Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 января 2021 г. N 16АП-4559/20 по делу N А15-829/2020

г. Ессентуки

19 января 2021 г.

Дело N А15-829/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 14.01.2021.

Постановление в полном объёме изготовлено 19.01.2021.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Казаковой Г.В.,

судей: Егорченко И.Н., Сулейманова З.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Левкиным А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца - общества с ограниченной ответственностью "Авиценна" на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020, принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Авиценна" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", о взыскании 2 151 039 руб. основного долга и пени,

при участии в судебном заседании: генерального директора общества с ограниченной ответственностью "Авиценна" - Абдуммаева К.Г. (лично) и представителя общества с ограниченной ответственностью "Авиценна" - Шапиева Н.Ш. (по доверенности N 001/20 от 03.08.2020), в отсутствие неявившихся представителей иных лиц, участвующих в деле, извещённых надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы,

УСТАНОВИЛ:

общества с ограниченной ответственностью "Авиценна" (далее - истец, общество, ООО "Авиценна") обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к Дагестанскому филиалу обществу с ограниченной ответственностью "ВТБ МС" о признании реестров актов и актов сверки незаконными и взыскании 2 328 051,86 руб. задолженности по договору N 213 от 31.12.2014, суммы неоплаты в результате МЭК в связи с превышением объемов финансового обеспечения в размере 437 806,74 руб., 222 639,36 руб. неустойки, репутационные риски в размере 300 000 руб., в том числе о взыскании 29 880 руб. (амбулаторные карты) и 9 120 руб. (истории болезни).

Судом первой инстанции привлечён к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - третье лицо, ТФОМС Республики Дагестан, территориальный фонд).

Определением от 13.07.2020 судом первой инстанции произведена замена ответчика на правопреемника акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, страховая компания, АО СК "СОГАЗ-Мед").

16.09.2020 от истца в суд первой инстанции в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации поступило ходатайство об уточнении исковых требований, в котором просил взыскать с АО СК "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Авиценна" 1 953 936 руб. основного долга и 197 103,30 руб. пени за просрочку платежа.

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020 в удовлетворении исковых требований общества отказано. В остальной части производство по делу прекращено. Возвращена обществу из федерального бюджета государственная пошлина в размере 5 882 руб., уплаченная по чек-ордерам от 29.01.2020 и 24.03.2020.

Не согласившись с принятым решением суда от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020, истец - общество, обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований общества в полном объёме. Заявитель считает, что судом первой инстанции не учтён тот факт, что согласительная комиссия территориального фонда ОМС по РД не зафиксировала своё решение документально. По данному факту суд какой-либо информации от третьего лица не запросил для объективного рассмотрения дела. Апеллянт полагает, что суд первой инстанции не учёл доводы истца о том, что территориальный фонд в течении 30 рабочих дней с 24.01.2019 с момента поступления, претензий рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных проверок МЭК и МЭЭ и выносит решение. Не учтён тот факт, что территориальный фонд не назначил дату заседания согласительной комиссии и не оформил данный факт с вынесением решения, что в свою очередь нарушает требования Приказа ФФОМС N 230.

Определением суда апелляционной инстанции от 24.11.2020 апелляционная жалоба истца принята к производству арбитражного суда апелляционной инстанции и назначена к рассмотрению в судебном заседании на 17.12.2020, которое было отложено на 14.01.2021, поскольку апелляционный суд обязал ООО "Авиценна" ознакомиться с материалами дела, представить письменные пояснения по каждому пункту отзыва ТФОМС Республики Дагестан на апелляционную жалобу. Обществу с ограниченной ответственностью "Авиценна" в срок не позднее 11.01.2021 представить суду документы, подтверждающие направление в ТФОМС Республики Дагестан документов, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании, в том числе заключения актов медико-экономической экспертизы. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан предоставить доказательства того, что документы за проверяемый период ООО "Авиценна" не направлялись с учётом письма от 30.11.2018 N 04-10/2244.

В судебном заседании 14.01.2021 представители истца поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить, также дали пояснения по обстоятельствам спора.

В судебном заседании 14.01.2021 представители страховой компании и территориального фонда, извещённые надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не явились, о причинах неявки суд не известили, своих представителей не направили. Территориальный фонд направил в суд апелляционной инстанции письменные пояснения по апелляционной жалобе, в которых поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу и просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Суд апелляционной инстанции в соответствии со статьями 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело по апелляционной жалобе рассмотрел в отсутствие неявившихся представителей ответчика и третьего лица.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на жалобу, выслушав представителей истца, проверив законность обжалуемого решения Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020 в апелляционном порядке в соответствии с нормами главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришёл к выводу, что решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО "Авиценна" зарегистрировано в Едином государственном реестре юридических лиц 28.05.2014 за основным государственным регистрационным номером 1140550000183, основным видом по коду 86.10 является деятельность больничных организаций, и осуществляет деятельность по оказанию медицинских услуг на основании лицензии N ЛО-05-01-001544 от 06.02.2017, выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан (том 1, л.д. 13-15, 59-64).

31.12.2014 Страховая медицинская организация АО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и медицинская организация ООО "Авиценна" (организация) заключили договор N 213 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора сторонами установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок проведения контроля) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Согласно пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее -Правила ОМС) (действовавшим до 27.05.2019.) с учётом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Медицинская организация, полагая, что страховая медицинская организация необоснованно отклонила оплату оказанных услуг на общую сумму 1 953 936 руб. за 2018 год, тем самым не исполнила обязательства по договору обязательного медицинского страхования, направила претензию об оплате долга, которая были оставлена без исполнения, что явилось основанием для обращения в суд с иском.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходил из следующих установленных обстоятельств и норм действующего законодательства.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС).

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона об ОМС страховые организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор).

Страховые организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона N 326-ФЭ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЭ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

В пункте 2.2. договора стороны установили право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Учёт результатов контроля является необходимым условием оплаты в соответствии с пунктом 4.1 договора, поскольку размер оплаты уменьшается на сумму выявленных дефектов медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона 326-ФЭ, пунктами 6, 56 Порядка проведения контроля, контроль осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформляются в форме актов.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (ч. 9 статьи 40 Закона N 326-ФЭ, пунктами 10, 19, 37 Порядка проведения контроля).

Судом первой инстанции установлено, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами, что ответчиком проведено медико-экономические экспертизы по случаям оказания медицинской помощи ООО "Авиценна", в ходе проведения которых были выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющемуся Приложением N 8 к Порядку проведения контроля, по результатам которых были сформированы и переданы в ООО "Авиценна" акты медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 2 статьи 41 Закона N 326-03 взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённом между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил ОМС.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, пришёл к выводу о том, что поскольку ООО ВТБ МС при осуществлении мероприятий контроля выявлены нарушения, указанные в Приложении N 8 к Порядку проведения контроля, и истцом заключения страховой медицинской организации не обжалованы в установленном порядке согласно пункту 73 раздела XI Порядка проведения контроля, неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи (или применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи) является обоснованной.

При этом судом первой инстанции установлено, что в отношении ООО "Авиценна" применены штрафные санкции за неоказание и несвоевременно оказание медицинской помощи, а также оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, на общую сумму 1 778 895 руб. 16 коп., которые в установленном порядке не оплачены.

Отклоняя доводы истца, судом указано, что вышеуказанные документы являются нормативными правовыми актами, обязательными для применения всеми участниками ОМС, поэтому вступая в правоотношения по оказанию медицинской помощи по ОМС, истец был ознакомлен с порядком получения средств ОМС за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь и был согласен осуществлять деятельность в установленных условиях.

Согласие истца осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными правовыми актами, регламентирующими отношения по ОМС, содержится в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС, ежегодно подаваемом истцом в ТФОМС Республики Дагестан (уведомление, подписываемое руководителем медицинской организации, содержит запись: "С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен"), (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования").

Проверив доводы истца о том, что акты медико-экономической экспертизы от 26.10.2018 и акты медико-экономической экспертизы от 10.01.2019 были обжалованы в ТФОМС РД, судом первой инстанции установлено.

Так, в материалы дела истцом представлены протоколы разногласий на реестры актов медико-экономической экспертизы, направленных в ТФОМС по Республики Дагестан.

Вместе с тем, порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, регламентирован разделом XI Порядка проведения контроля.

В соответствии с пунктом 73 Порядка организации и проведения контроля медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Законодательство в сфере ОМС, в частности пункт 58 Порядка проведения контроля предусматривает направление протокола разногласий только в страховую медицинскую организацию, при несогласии медицинской организации с актом страховой медицинской организации.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оформленные в установленном порядке акты медико -экономической экспертизы истцом не обжалованы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от ответчика путем направления претензии в Территориальный фонд, согласно пункту 73 Порядка проведения контроля.

Учитывая, что предусмотренные действующим законодательством ненормативные правовые акты, а именно решения ТФОМС РД, составленное в соответствие с пунктом 73 Порядка проведения контроля, отменяющие или изменяющие результаты проведённых страховой медицинской организацией экспертиз, отсутствуют, поскольку истцом не обжалованы в установленном порядке акты страховой медицинской организации, суд первой инстанции пришёл к выводу, что поскольку акты экспертиз страховой медицинской организации являются действующими, следовательно, у суда не имеется оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

При этом по направленным в ТФОМС РД протоколам разногласий к актам медико-экономической экспертизы от 26.10.2018 ТФОМС РД письмом от 30.01.2019 N 04-10/182 (Приложение N 1) сообщило, что основания для проведения повторной экспертизы отсутствует, так как согласно пункту 39 Порядка проведения контроля реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Поскольку первичная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, согласно законодательству отсутствуют основания для проведения в территориальном фонде повторной экспертизы.

С учётом того, что указанное обращение было направлено как ответ 14 медицинским организациям (по списку), в том числе медицинским организациям, направившим претензии в ТФОМС РД, по тексту письма указано о рассмотрении ТФОМС РД "претензий" медицинских организаций, при этом как было указанно выше, ООО "Авиценна" с претензией с необходимыми материалами (обоснование претензии, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю) в ТФОМС РД в установленном порядке не обращалось.

В материалах дела также имеется повторный аналогичный ответ ТФОМС РД от 15.02.2019 N 06-28/360 на обращение ООО "Авиценна" от 20.01.2019 за N 4.

По направленным в ТФОМС РД протоколам разногласий к актам медико-экономической экспертизы от 10.01.2019 г. (сопроводительное письмо ООО "Авиценна" от 24.01.2019 N 5, вх. ТФОМС РД от 01.02.2019 N 441) ТФОМС РД письмом от 25.02.2019 N 04-09/479, направило всем медицинским организациям, в том числе ООО "Авиценна", разъяснения о порядке обжалования актов экспертиз страховых медицинских организаций.

Аналогичные разъяснения указаны территориальным фондом в отзыве на апелляционную жалобу истца и в письменных пояснениях апелляционному суду от 13.01.2021.

В соответствии со статьей 49 и пунктом 4 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично, арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.

В судебном заседании суда первой инстанции представитель истца уменьшил исковые требования в части основного долга до 1 953 936 руб. и пени до 197 103,30 руб. и отказался от иска в остальной части, заявленный отказа от иска в этой части не противоречит закону и не нарушает права других лиц, поэтому суд первой инстанции правомерно принял отказ от иска и прекратил производство по делу с учётом уменьшения заявленных требований.

С учётом установленных обстоятельств, суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции всесторонне и полно исследованы все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая оценка, с которой суд апелляционной инстанции согласен.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к тому, что Территориальный фонд не рассмотрел надлежащим образом обращение медицинской организации на действия страховой медицинской организации, которые судом апелляционной инстанции не принимаются по изложенным выше основаниям.

Доказательств того, что в территориальный фонд представлены все документы и претензии по каждому случаю, не принятых страховой медицинской организацией, в соответствии с пунктом 73 раздела XI Порядка проведения контроля, в материалах дела не имеется, и таких доказательств не представлено.

Представленное суду апелляционной инстанции письмо Территориального фонда от 30.11.2018 за N 04-10/2244 не свидетельствует о том, что претензия общества рассматривалась именно по тем актам экспертиз страховой медицинской организации, послужившими основанием для отказа выплаты оказанных услуг.

Представленные суду претензии к реестрам актов медико- экономической экспертизы от 10.01.2019 с описью вложения в почтовую корреспонденцию указанных актов, не свидетельствует о том, что истцом выполнены положения, предусмотренные разделом XI Порядка проведения контроля.

Таким образом, в нарушение требований статей 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ истцом не представлены ни суду первой инстанции, ни суду апелляционной инстанции надлежащие доказательства в обоснование заявленных требований и доводов апелляционной жалобы.

Суд апелляционной инстанции также учитывает, что апелляционная жалоба не содержит доводов о неправильном применении судом первой инстанции норм материального права или опровергающие выводы суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были проверены судом первой инстанции и могли бы повлиять на принятие иного судебного акта, а выражают несогласие с выводами суда, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При установленных обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020 законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьёй 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 15.10.2020 по делу N А15-829/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Г.В. Казакова

Судьи

И.Н. Егорченко З.М. Сулейманов