Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 февраля 2021 г. N 09АП-77792/20 по делу N А40-91715/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 21 июля 2021 г. N Ф05-13143/21 настоящее постановление оставлено без изменения

город Москва

16 февраля 2021 г.

дело N А40-91715/20

Резолютивная часть постановления оглашена 09.02.2017.

Постановление изготовлено в полном объеме 16.02.2017.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующий судья Маркова Т.Т.,

судьи Кочешкова М.В., Сумина О.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Алексеевой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр Эко" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2020 по делу N А40-91715/20

по иску ООО "Центр Эко" (ОГРН 1175749006718)

к АО СК "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца - Ерохин С.В. по доверенности от 18.05.2020;

от ответчика - Ахмадуллина Э.М. по доверенности от 18.01.2021;

от третьего лица - не явился, извещен;

установил:

решением Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2020 в удовлетворении заявленных ООО "Центр ЭКО" требований о взыскании с АО "Страховая компания "Согаз-Мед" задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 1.111.328, 21 руб., пени в размере 30.773, 86 руб., отказано.

ООО "Центр ЭКО" не согласилось с выводами суда, обратилось с апелляционной жалобой, просит решение суда отменить, по мотивам, изложенным в жалобе.

В качестве третьего лица в деле участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области, представитель в судебное заседание не явился, информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы размещена на официальном сайте суда и в картотеке арбитражных дел в сети Интернет в соответствии со ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представители истца и ответчика в судебном заседании поддержали свои доводы и возражения.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 64 от 09.01.2019 (с ООО ВТБ МС), N ДГ-59/МО/19/Р-57 от 07.02.2019 (с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") по типовой форме.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор.

Согласно ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации, после заключения условия договора становятся обязательными для его сторон.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

В обоснование своей позиции истец ссылается на то, что им надлежащим образом оказаны услуги согласно счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сентябре 2019 на сумму 68.741, 95 руб., ; в октябре 2019 на сумму 240.596, 83 руб., в ноябре 2019 на сумму 252.053, 82 руб. и на сумму 194.768, 86 руб., в декабре 2019 на сумму 355.166, 75 руб., однако задолженность по состоянию на 14.05.2020 в размере 1.111.328, 21 руб. ответчиком не погашена.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская помощь, оказанная с превышением объемов, установленных комиссией, оплате не подлежит.

Рассмотрев повторно материалы дела в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта исходя из следующего.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истцом самостоятельно принято решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Из материалов дела следует, что предметом договоров является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая, среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи.

По условиям п. 2.2. договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврат средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

По условиям п. 4.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

По условиям п. 4.3. договоров страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании, п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

Согласно ч. 7 ст. 14 Закона об обязательном медицинском страховании, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч. 1 ст. 39 названного Закона оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 названного Закона возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения установлены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения".

Из фактических обстоятельств следует, что в 2019 действовало Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2019 от 26.12.2018.

Согласно п. 1.12 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи установленных решением Комиссии.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются и распределяются решением Комиссии поквартально между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на год, с последующей корректировкой по мере необходимости.

Приложением 12 к Тарифному соглашению установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициенты для определения размера санкций, применяемых к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования.

Перечень оснований содержит код нарушения 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

За допущение указанного нарушения предусмотрена финансовая санкция в виде неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи с коэффициентом, применяемым к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, - 1,0.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области, во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 и на плановый период 2020 и 2021" и в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ Правительством Орловской области издано постановление N 564 от 29.12.2018, которым утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2019 и на плановый период 2020 и 2021 (территориальная программа государственных гарантий).

Составной частью территориальной программы государственных гарантий в соответствии с требованиями п. 9 ст. 3 Федерального закона N 326 является территориальная программа обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования, помимо прочего, определяет норматив объема предоставления медицинской помощи в расчете на застрахованное лицо.

Разделом VI территориальной программы государственных гарантий установлены средние нормативы объема медицинской помощи, приложением 4 к названной программе - численность застрахованного населения.

Исходя из указанных показателей, определяются объемы предоставления медицинской помощи, подлежащие распределению между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области, на соответствующий год.

Из материалов дела следует, что средний норматив объема медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2019 составил 0,062 случая лечения на 1 застрахованное лицо, а численность застрахованного населения - 773.265 лиц, норматив объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинскими организациями Орловской области на 2019 с учетом межтерриториальных расчетов составляет 47.942 случая лечения (773.265 застрахованных лиц х 0,062 случая лечения на одно застрахованное лицо в год - 2.407 случаев оказания медицинской помощи жителям Орловской области на территории других субъектов Российской Федерации).

Функцией по распределению объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями согласно ч. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ наделена комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Состав Комиссии сформирован в соответствии с требованиями ч. 9 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ и утвержден постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 N 166 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области".

На 2019 решением Комиссии согласовано распределение объемов медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) в количестве 260 случаев.

При этом, ООО "Центр ЭКО" объемы не выделены в связи с отсутствием лицензии по профилю "акушерство и гинекология" в условиях дневного стационара в части использования вспомогательных репродуктивных технологий.

После получения лицензии ООО "Центр ЭКО" обратилось в Комиссию о выделении объемов медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Решением Комиссии от 07.06.2019 N 6 в пользу ООО "Центр ЭКО" перераспределены объемы медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) в количестве 5 случаев.

ООО "Центр ЭКО" обратилось в Комиссию о выделении дополнительных объемов медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Решением Комиссии от 27.09.2019 N 12 в пользу ООО "Центр ЭКО" дополнительно перераспределен 1 случай по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО); 6 случаев распределены между ООО ВТБ МС и ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" в равном количестве.

Данные решения Комиссии ООО "Центр ЭКО" не обжалованы, тем самым согласилось с объемом оказываемых услуг на 2019 и их финансовым обеспечением.

Согласно Требованиям к территориальной программе государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, содержащихся в разделе VIII названной программы, территориальная программа государственных гарантий сформирована с учетом сбалансированности объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Следовательно, территориальная программа государственных гарантий (территориальная программа обязательного медицинского страхования) ограничена объемами предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Исходя из фактических обстоятельств с учетом положений Федерального закона N 323-ФЗ, Федерального закона N 326-ФЗ, право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи реализуется соответственно объемам ее оказания, установленным в территориальной программе государственных гарантий.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч. 1 ст. 450 Гражданского кодекса Российской Федерации, изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором.

Применительно к рассматриваемому делу объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Действующее законодательство не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с п. 5.4. договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истцом сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не представлено.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об обязательном медицинском страховании страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 названного Закона возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда средства по их целевому назначению, а ч. ч. 11, 12 ст. 38 Закона предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пунктом 2.17. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно Приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100 % суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, если страховая медицинская организация не учтет выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, порядком контроля N 36 и п. 148 Правил обязательного медицинского страхования финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, п. 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п. 122 Правил обязательного медицинского страхования на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом указанных требований Правил обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 139 данных Правил оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, 8 установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям п. 5.16.1. договоров медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Данные о направлении указанной заявки в Комиссию отсутствуют.

Пунктом 148 Правил обязательного медицинского страхования предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство и договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с подп. 3 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии.

Плановые объемы медицинской помощи для каждой медицинской организации устанавливаются Комиссией.

Текущую работу и подготовку предложений в Комиссию по распределению объёмов между медицинскими организациями осуществляет рабочая группа по рассмотрению вопросов оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Орловской области.

Комиссией ежеквартально утверждаются изменения в распределение объемов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией на основании предложений Рабочей группы, осуществляющей ежемесячную корректировку объёмов медицинской помощи, на основании их фактического выполнения и предложений медицинской организации по изменению объёмов по условиям оказания медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется страховой медицинской организацией в пределах объёмов, установленных решением Комиссии, с учетом протоколов заседания рабочей группы по рассмотрению вопросов оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области, результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, ведут в постоянном режиме контроль за выполнением утвержденных объёмов, структурной госпитализации, регулируют выполнение плановых объёмов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением условий предоставления бесплатной медицинской помощи, установленных Территориальной программой, принимают все меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии на соответствующий период, проводят анализ показателей деятельности медицинской организации для своевременного принятия решения о перераспределении объемов между структурными подразделениями при условии согласования с Департаментом здравоохранения Орловской области.

ТФОМС Орловской области ежеквартально проводит подробный анализ структуры перевыполненных объемов и предоставляет результаты анализа на рассмотрение Комиссии и доводит результаты до Департамента здравоохранения Орловской области для принятия управленческих решений, в том числе решений по неоплате перевыполненных объемов.

Финансирование медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования Орловской области, производится страховой медицинской организацией целевыми средствами, полученными от ТФОМС Орловской области в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2019.

В соответствии с приказом ФФОМС N 36 предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, служит основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Услуги, оказанные сверх установленных объемов, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области, могут быть оплачены только по решению Комиссии.

Страховая медицинская организация, вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (п. 2.2 договора).

Иных правовых оснований для оплаты медицинской помощи в условиях отсутствия выделенных объемов законодательством не предусмотрено.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пп. 5 п. 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. ч. 9, 10 ст. 40 названного Закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку контроля).

Соответственно, на ответчика возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Приложением N 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 от 26.12.2018, установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), устанавливающий санкции, применяемые при выявлении по результатам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи нарушений, допущенных медицинской организацией.

В соответствии с п. 5.3.2 указанного Перечня оснований "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы является основанием для отказа в оплате медицинской помощи".

Заявленная истцом сумма в размере 1.142.102, 07 руб. включает в себя 3 (три) случая по дневному стационару в ООО "Центр ЭКО" (за декабрь 2019 - ООО ВТБМС); 4 случая по дневному стационару в ООО "Центр ЭКО" (2 случая за ноябрь 2019 - ООО ВТБ МС; 2 случая за ноябрь 2019 - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"); 2 случая по дневному стационару в ООО "Центр ЭКО" (за октябрь 2019 - ООО ВТБМС); 1 случай по дневному стационару в ООО "Центр ЭКО" (за сентябрь 2019 - ООО ВТБМС), которые не приняты к оплате в связи с отсутствием выделенных Комиссией объемов, что подтверждается Приложениями N 2 к протоколам заседания рабочей группы по рассмотрению вопросов оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области N 1 от 17.01.2020, N 11 от 11.12.2019, N 9 от 13.11.2019, N 8 от 10.10.2019.

Согласно ч. 6 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях выявления установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации (п. 8 ст. 38 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 9 ст. 38 Закона об ОМС основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является в том числе необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Истцом не представлены обоснования необходимости предоставления средств из нормированного страхового запаса в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании.

Доводы апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме и отклонены, поддерживая выводы суда первой инстанции в рассматриваемом деле, судом апелляционной инстанции не установлено нарушение норм материального права, подлежащие применению в данном споре, нарушений норм процессуального законодательства при рассмотрении дела не допущено.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 24.11.2020 по делу N А40-91715/20

оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Т. Маркова

Судьи

М.В. Кочешкова О.С. Сумина