Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 января 2021 г. N 09АП-62637/20 по делу N А40-120576/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 13 мая 2021 г. N Ф05-8805/21 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Москва

22 января 2021 г.

Дело N А40-120576/20

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Судьи Свиридова В.А.,

Рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" на Решение Арбитражного суда г.Москвы от 07.10.2020, принятое в порядке упрощенного производства, по А40-120576/20 (83-638) судьи Сорокина В.П.

по исковому заявлению ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

к АО "СК "СОГАЗ-МЕД"

третье лицо: ТФОМС НСО

о взыскании,

Без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности в размере 684 487 руб. 65 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 07.10.2020, принятым в порядке упрощенного производства по правилам гл.29 АПК РФ, вышеуказанные требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. Считает, что судом неполно исследованы обстоятельства по делу, выводы не соответствуют обстоятельствам по делу, а также нарушены нормы материального и процессуального права.

Ответчиком представлен письменный мотивированный отзыв на апелляционную жалобу в порядке ст.262 АПК РФ, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения по доводам, изложенным в данном отзыве.

В соответствии с ч.1 ст.272.1 АПК РФ, апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. С учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, а также доводов апелляционной жалобы и возражений относительно апелляционной жалобы суд может вызвать стороны в судебное заседание.

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст.ст.266 и 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы апелляционной жалобы, считает, что решение подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как установлено и усматривается из материалов дела, между ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" и страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.05.2019 N 153 (далее - договор).

26.03.2020 ООО ВТБ МС (ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581) прекратило деятельность юридического лица путем реорганизации в форме присоединения, о чем в ЕГРЮЛ была внесена соответствующая запись ГРН 2207703033481.

26.03.2020 в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" внесена запись о завершении реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица (ГРН 2207703033492).

Исходя из смысла ч.2 ст.58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Следовательно, к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" перешли все права и обязанности ООО ВТБ МС.

Согласно предмету договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 Договора).

Истец сослался, что в период с 01.05.2019 по 31.06.2019 оказал медицинские услуги застрахованным лицам, однако, ответчик не оплатил медицинскую помощь, в связи с чем у ответчика образовалась задолженность в общем размере 684 487,65 руб. (Май 2019 - 25 021,48 руб., Июнь 2019 - 659 466,17 руб.).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Апелляционный суд полагает, что принимая оспариваемое решение, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, полно и всесторонне исследовал имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства, правильно применил и истолковал нормы материального и процессуального права.

Согласно ст.779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с ч.1 ст.781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно, п.5.6. договора, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Реестр счетов и счет от 04.06.2019 N 2 в сроки, установленные договором, в страховую медицинскую организацию не поступали, обратного в материалы дела не представлено.

Согласно п.2.1.6 договора установлено, что случаи оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Новосибирской области, не включенные медицинской организацией в соответствующий реестр счетов, включаются в реестр счетов следующего месяца.

Сведения, о случаях оказания медицинской помощи, не включенных медицинской организацией в соответствующие реестры счетов, формируются медицинской организацией, в отдельные реестры и представляются в ТФОМС НСО с письменным объяснением причин несвоевременного предоставления информации.

Следовательно, реестр счетов и счет за медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в мае 2019, Истец мог направить в ТФОМС НСО для согласования приема реестра счетов и счета на оплату в последующие месяцы, однако, Истцом не совершены такие действия.

Согласно п.4.1. договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В связи с чем, основания для оплаты 25 021,48 рублей у Ответчика отсутствует, так как счета не были предоставлены в указанный в Договоре срок.

Согласно ч.9 ст.36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих свою деятельность на паритетных началах. Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п.8,9,10,11 Приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования", установлено, что Комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от территориального фонда, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам и условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии).

На территории Новосибирской области постановлением Правительства Новосибирской области от 18.04.2012 N 188-п создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Комиссией решением от 28.03.2019 протокол N 5 объем медицинской помощи и их финансового обеспечения на 2019 год, для ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" не были распределены, также решением от 10.07.2019 протокол N10 распределение объемов медицинской помощи на январь-июнь 2019, объемы медицинской помощи для ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" не распределены.

В соответствии с п.5.3.2. Приложения N 8 "Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 года, основанием для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В этой связи, выявленные нарушения по дефекту 5.3.2 "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы" являются обоснованными.

Следовательно, отказ в оплате медицинской помощи по счету от 05.07.2019 N 2 на сумму 112 596,66 руб. и по счету от 05.07.2019 N 3 на сумму 546 869,51 руб. правомерен.

Суд первой инстанции отметил, что объем медицинской помощи в отношении Истца распределен Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Новосибирской области только 09.08.2019 Протоколом N 11 на июль 2019 года размере 888 946,52 руб.

На обращение в Комиссию от 12.07.2019 года Ответчиком получен Протокол N 12 от 27.08.2019 года, в котором в пункте 3 указано, что Комиссия отказывает в увеличении распределённый объем медицинской помощи для Истца в связи с нарушением порядка направления, установленного приказом Минздрава НСО от 31.12.2014 года N 4394 "О Комиссии по заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек на территории Новосибирской области".

Протоколом Комиссии N 1 от 17.01.2020 года истцу на 2019 год распределен объем медицинской помощи в размере в части ответчика в размере 6 657 332, 93 руб.

Решение комиссии не оспорено истцом в установленном законе порядке.

Следовательно, за 2019 год ответчик произвел оплату истцу в объеме, установленном Договором, а также в рамках объема, установленного Протоколом Комиссии, исполнив свое обязательство перед истцом в полном объеме.

Согласно ст.1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) федеральный закон регулирует отношения, возникшие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст.37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч.11 ст.39 и ч.19 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ формы типовых договоров утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 19.10.2011 N ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовым обеспечении обязательного медицинского страхования", от 24.12.2012 N1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Во исполнение ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ 11.01.2013 истцом и ответчиком заключен соответствующий договор был заключен.

Предметом договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу медицинской организацией и ее оплата страховой медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приложением N 1 к договору истец и ответчик согласовали объем медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках Территориальной программы ОМС за счет средств ОМС в размере 6 657 332, 93 руб.

Согласно п.2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В силу п.4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.4.3. Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из договора следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля.

Заключая Договор, истец с данными условиями согласился, и тем самым признал за ответчиком право на применение секционных мер (приложение N 3 к Договору).

В связи с чем, для исключения из оплаты по результатам проведения медикоэкономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им Договора.

Согласно условиям заключенного договора, существенным условием договора является объем оказываемых услуг (распределенный истцу объем), то есть ответчик, оплатив оказанные истцом услуги в оговоренном договором объеме 6 657 332, 93 рублей, исполнил свое обязательство полностью.

Согласно п.2.2. Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приложением N 3 к Договору.

Согласно п.5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Ч. 1 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяет Федеральный фонд ОМС в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.20110 N 230). Такой перечень для отказа в оплате (уменьшение в оплаты) установлен приложением N 8 к Порядку. П.5.3.2 данного перечня в качестве оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Согласно п.5 и п.9 указанного Порядка организации и проведения контроля, при медико-экономическом контроле проводиться контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях установления превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с ч.9 и 10 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку).

В соответствии с ч.1 ст.41 Федерального закона N 329-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Тем самым на ответчика возложена обязанность устанавливать превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответчики с ч.2 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 01 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации и содержит запись: "С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен".

Следовательно, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предлагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и обязуются соблюдать условия деятельности в сфере ОМС.

ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" в соответствии с поданным в ТФОМС Новосибирской области Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Новосибирской области, в силу п/п.3 п32 ст.9 Федерального закона N 326-ФЗ является участником ОМС. Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Более того, согласно ст.42 Федерального закона N 326-ФЗ истец имел право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы.

Между тем, предоставленное истцу право обжалования Акта медико-экономического контроля также не было реализовано истцом.

Истец своими действиями фактически подтвердил свое согласие с результатами медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в соответствии с условиями договора и положениями законодательства ОМС.

В связи с чем, не подлежат удовлетворению требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

При таких обстоятельствах, апелляционному суду представляется правомерным вывод суда первой инстанции об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований, поскольку заявленные требования необоснованны и документально не подтверждены.

Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

Вместе с этим апелляционный суд считает необходимым отметить, что в соответствии с ч.2 ст.272.1 АПК РФ дополнительные доказательства по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, арбитражным судом апелляционной инстанции не принимаются.

При указанных обстоятельствах апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, учитывая, что изложенные в ней доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч.4 ст.270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Руководствуясь ст.ст.229, 266, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 07.10.2020 по делу N А40-120576/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.А. Свиридов