Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2021 г. N Ф05-5885/21 по делу N А40-105888/2020

город Москва

13 апреля 2021 г.

Дело N А40-105888/20

Резолютивная часть постановления объявлена 07 апреля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Кобылянского В.В.,

судей Петровой В.В., Ярцева Д.Г.,

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров" - неявка, извещено,

от ответчика: акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Табуева Н.Н. по дов. от 18.01.2021, Борисова О.С. по дов. от 24.12.2020,

от третьих лиц: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Ищенко Е.В. по дов. от 11.01.2021,

Федерального фонда обязательного медицинского страхования - неявка, извещен,

рассмотрев 07 апреля 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу истца - общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров"

на решение от 15 октября 2020 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 23 декабря 2020 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров"

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

об обязании произвести дополнительное финансирование в размере фактически оказанной медицинской помощи и взыскании пени,

третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ: общество с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров" (далее - истец, ООО "ССМЦ") обратилось в Арбитражный суд города Москвы к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, АО "СК "СОГАЗ-Мед") с иском, с учетом принятых судом уточнений заявленных требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о проведении дополнительного финансирования за 2019 год в размере фактически оказанной стационарной (в т.ч. ВМП) медицинской помощи 6 475 347,10 руб. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС и взыскании пени за период с 29.12.2019 по день принятия судом решения по делу.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - МГФОМС, ФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 23 декабря 2020 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ООО "ССМЦ" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит названные решение и постановление отменить и принять новый судебный акт, указывая на нарушение и неправильное применение судами норм права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.

В обоснование приведенных в кассационной жалобе доводов истец указывает, что оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг; оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

АО "СК "СОГАЗ-Мед", МГФОМС и ФОМС представили отзывы с возражениями на кассационную жалобу.

Представленные ООО "ССМЦ" письменные возражения на отзыв на кассационную жалобу не принимаются судом и подлежат возврату, поскольку нормами Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представление письменных возражений на отзыв на кассационную жалобу не предусмотрено.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители ответчика и МГФОМС возражали против доводов жалобы, указывая на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Истец и ФОМС, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

При этом ФОМС в поданном отзыве на кассационную жалобу просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, заслушав объяснения представителей ответчика и третьего лица, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между ООО "ССМЦ" и ООО ВТБ Медицинское страхование заключен договор от 30.12.2016 N ОМС-7278717/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, срок действия которого неоднократно продлевался.

Дополнительным соглашением N 13 от 18.02.2019 стороны согласовали объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, который составил 9 977 646 руб., а дополнительным соглашением N 17 от 10.07.2019 данная сумма увеличена до 12 847 762,10 руб.

В 2019 году в ООО "ССМЦ" в рамках территориальной программы медицинского страхования лицам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование, была оказана медицинская помощь на сумму 19 323 109,20 руб.

При этом в течение года истец неоднократно направлял запросы в Департамент здравоохранения города Москвы, Комитет по разработке территориальной программы ОМС города Москвы о необходимости увеличения финансирования, на которые получал отказы, мотивированные тем, что увеличение финансирования одной медицинской организации возможно лишь при уменьшении финансирования другой, однако запросов об уменьшении не поступало, а распределение дополнительных объемов финансирования территориальной программой не предусмотрено.

ООО ВТБ Медицинское страхование 26.03.2020 прекратило существование. Ввиду заключения договора о присоединении правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование стало АО "СК "СОГАЗ-Мед".

Истец, полагая, что за ответчиком имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 6 475 347,10 руб., при этом истец действовал с соблюдением норм законодательства об ОМС, в установленные сроки представив все необходимые документы, счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, кроме того, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, в связи с чем, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имеется, обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая спор, суды первой и апелляционной инстанции, применив подлежащие применению в данном случае нормы права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", исходя из фактических обстоятельств дела и оценив в совокупности представленные сторонами доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав условия заключенного договора, и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

При этом суды исходили из установленных обстоятельств того, что решением Комиссии истцу распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год, в то же время истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных заключенным договором.

В свою очередь ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, поскольку действующим законодательством и условиями договора предусмотрено право за счет средств ОМС оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, в связи с чем, страховая медицинская организация обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств ОМС только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Судами сделан вывод, что истец, требуя оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом N 326-ФЗ процедуры, хотя имел возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Судами учтено, что ни договор, ни действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Судами принято во внимание, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, однако, истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, однако, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке, не представлено. Как установлено судами, вся помощь, оказываемая истцом, носит плановый характер.

Суды пришли к выводу, что истец, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных Комиссией, в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушил условия договора, в связи с чем, не имеет правовых оснований требовать от ответчика оплаты таких услуг.

Кроме того, судами установлено, что истцом не соблюдена процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Так, согласно актам медико-экономического контроля за июль - сентябрь и ноябрь 2019 года ответчиком установлено нарушение истцом условий договора, а именно: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, на сумму 6 475 347,10 руб.

Доказательств того, что истец выразил несогласие с указанными актами, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного срока в МГФОМС, истцом не представлено.

Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, согласно протоколам заседаний от 27.12.2018 и от 26.02.2019 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для истца, доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом не представлено.

Учитывая изложенное и действуя в пределах своих полномочий, из которых исключено установление иных обстоятельств, чем были установлены судами, кассационная коллегия не усматривает правовых оснований не согласиться с выводами судов и признает, что судами установлены все существенные обстоятельства дела, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Приведенные в кассационной жалобе доводы проверены судом округа и отклонены, поскольку не свидетельствуют о нарушении судами норм материального и процессуального права, а сводятся к несогласию с выводами судов и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, кассационной коллегией не установлено.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23 декабря 2020 года по делу N А40-105888/20 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров" - без удовлетворения.

Председательствующий судья

В.В. Кобылянский

Судьи

В.В. Петрова Д.Г. Ярцев