Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 декабря 2020 г. N 09АП-64250/20 по делу N А40-7079/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 27 мая 2021 г. N Ф05-6771/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

25 декабря 2020 г.

Дело N А40-7079/20

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Гармаева Б.П., Маслова А.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу АО "МЕДТОРГСЕРВИС" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.09.2020 г. по делу N А40-7079/20

по иску АО "МЕДТОРГСЕРВИС" (ИНН 7743067791, ОГРН 1027743016300 )

к ответчику ООО "КАПИТАЛ МС" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481 )

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: Вольнов В.В. по доверенности от 07.11.2019 б/н.

от ответчика: не явился, извещен.

от третьего лица: не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

АО "МЕДТОРГСЕРВИС" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО "КАПИТАЛ МС" о взыскании задолженности в сумме 6 785 474 рубля 51 копейки, пени в сумме 126 294 рубля 82 копейки, а также пени с 15.12.2019 г. до момента фактического исполнения обязательств.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.09.2020 г. по делу N А40-7079/20, в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец, не согласившись с данным решением, обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, исковые требования удовлетворить, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Ответчик и третье лицо в судебное заседание не явились, судом уведомлены о времени и месте слушания дела, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном сайте суда в сети Интернет о принятии апелляционной жалобы к производству и назначению к слушанию, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в его отсутствие, исходя из норм ст. 156 АПК РФ.

Заслушав представителя истца, рассмотрев дело в порядке статей 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, исходя из следующего:

В обоснование требований по иску, истец указывает, что АО "МЕДТОРГСЕРВИС" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на основании Лицензии от 01.03.2018 г. N ЛО-15-01-000732, выданной Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия Алания, в связи с этим, между истцом и страховой медицинской организацией ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. N 140.

01.11.2018 г. дополнительным соглашением N 2 в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи о государственной регистрации изменения наименования, ответчик переименован в Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"(далее по тексту- ООО "КАПИТАЛ МС" ).

Согласно п.1 договора, его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. п.5.1, 5.2, 4.1. договора, в соответствии с положениями договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно п.55 приложение N 1 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов истец входит в перечень организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из п.4.1. договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Нормами п.п.4.1, п.4.2. договора установлено, что страховая медицинская организация до 10 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 22 числа месяца, следующего за отчётным (режим оплаты "аванс - расчёт").

Согласно приложения N 3 к территориальной программы ОМС РД, "стоимость к Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по источникам финансового обеспечения на 2019 год и на плановый 2020 и 2021 годов", стоимость программы составляет 9 853 345,77 тыс. руб.

Исходя из п.1.4. тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год от 29.12.2018 г., под специализированной медицинской помощью понимается помощь, которая "оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе, в период беременного, родов и послеродовый период), требующих использование специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно п.2.3.17 тарифного соглашения, при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа.

В соответствии с п.3.3.6. тарифного соглашения, базовые тарифы на оплату диализа, коэффициенты относительной затратоёмкости к базовым тарифам на оплату диализа и стоимость услуг диализа приведены в приложении N 32 (32.1-32.2)".

Согласно приложения N 32 (32.1) к тарифному соглашению базовый тариф на оплату гемодиализа (код А18.05.002) на территории Республики Северная Осетия-Алания составляет 5 576,03 руб.; гемодиализ интермитирующий низкопоточный (код А18.05.002.; А18.05.002.002) 5 576,03 руб. за одну процедуру; гемодиафильтрация (код А18.05.011) 6 022,11 руб. за одну процедуру.

В 2018 году территориальной программой ОМС РД на 2019 год предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение гемодиализа, оплачиваемого согласно тарифного соглашения.

Как утверждает истец в иске, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, отказаны ответчиком в оплате или оплачены ответчиком частично.

В порядке, установленном ч. 6 ст.39 ФЗ N 326-ФЗ, п.121 Правил ОМС и п.5.6 договора, медицинской организацией в адрес страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации, в апреле-октябре 2019 года были направлены: за период апрель 2019 г. счет на оплату 150140S150021904 от 01.05.2019 г. на общую сумму 4 561 089,48 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату N 90414031102 от 01.05.2019 г. за апрель; реестр пролеченных пациентов за апрель с отметками ответчика о получении.

Как утверждает истец в иске, количество пациентов составляло 73, количество диализов 755.

Факт оказания истцом медицинских услуг в апреле месяце 2019 года в указанном выше размере, подтверждается вышеуказанными документами.

В ответ на представленные к оплате документы ответчиком направлены истцу следующие документы, акт медико-экономического контроля от 17.05.2019 г. N AHM150140S15002_19041 за апрель 2019 года и его табличная форма, которыми страховая медицинская организация исключила из оплаты 27880,15 руб., приняв к оплате 4 533 209,33 руб.

В соответствии с табличной формой акта, причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.1. - оказание медицинской помощи лицу, застрахованному другой СМО.

Истец не возражает против исключения вышеуказанной суммы.

Истец указывает, что оплата за оказанные услуги Медицинской организации в апреле 2019 года поступила в сумме 4396751,27 руб. платёжными поручениями: от 22.04.2019 г.

N 667 (аванс за апрель - 1100000 руб.), от 22.05.2019 г. N 822 (расчёт за апрель - 3296751,27 руб.); задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в апреле 2019 года составляет 136458,06 руб. (4 533 209,33 руб. - 4396751,27 руб.);

-за май 2019 года счет на оплату от 04.06.2019 г. N 150140S150021905 на общую сумму 4706512,52 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату от 05.06.2019 г. N 90514031106 за май; реестр пролеченных пациентов за май; при этом, количество пациентов составляло 69, количество диализов 792; на счете на оплату имеется отметка о принятии ответчиком.

Согласно акту медико-экономического контроля от 14.06.2019 г. N AHM150140S15002_19051 за май 2019 г. и его табличной форме страховая медицинская организация исключила из оплаты 0,00 руб., приняв к оплате 4706512,52 руб.; оплата за оказанные услуги медицинской организации в мае 2019 года поступила в размере 4 706 512,52 руб. в полном объёме платёжными поручениями: от 23.05.2019 г. N 881 на 2 000 000,00 (аванс за май), от 13.06.2019 г. N 992 на 2 706 512,52 руб.; претензий по данному месяцу у истца нет.

-за июнь 2019 г. счет на оплату от 01.10.2019 г. N 150140S150021906 (скорректированный) на общую сумму 4 348 085,17 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату от 02.10.2019 г. N 90614031108 за июнь; реестр пролеченных пациентов; при этом, количество пациентов составляло 65, количество диализов 723; на счете на оплату имеется отметка о принятии.

Согласно акту медико-экономического контроля от 17.07.2019 г. N AHM150140S15002_19061 за июнь 2019 г. и его табличной форме страховая медицинская организация исключила из оплаты 1 625 661,78 руб., приняв к оплате

2 900 297,79 руб.

В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.3.2. - включение в реестр медицинских процедур сверх территориальной программы ОМС., однако, истец не согласен с данным выводом, по исходя из следующего:

Оплата за оказанные услуги медицинской организации в июне 2019 года поступила в размере 2700000 руб. платёжным поручением от 20.06.2019 г. N 1104 на 2700000 руб., аванс за июнь.

Задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в июне 2019 г. составляет 1 825 959,57 руб. (4 525 959,57 руб. - 2 700 000,00 руб.)

Код дефекта/нарушения 5.3.2., указанный ответчиком в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи означает: "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Однако, применение данного кода, по мнению истца, не соответствует закону.

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом, ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Истец не согласен с выводами Страховой медицинской организации, изложенными в акте МЭК за июнь и табличной формой акта МЭК, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи, обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам; при этом, истец указывает, что у него отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Кроме того, вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой, оказан по договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, по мнению истца, отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в июне месяце 2019 года -не правомерен.

-за период июль 2019 г. счет на оплату от 05.08.2019 г. N 150140S150021907 на общую сумму 1 810 390,01 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату от 05.08.2019 г. N 90714031104 за июль; реестр пролеченных пациентов за июль; при этом, количество пациентов составляло 49, количество диализов 364.

Факт направления данного документа подтверждает сопроводительное письмо от 06.08.2019 г. N 55 с отметкой ответчика о получении.

Согласно акту медико-экономического контроля от 14.08.2019 г. N AHM150140S15002_19071 за июль 2019 г. и его табличной форме Страховая медицинская организация исключила из оплаты 13 728,09 руб., приняв к оплате 1 796 661,92 руб.

В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.3. - оказание медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис на территории другого субъекта РФ.

АО Медторгсервис не возражает против исключения вышеуказанной суммы.

Однако, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в июле 2019 года не поступила; задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в июле 2019 года по мнению истца составляет 1 796 661,92 руб. (1 796 661,92 руб. - 0,00 руб.); за период август 2019 года счет на оплату N 150140S150021908 на общую сумму 1 724 749,28 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату от 05.09.2019 г. N 90814031108 за август; реестр пролеченных пациентов за август; при этом, количество пациентов составляло 27, количество диализов 324; на счете на оплату имеется отметка о принятии.

Факт направления данных документов ответчику подтверждается сопроводительным письмом от 06.09.2019 г. N 65

Согласно акту медико-экономического контроля от 12.09.2019 г. N AHM150140S15002_19081 за август 2019 г. и его табличной форме страховая медицинская организация исключила из оплаты 92 252,76 руб., приняв к оплате 1632496,52 руб.

В соответствии с табличной формой акта причиной исключения из оплаты послужил код нарушения 5.2.3 - оказание медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис на территории другого субъекта РФ и 5.2.1. - оказание медицинской помощи лицу, застрахованному другой СМО.

АО Медторгсервис не возражает против исключения вышеуказанной суммы. Однако, оплата за оказанные услуги медицинской организации в августе 2019 года не поступила; задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг по мнению истца, в августе 2019 года составляет 1 632 496,52 руб. (1 632 496,52 руб. - 0,00 руб.);

-за период сентябрь 2019 г. счет на оплату от 01.10.2019 г. N 150140S150021909 на общую сумму 1571 771,94 руб. и свод финансирования по реестрам к счёту на оплату от 01.10.2019 г. N 90914031106 за сентябрь; реестр пролеченных пациентов за сентябрь; при этом, количество пациентов составляло 25, количество диализов 302. На счете на оплату имеется отметка о принятии.

Факт направления данных документов ответчику подтверждается сопроводительным письмом от 02.10.2019 г. N 75.

Согласно акту медико-экономического контроля от 11.10.2019 г. N AHM150140S15002_19091 за сентябрь 2019 г. и его табличной форме, страховая медицинская организация исключила из оплаты 0,00 руб., приняв к оплате 1 571 771,94 руб.

Однако, оплата за оказанные услуги Медицинской организации в сентябре 2019 года не поступила; задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг в сентябре 2019 года по мнению истца, составляет 1 571 771,94 руб. (1 571 771,94 руб. - 0,00 руб.).

Медицинские услуги, оказанные Медицинской организацией по договору в апреле-сентябре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями и подлежат оплате в полном объеме.

Однако, до настоящего времени оплата за оказанные услуги медицинской организации поступила не в полном объёме.

Исходя из вышеизложенного, истец полагает, что у страховой медицинской организации возникла задолженность по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в апреле-сентябре 2019 года лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией, в общей сумме 6785474,61 руб., которая страховой медицинской организацией не оплачена.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия от 22.11.2019 г., оставлена ответчиком без удовлетворения.

Истцом также заявлено требование о взыскании пени в сумме 126 294 рубля 82 копейки, а также, пени с 15.12.2019 г. до момента фактического исполнения обязательств.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с иском в суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из следующего.

Приложением N 46 к тарифному соглашению "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе, за не оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС Республики Северная Осетия -Алания" установлены основания для отказа в оплате медицинской помощи, в том числе за нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС, а именно, за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта - 5.3.2). За данный вид нарушения предусмотрена неоплата счетов в размере 100%.

Правомерно определено судом, что случаи оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, соответственно не подлежат оплате за счёт целевых средств обязательного медицинского страхования.

Указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи (код дефекта -5.3.2) содержится и в приложении 8 к Порядку контроля - пункт 5.3.2.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку контроля относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту- Комиссия).

Нормы пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку контроля, не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также, закреплённым в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования, что отражено в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 по административному делу по проверки соответствия положений пункта 5.3.2 Приложения 8 к Порядку контроля законодательству.

Судом первой инстанции правомерно определено, что отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статьёй 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также, участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона N 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций (истец по делу), страховых медицинских организаций (ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Судом установлено, что между ответчиком и истцом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 140), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, в соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с условиями договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для истца проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ.

В п.п. 2, 2.3 договора, установлено право Общества применять санкции к медицинской организации в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Односторонний отказ истца и ответчика от исполнения условий договора, не допускается в силу п. 11 договора.

Исходя из норм ч.ч. 1, 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико- экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора, указанных правовых норм Федерального закона N 326-ФЗ и в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля), ответчиком были проведены следующие виды контроля медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в обществе по обязательному медицинскому страхованию:

-медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт N 191501400001МППР812901 от 13.03.2019 (далее Акт МЭЭ N 191501400001МППР812901 от 13.03.2019), содержащий выявленные нарушения истцом условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 9 479,25 руб.;

-экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт N 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019 г. (далее - Акт ЭКМП N N 191501400002ЭППр812901 от 13.03.2019 г.), содержащий выявленные нарушения истцом условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 126 978,81 руб.;

-экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт N 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019 г. (далее - Акт ЭКМП N 191501400005ЭПтПр901904 от 20.05.2019 г.), содержащий выявленные нарушения истцом условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, на основании которого к истцу были применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на сумму 8 161 982,23 руб.

В ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ, установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путём направления претензии в территориальный фонд; при не согласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона N 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, также, закреплено в п. 73 Порядка контроля.

В п. 75 Порядка контроля, содержится положение, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Судом первой инстанции правомерно установлено, что истец не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятий (не направлял претензии) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания.

Вышеуказанные акты переданы истцу, который подписал их с разногласиям;. при этом, в нарушение п. 58 порядка контроля, согласно положениям которого, истец при не согласии с актами и мерами, применяемыми на их основании, обязан в течение 15 рабочих дней с момента их получения подписать и вернуть ответчику с протоколом разногласий, протоколы разногласий к акту от 13.03.2019 г. МЭЭ N 191501400001МППР812901 и акту от 13.03.2019 г ЭКМП N 191501400002ЭППр812901. представил ответчику 31.07.2019 г., то есть, спустя 124 дня со дня получения актов, в связи с чем, срок представления протокола разногласий истёк 19.04.2019 г.; однако, протокол разногласий к акту ЭКМП от 20.05.2019 г. N 191501400005ЭПтПр901904 истцом не представлен.

Ответчик письмом от 02.08.2019 г. N 02/938 сообщил истцу о не принятии к рассмотрению протокола разногласий, в виду истечения срока на его представления.

Таким образом, учитывая то обстоятельство, что истцом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания не обжалованы акты контрольных мероприятий, в связи с чем их результаты, а именно суммы, не подлежащие оплате за оказанную медицинскую помощь, должны удерживаться из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом, что является прямой нормой Федерального закона N 326-ФЗ, ответчиком не были оплачены (удержаны средства) в полном объёме следующие счета, которые являются спорные по настоящему делу: от 01.05.2019 г. N150140S150021904 от 01.10.2019 г. N150140S150021906., от 05.08.2019 г. N150140S150021907 от 05.09.2019 г. N150140S150021908, от 01.10.2019 г. N150140S150021909, при этом:

-по счёту 150140S150021904 от 01.05.2019 г. за оказанную в апреле 2019 года медицинскую помощь застрахованным в обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, истцом выставлена сумма 4 561 089,48 руб.

Истцом оспаривается не оплаченная сумма в размере 136 458,06 руб., которую истец и считает, как безосновательно не оплаченную, так как, она входит в сумму 4533209,33 руб., принятую ответчиком к оплате, размер которой истец не оспаривает.

Однако, указанная сумма 136 458,06 руб. удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов актов: от 13.03.2019 г., МЭЭ N N191501400001МППР812901, от 13.03.2019 г., ЭКМП N 191501400002ЭППр812901 в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям договора.

-по счёту от 05.08.2019 г. N 150140S150021907 за оказанную в июле 2019 года медицинскую помощь застрахованным в обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, истцом выставлена сумма 1 810 390,01 руб., истцом оспаривается не оплаченная сумма в размере 1796 661,92 руб., которую, истец и считает, как безосновательно неоплаченную, так как она принята ответчиком к оплате, размер которой истец не оспаривает.

Указанная сумма 1 796 661,92 руб. удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов акта от 20.05.2019 г ЭКМП N 191501400005ЭПтПр901904., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям договора.

-по счёту от 05.09.2019 г. N 150140S150021908 за оказанную в августе 2019 года медицинскую помощь застрахованным в обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, истцом выставлена сумма 1724749,28 руб., истцом оспаривается не оплаченная сумма в размере 1632496,52 руб., которую истец и считает, как безосновательно не оплаченную, так как, она принята ответчиком к оплате, размер которой истец не оспаривает.

Указанная сумма 1 632 496,52 руб.удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов акта от 20.05.2019 г ЭКМП N 191501400005ЭПтПр901904., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям договора.

-по счёту от 01.10.2019 г. N 150140S150021909 за оказанную в сентябре 2019 года медицинскую помощь застрахованным в обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, истцом выставлена сумма 1571771,94 руб., истцом оспаривается неоплаченная сумма в размере 1571 771,94 руб., которую истец и считает, как безосновательно не оплаченную, так как, она принята ответчиком к оплате, размер которой истец не оспаривает.

Указанная сумма 1571 771,94 руб. удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов акта от 20.05.2019 г ЭКМП N 191501400005ЭПтПр901904., в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям договора.

-по счёту от 01.10.2019 г. N 150140S150021906 за оказанную в июне 2019 года медицинскую помощь застрахованным в обществе лицам по обязательному медицинскому страхованию, истцом выставлена сумма 4525959,57 руб., истцом оспаривается не оплата по счёту в размере 1648086,17 руб. (стр. 6 искового заявления - таблица расчёта суммы исковых требований), состоящая из суммы 22 424,39 + 1 625 661,78 - 1 648 086,17, где: 22 424,39 руб. - сумма счёта принятая к оплате, но не оплаченная; 1625 661,78 руб. - отклонённая сумма в связи с включением в реестр счёта случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного истцу решением комиссии Республики Северная Осетия-Алания по разработке территориальной программы (код дефекта - 5.3.2 приложения 8 к порядку контроля).

Указанная сумма 22 424,39 руб. удержана из оплаты по вышеуказанному счёту на основании результатов акта от 20.05.2019 г. ЭКМП N 191501400005ЭПтПр901904, в силу прямого указания на это в законе, и что соответствует условиям договора.

Указанная сумма 1 625 661,78 руб. не принята к оплате по основаниям, указанным в Федеральном законе N 326-ФЗ и в соответствии с условиями договора.

Федеральным законом N 326-ФЗ и подзаконным нормативно правовым актом, а также по условиям договора, заключённого между истцом и ответчиком, обязанность ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, что подтверждается следующим.

Предметом договора является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее по тексту - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, 18 оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 139 Правил ОМС установлено, что оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществляемой комиссией.

Корреспондируя вышеуказанные правовые нормы Федерального закона N 326-ФЗ и положения Правил ОМС, в пункте 4.1 договора, прямо установлено, что Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

Правомерно определено судом, что для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля Обществу не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь, признано истцом в силу подписанного им договора.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, прямо указана в Федеральном законе N 326-ФЗ.

Кроме того, в силу ч. 2 ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правомерно определено судом, что из приведённой правовой нормы следует, применительно к настоящему делу, что оплате подлежит только установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания для истца объём медицинской помощи, что, в свою очередь, не предоставляет право ответчику оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объёмов медицинской помощи.

В силу ч. 5 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, медико- экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Спорные по настоящему делу экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинской помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона N 326-ФЗ.

Правомерен вывод суда, что не доверять их компетенции и выводам, указанным в актах экспертиз, оснований не имеется.

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведённых страховой медицинской организацией, наделён территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основании правой нормы, содержащейся в части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, которой установлено, что Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на 20 заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В п. 75 Порядка контроля, установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Поскольку истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, суд правомерно определил, что экспертизы являются действительными и законными.

По условиям п. 2.2 договора, заключённого между истцом и ответчиком, ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов установлен "Правилами обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовал до 27.05.20J9), приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (действует до 28.05.2019).

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, размер не оплаты или не полной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за не оказание, не своевременное оказание либо оказание медицинской помощи не надлежащего качества, рассчитывается, в соответствии с: пунктами 127.3 - 127.5 Правил ОМС (действовали до 27.05.2019); пунктами 147-149 Правил ОМС (действует до 28.05.2019).

Размеры не оплаты, не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисляемые и устанавливаемые в соответствии с Правилами ОМС, указаны в пункте 4 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2019 год, заключённого 29.12.2018, в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ.

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, который действовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля). Пунктом 65 Порядка контроля установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

В силу п. 66 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

-не оплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объёмов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

-уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В силу п. 68 Порядка контроля, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

С данными доводами согласился апелляционный суд.

Доводы заявителя апелляционной жалобы направлены на переоценку обстоятельств, которые являлись предметом исследования и оценки суда первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Часть доводов заявителя апелляционной жалобы основаны на новых доказательствах, которые не были предметом рассмотрения судом первой инстанции и которые возвращены апелляционным судом, в силу норм ст. 268 АПК РФ, протокольным определением суда от 02.12.2020 г.

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, верно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в результате чего признаются судом апелляционной инстанции необоснованными и несостоятельными, в связи с чем, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, не имеется.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 30.09.2020 г. по делу N А40-7079/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу АО "МЕДТОРГСЕРВИС" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Г.Н. Попова

Судьи

Б.П. Гармаев А.С. Маслов