Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 4 февраля 2021 г. N 16АП-4304/20 по делу N А20-3775/2019

г. Ессентуки

ГАРАНТ: Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 21 апреля 2021 г. N Ф08-3351/21 настоящее постановление оставлено без изменения

4 февраля 2021 г.

Дело N А20-3775/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 28.01.2021.

Постановление в полном объёме изготовлено 04.02.2021.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Казаковой Г.В., судей: Егорченко И.Н., Марченко О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Левкиным А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании, проведённом с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики, апелляционную жалобу истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019, принятое по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, (ОГРН 1020700001794, ИНН 0711026775), г. Нальчик, к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Прохладный и Прохладненского муниципального района, (ОГРН 1130716000271, ИНН 0716009710) г. Прохладный с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица ЗАО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в КБР, г. Нальчик, о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании представителей:

от ответчика государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная районная больница" городского округа Прохладный и Прохладненского муниципального района, Сабанчиев Т.Х. по доверенности от 19.11.2020;

от третьего лица ЗАО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республик, г. Нальчик, Шахмурзаева З.Ю. по доверенности 21.10.2020, в отсутствие представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, извещённых надлежащим образом о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы,

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - истец, территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района (далее - ответчик, больница, ГБУЗ "Центральная районная больница") о взыскании необоснованно использованных средств обязательного медицинского страхования в размере 16 680 635 рублей 35 копеек и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 3 654 611 рублей 13 копеек (с учётом уточнений от 09.09.2019).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ЗАО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее - третье лицо, страховая организация).

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019 в удовлетворении исковых требований территориального фонда отказано.

Не согласившись с принятым решением суда от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019, истец - территориальный фонд, обратился в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований фонда в полном объёме.

Определением суда апелляционной инстанции от 03.11.2020 апелляционная жалоба истца принята к производству арбитражного суда апелляционной инстанции и назначена к рассмотрению в судебном заседании на 14.12.2020, в котором был объявлен перерыв до 21.12.2020, а затем судебное разбирательство отложено на 28.01.2021.

В судебном заседании 28.01.2021, проведённом с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики, представитель ответчика с доводами апелляционной жалобы не согласился, поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда - без удовлетворения, также дал пояснения по обстоятельствам спора.

Представитель третьего лица поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание 28.01.2021 представитель территориального фонда, извещённый надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не явился, о причинах неявки суд не известил, направил в суд ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ апелляционная жалоба по делу рассмотрена в отсутствии представителя истца.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывы на апелляционную жалобу, выслушав представителей ответчика и третьего лица, проверив обоснованность решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019 в апелляционном порядке в соответствии с нормами главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд пришёл к выводу, что решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 N 23953) (далее - Приказ ФФОМС N73), приказом ТФОМС КБР от 12.08.2016 N223 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), за период с 01.10.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.08.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров за период с 01.01.2014 по 31.12.2015 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района.

05.08.2016 по результатам проведённой проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказов ТФОМС N 165 от 22.06.2016 и N 202 от 26.07.2016 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.08.2014 по 30.06.2016, в том числе средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения Государственным бюджетным учреждении здравоохранения "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района (далее - Акт), (том 1, л.д. 15-98).

По результатам проверки комиссия выявила финансовые нарушения, указанные в заключительной части акта, а именно:

- нецелевое использование средств ОМС на сумму 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей);

- необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 14 477 394 рублей 85 копеек, а также штрафа на сумму 3 654 611 рублей 13 копеек;

- иные финансовые нарушения на сумму 36 944 605 рублей 72 копейки.

Вместе с тем в акте проверки от 05.08.2016 в пункте 4 Требование, указаны только вытекающие из пункта 1 акта проверки, а именно возвратить в ТФОМС КБР средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 557 747 рублей 44 копеек с уплатой штрафа в сумме 131 926 рублей, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений), (том 1, л.д. 97).

В соответствии с пунктом 24 Приказа ФФОМС N 73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания. При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

На основании указанного акта проверки ТФОМС КБР выдано предписание об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования от 29.09.2016 N 2581, из содержания которого следует необходимость ГБУЗ "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района:

* направить в адрес фонда информацию о принятых мерах по устранению допущенных нарушений;

* возвратить в бюджет фонда 557 747 рублей 44 копеек (в том числе средства по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения на 131 926 рублей); уплатить штраф в размере 55 774 рублей 74 копеек (10% от средств использованных не по целевому назначению) (том 1, л.д. 151-152).

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 14 477 394 рублей 85 копеек, а также штрафа на сумму 3 654 611 рублей 13 копеек, предписание фондом не выдавалось.

Во исполнение предписания ответчик направил в адрес фонда письмо от 05.04.2017 N 1422 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений (том 1, л.д.153-156).

Платёжными поручениями от 10.11.2016 N 34739 и от 31.10.2016 N 143059 ответчик уплатил 557 747 рублей 44 копеек основного долга и 55 774 рублей 74 копеек штрафа соответственно (том 1, л.д. 157,158).

На основании приказов ТФОМС КБР от 03.09.2018 N 218, от 24.09.2018 N 230 комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) за период с 01.07.2016 по 30.06.2018, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров за период с 01.07.2016 по 30.06.2018 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района.

02.10.2018 по результатам проведённой проверки комиссией оформлен и составлен акт в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС N 73 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, диспансеризации детей и прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров Государственным бюджетным учреждении здравоохранения "Центральная районная больница".

Как следует из акта от 02.10.2018, ГБУЗ "ЦРБ" г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района КБР совершило нарушения по коду дефекта 5.5.3 - представление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи* не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов. Так, при отсутствии лицензий по видам работ (услуг): стоматология, терапия, педиатрия, акушерству и гинекологии по адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности с. Алтуд, ул. Комсомольская, 58 за период с 01.07.2016. по 30.06.2018 предъявлено и оплачено реестров счетов 3867 случай на сумму 2 203 240,50 рублей (том 3, л.д. 44-113).

По результатам проверки комиссия выявила финансовые нарушения, указанные в заключительной части акта, а именно:

1. Нецелевое использование средств ОМС на сумму 89 044 рубля 63 копейки, штрафа в сумме 8 904 рублей 46 копеек;

2. Необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 2 236 726 рублей 80 копеек (в том числе за нарушение лицензионных условия 2 203 240,50 рублей);

3. Штрафные санкции за нарушение договорных обязательств на сумму 32 438 рублей 10 копеек,

4. Иные финансовые нарушения на сумму 2 068 658 рублей 37 копеек.

При этом в акт проверки от 02.10.2018 в разделе 5 Требование содержались требования, вытекающие только из пунктов 1 и 3 акта проверки, а именно возвратить в ТФОМС КБР средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 89 044 рубля 63 копейки, штрафа в сумме 8 904 рублей 46 копеек; штрафа сумму 32 438 рублей 10 копеек, а также представить информацию о принятых мерах по устранению нарушений (том 3, л.д. 111-113).

В соответствии с пунктом 24 Приказа ФФОМС N 73 руководителю медицинской организации направлен Акт проверки в двух экземплярах для ознакомления и подписания. При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

Руководителем медицинской организации Акт проверки подписан без возражений.

В части пункта 2 акта проверки (необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 2 236 726 рублей 80 копеек, требований фондом не предъявлялось.

Во исполнение предписания ответчик направил в адрес фонда письмо от 01.11.2018 N 5318 о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений, а также дал пояснения в части периодов осуществления деятельности без сертификата специалистов и об устранении указанных нарушений (том 3, л.д. 118-123).

Платежными поручениями от 30.10.2018 N 148052 на сумму 89 044 рубля 63, копейки, от 16.11.2018 N 4593 на сумму 8 904 рубля 46 копеек и от 16.11.2018 N 4594 на сумму 32 438 рублей 10 копеек ответчик удовлетворил требования фонда о возврате основного долга и уплате штрафных санкций (том 3, л.д.124-126).

Территориальный фонд, полагая, что медицинская организация не осуществила возврат необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, направил в адрес ответчика письмо (требование) о досудебном урегулировании спора 04.06.2019 N 1406 о возврате необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 14 477 394 рублей 85 копеек и штрафа в размере 3 654 611 рублей 13 копеек, которые в последующем увеличил и просил взыскать в сумме 16 680 635 рублей 35 копеек и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 3 654 611 рублей 13 копеек.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходил из следующих установленных обстоятельств и норм действующего законодательства.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определённые законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно частям 7 и 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Судом первой инстанции установлено, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонам, что комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.08.2014 по 30.06.2016, средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период с 01.01.2014 по 31.12.2015 в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненский муниципальный района, по результата которой составлен акт от 05.08.2016, на основание которого вынесены медицинскому учреждению предписания, исполненному учреждением в полном объёме.

Согласно частям 1 и 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по коду дефекта 5.7.1 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) в одном реестре 9521 случая на общую сумму 12 948 987 рублей; коду дефекта 5.7.2 в виде дублирование страховых случаев в одном реестре в одном реестре 2071 случай на общую сумму 1 924 685 рублей.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

По результатам выявленных нарушений фондом выставлено требование о взыскании штрафа в размере 3 654 611 рублей 1 3 копеек.

Судом первой инстанции установлено и подтверждено представителем страховой организации, что при оплате выставленных счетов за спорный период, страховой организацией были сняты с оплаты случаи повторного включения ранее оплаченной позиции и дублирования страховых случаев в одном реестре, что подтверждается частично сохранившимися реестрами актов медико-экономического контроля за апрель 2014, за май 2014, за июль 2014, за март 2015, за май 2015, за ноябрь 2015, за апрель 2016, представленными ответчиком суду.

На требования суда о предоставлении страховой организации реестров актов медико-экономического контроля и сведений о снятии с оплаты медицинской организации, страховая организация указала на отсутствие документации в связи с истечением сроков хранения.

В связи с тем, что из представленного истцом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2014 и 2015 год и представленных ответчиком реестров актов медико-экономического контроля невозможно установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения, суд предложил сторонам провести медико-экономическую экспертизу для сравнения данных амбулаторных карт с данными, указанными в акте проверки.

Между тем стороны отказались от проведения такой экспертизы и указали, что для проведения экспертизы качества необходимо сравнить записи в амбулаторных картах застрахованных лиц и реестров счетов, однако реестры на оплату счетов за спорный период были уничтожены по истечении срока хранения, также не сохранились иные первичные документы, которые были направлены для проведения проверки.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 05.08.2016, а также о том, в каком количестве и на какую сумму.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделён полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Судом первой инстанции установлено, что территориальный фонд указанные действия после осуществления проверки и составления акта от 05.08.2016 ни в отношении медицинской организации, ни в отношении медицинской страховой организации не совершал.

Суд первой инстанции, исходя из распределения бремени доказывания в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ, пришел к выводу о том, что истцом не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований, что является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Таким образом, суд первой инстанции, установив, что требования территориального фонда на основании акта от 05.08.2016, и учитывая, что в разделе 4 акта "Требование и в предписании об устранении выявленных недостатках не указано о возврате фонду 14 477 394 рублей 85 копеек и оплате штрафа в размере 3 654 611 рублей 13 копеек, требования по настоящему делу основаны на первичных документах, составленных в 2014, в 2015 и в 2016 годах, нарушения выявлены и зафиксированы в августе 2016 года, однако требования предъявлены фондом только в июле 2019 года, тем самым к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов проверки истёк, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, установить достоверность содержания акта проверки, а также фактов устранение страховой организацией выявленных дефектов, путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, не представляется возможным, пришёл к выводу, что оснований для удовлетворения требований по акту проверки от 05.08.2016 не имеется.

При этом судом первой инстанции правомерно указано о том, что фонд, действуя разумно и добросовестно, обязан был указать на необходимость устранения нарушения, как в акте проверки от 05.08.2016, так и в предписании от 29.09.2016 за N 2581 об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок.

Более того, для подтверждения доводов истца, суд первой инстанции предложил сторонам провести судебную экспертизу, однако стороны, в том числе территориальный фонд, отказались от проведения экспертизы, ссылаясь на невозможность ее проведения при отсутствии первичных документов.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации.

По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения. В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, явно свидетельствующие о таком недобросовестном поведении, даже если стороны на них не ссылались (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ), статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учётом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Отказывая в удовлетворении требований на основании акта проверки от 02.10.2018 за период с 01.07.2016 по 30.06.2018, суд первой инстанции исходил из следующих установленных обстоятельств.

Согласно статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны.

На основании пункта 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утверждённом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учётом согласия врача.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи в том числе: по принципу приближённости к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (статья 10 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление и использование их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определённым утверждённым бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Согласно п. 1 ст. 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определённым законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование -это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

В силу положений статьи 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счёт средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ средства, получаемые медицинскими организациями в счёт оплаты оказанной медицинской помощи по договорам со страховщиками, являются целевыми.

Исходя из правовой позиции, изложенной в постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.06.2006 N 23 "О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации", действующего в настоящее время в редакции от 28.05.2019, под нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определённым утверждённым бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (статья 11 Закона N 323-ФЗ).

Судом установлено и сторонами не оспаривается факт оказания учреждением населению в спорный период медицинских услуг, наличия у ответчика квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью.

Факт расходования ответчиком средств ОМС на оплату труда врачей-эпидемиологов фондом не опровергнут; доказательств того, что данные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), а также об их чрезмерности, фондом не представлено; следовательно, выводы о нецелевом использовании денежных средств основаны только на формальном признаке: отсутствии у специалистов сертификатов.

Кроме того, в письме от 01.11.2018 N 5318 ответчик сообщил, что ГБУЗ "Центральная районная больница" г.о. Прохладный и Прохладненского муниципального района принимаются меры по получению лицензии по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по диетологии и ведутся работы по оснащению кабинета диетолога.

Также ответчик пояснил, что период отсутствия сертификата по акушерству и гинекологии Козиевой Л.А. составлял период с 20.08.2016 по 09.10.2016, а по хирургии врача Ткабладзе Т.А. - период с 01.07.2016 по 22.12.2016.

При этом указанные специалисты имели сертификаты, которые подлежали подтверждению по истечении срока действия, запрета на оказание медицинской помощи указанными лицами не имеется

Более того, жалоб и претензий застрахованными лицами по качеству оказанных услуг указанными врачами, не заявлялись.

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 19.06.2007 N 1936/07, отсутствие у больницы, которая создана исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии, лицензии не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств, обязанность страховой организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и заключённого между ними договора.

Судом первой инстанции учтено, что требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утверждённым постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 01.08.2020). Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.

Учитывая установленные обстоятельства, суд первой инстанции пришёл к выводу о том, что денежные средства ОМС на оплату медицинских услуг врачей-специалистов использованы учреждением по целевому назначению, а поэтому оснований для удовлетворения исковых требований по акту проверки от 02.10.2018 не имеется.

С учётом установленных обстоятельств, суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции всесторонне и полно исследованы все обстоятельства и представленные доказательства, имеющие существенное значение для разрешения спора, доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая оценка, с которой суд апелляционной инстанции согласен.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции, изложенной в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 09.09.2020 по делу N А20-3776/2019, в котором указано, что судебные инстанции пришли к правильному выводу о создании фондом ситуации, в которой учреждение лишено возможности представить в полном объёме документы в опровержение позиции фонда, при этом учли, что фонд не опроверг те обстоятельства, которые отражены в частично сохранившихся у учреждения документах, представленных учреждением в подтверждение того, что заявленные фондом ко взысканию суммы своевременно сняты с оплаты страховой организацией и не получены учреждением. Таким образом, к моменту предъявления требований в суд, срок хранения первичных документов истёк, необходимые для установления обстоятельств дела документы уничтожены, в связи с чем, невозможно установить достоверность содержания акта проверки, а также факты своевременного устранения страховой организацией выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований. При этом фонд, действуя разумно и добросовестно, обязан был указать на необходимость устранения нарушения в виде необоснованного использования средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, как в требованиях, вытекающих из акта проверки, так и в предписании об устранении нарушений или обратиться в суд в разумный срок.

Указанные выводы суда первой инстанции, апелляционной инстанции и Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 09.09.2020 по делу N А20-3776/2019 поддержаны Верховным Судом Российской Федерации при рассмотрении кассационной жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на судебные акты по делу N А20-3776/2019, изложенные в Определении от 14.12.2020 N 308-ЭС20-19751.

В отношения доводов апелляционной жалобы о том, что страховой организацией не представлены сведения, подтверждающие устранения страховой организацией выявленных дефектов путем исключения из счетов на оплату необоснованно выставленных требований, суд апелляционной инстанции учитывает, что такие сведения представлены страховой организацией и исследованы судом первой инстанции (том 5, л.д. 54-77).

Учитывая, в соответствии пунктом 2 статьи 47 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации и Федеральный фонд в объёме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, суд апелляционной инстанции считает, что проведение экспертизы возможно по данным, имеющимся как в территориальном, так Федеральном фонде, однако стороны, в том числе территориальный фонд, от предложения суда провести судебную экспертизу отказались.

Суд апелляционной инстанции отклоняет доводы апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции не исследовал вопрос порядка хранения медицинских документов, поскольку указанный довод в суде первой инстанции не заявлялся и предметом рассмотрения не являлся.

Вместе с тем, суд первой инстанции предлагал сторонам, в том числе и территориальному фонду, а также третьему лицу, представить все имеющиеся у сторон документы в обоснование заявленных требований, однако требования суда не исполнены.

Более того, территориальный фонд согласился с тем, что срок хранения первичных документов истёк, отзываясь на этом основании от проведения судебной экспертизы.

Суд апелляционной инстанции считает правомерными выводы суда первой инстанции, что оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует учитывать, что требования по рассматриваемому делу основаны на первичных документах, составленных в 2014 и 2015 годах, при этом нарушения выявлены и зафиксированы в августе 2016 года. Между тем, требования предъявлены фондом только в июле 2019 года.

В нарушение требований статей 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истцом не представлены ни суду первой инстанции, ни суду апелляционной инстанции доказательства в обоснование заявленных исковых требований и доводов апелляционной жалобы, поэтому доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты судом апелляционной инстанции на основании вышеизложенного и отклоняются за необоснованностью.

Таким образом, доводы апелляционной жалобы не свидетельствуют о неправильном применении судом первой инстанции норм материального права и не опровергают выводы суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были проверены судом первой инстанции и могли бы повлиять на принятие иного судебного акта, а выражают несогласие с выводами суда, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Фактически доводы жалобы сводятся к не согласию заявителя с выводами суда первой инстанции, положенными в обоснование принятого по делу судебного акта, что само по себе не может служить основанием для его отмены, ввиду правильного применения арбитражным судом первой инстанции норм материального права.

Других доказательств в обоснование своих доводов истцом в суд апелляционной инстанции не представлено, поэтому они не могут быть приняты судом апелляционной инстанции на основании вышеизложенного и отклоняются за необоснованностью.

С учётом изложенного, суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019 законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 23.09.2020 по делу N А20-3775/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Г.В. Казакова

Судьи

И.Н. Егорченко О.В. Марченко