года на сумму 3 596 368,11 руб.; за август 2019 года на сумму 2 478 875,99 руб.; за сентябрь 2019 года на сумму 1 146 592,63 руб.; за ноябрь 2019 года на сумму 253 510,37 руб.

Медико-экономический контроль был осуществлен ответчиком, что подтверждается Актами медико-экономического контроля за июль, август, сентябрь и ноябрь 2019 года.

Согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на общую сумму 6 475 347,10 руб. (код дефекта "5.З.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к Договору).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326- ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Стороной истца не представлено доказательств того, что истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в МГФОМС.

Таким образом, ООО "Сеть семейных медицинских центров" при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, согласно Протоколам заседаний Комиссии от 27.12.2018 N 49 и от 26.02.2019 N 50 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ООО "Сеть семейных медицинских центров".

Объем медицинской помощи для ООО "Сеть семейных медицинских центров" на 2019 год составил 80 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев процедур ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 45 977 646 руб.

Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ООО "Сеть семейных медицинских центров" по всем страховым медицинским организациям составил: 0 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 80 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 45 977 646 руб.

Доказательства обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлены.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен быть информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. Вместе с тем, доказательств того, что ООО "Сеть семейных медицинских центров" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ООО "Сеть семейных медицинских центров" в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что оснований требовать оплаты долга у ответчика, у истца не имеется.

Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Истец утверждает, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальное программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д.

Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организацией объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощи населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача.

Однако данный вывод противоречит нормам права, регулирующим правоотношения в системе ОМС.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

В силу ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Федерального закона N 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.6 ст. 39 Федерального закона N 326 - ФЗ и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Из содержания п. 1 ст.779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию Заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО "Страховая компания "Согаз-Мед" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, частичный отказ ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу ст. 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Довод апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в связи с чем, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, отклоняется судом апелляционной инстанции.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5, за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия Договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. Договора, Приложение N 1 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326 - ФЗ, п.п.121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Довод апелляционной жалобы о том, что услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, подпадают под страховое обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в полном объеме, является необоснованным.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

На заседании Комиссии 27.12.2018 ООО "Сеть семейных медицинских центров" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49.

Однако ООО "Сеть семейных медицинских центров", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, на общую сумму 19 323 109,20 руб.

При этом ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 12 847 762,10 руб., что не оспаривается истцом.

После того, как ООО "Сеть семейных медицинских центров" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Кроме этого, в материалах дела отсутствуют доказательства, что спорные услуги носили экстренный или неотложный характер.

Истец оказывает помощь по направлению других медицинских организаций, которые на этапе маршрутизации проводят проверку наличия объемов медицинской помощи в организации истца.

Таким образом, вся помощь, оказываемая истцом, носит плановый характер.

Также в материалах дела отсутствует информация об обращениях истца в Комиссию по выделению объемов медицинской помощи на июль, август, сентябрь, ноябрь 2019 г.

При этом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Федеральным законом N 326-ФЗ (повышенная заболеваемостью, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

По настоящему спору истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии.

При таких обстоятельствах, приведенные в апелляционной жалобе доводы не нашли правового и документального обоснования, не могут являться основанием для отмены судебного акта.

Арбитражный суд города Москвы полно, всесторонне и объективно установил и рассмотрел обстоятельства дела, представленным доказательствам дана надлежащая правовая оценка с позиции их относительности, допустимости и достоверности, правильно применил нормы материального и процессуального права.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от "15" октября 2020 г. по делу N А40-105888/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

М.Е. Верстова

Судьи

Е.Ю. Башлакова-Николаева О.О. Петрова