Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 30 апреля 2021 г. N 09АП-65200/20 по делу N А40-115240/2020

г. Москва

30 апреля 2021 г.

Дело N А40-115240/20

Резолютивная часть постановления объявлена 26 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 апреля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Башлаковой-Николаевой Е.Ю., Ким Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца ООО "Медицина и Ядерные Технологии" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.10.2020 по делу N А40-115240/20

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Медицина и Ядерные Технологии" (ОГРН 1137746463997) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая Медицинская Компания Ресо-Мед" (ОГРН 1025004642519)

третьи лица: 1. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1027739000706) 2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1027739712857)

о взыскании долга и неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи

при участии в судебном заседании:

от истца - Жеглова Н.А. по доверенности от 02.04.2021 N 02-АС;

от ответчика - не явился, извещен;

от третьих лиц:

МГФОМС - Курушин Н.М. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-15/2;

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Медицина и Ядерные Технологии" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к ООО "Страховая Медицинская Компания Ресо-Мед" о взыскании денежных средств в размере 3 754 189,44 руб., неустойки в размере 119 452,16 руб.,

ссылаясь на то, что:

- между ООО "Медицина и ядерные технологии" и ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N 412/09-17, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- согласно внесенным изменениям в Договор срок действия Договора продлен: в соответствии с Соглашением б/н от 29.12.2017 - до 31.12.2018, в соответствии с Соглашением б/н от 19.12.2018 - до 31.12.2019;

- во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования;

- в соответствии с Приложением N 6 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27.12.2018 года "Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (за исключением профиля "стоматология")", услуга "Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)" включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (код услуги 37047);

- по результатам работы за январь-декабрь 2019 года Организацией по Договору была оказана медицинская помощь по коду услуги 37047 "ПЭТ/КТ" застрахованным лицам в общем количестве 107 (сто семь) человек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 6 276 535,47 руб.;

- за период с июля по декабрь 2019 года Организацией по Договору была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в количестве 64 человек на сумму в размере 3 754 189,44 руб., которая так и не была оплачена;

- размер долга составил 3 754 189,44 руб.;

- поскольку направленная истцом в адрес ответчика претензия была оставлена без удовлетворения, то истец обратился с настоящим иском в суд.

В суде первой инстанции ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам отзыва на иск.

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными сторонами доказательствами, Решением от 15.10.2020 г. Арбитражный суд г.Москвы в удовлетворении иска отказал, поскольку:

- руководствовался п. 4 ст. 421 ГК РФ, ч. 1 ст. 14, ч. 2, 5 ст. 15, ч. 10 ст. 36, п. 10 ч. 2 ст. 38, ст. 39, ч. 2, 4 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.б ст. 39 Федерального закона N 326 -ФЗ и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Правила ОМС);

- указанный Договор считается заключенным и действительным, доказательств того, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным, не представлено;

- заказчиком в настоящем споре является ответчик, заявок по оказанию услуги сверх установленных Комиссией объемов истцу со стороны ответчика не было, в этой связи у Ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги;

- ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО "СМК "РЕСО-Мед" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации;

- отклонил как необоснованные доводы истца о том, что услуги, оказанные с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, подпадают под страховое обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в полном объеме;

- на заседании Комиссии 27.12.2018 ООО "МЯТ" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49, однако ООО "МЯТ", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, на общую сумму 6 276 535,47 руб.;

- ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор. пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 2 522 346,03 руб.;

- после того, как ООО "МЯТ" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены;

- отклонил доводы истца о том, что истец обращался в МГФОМС с просьбой инициировать выделение дополнительных объёмов для истца, однако обращения оставлены без удовлетворения, как противоречащие материалами дела. Комиссия не отказывала Истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. Все поступившие в Комиссию обращения ООО "МЯТ" (письма от 06.09.2019, от 08.10.2019. от 11.11.2019, от 09.12.2019) рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии (выписки из протоколов N 54,58);

- доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом не представлено;

- участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии;

- истец предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику - страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объёмов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч.б ст.39 Федерального закона N 326 - ФЗ и условий и. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов;

- отклонил доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, как ошибочный;

- оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС);

- в соответствии с Приложением N 8 к Порядку "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг;

- действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи;

- истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия Договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что Ответчик должен был нарушить условия и. 4.1. Договора, Приложение N 1 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326 -ФЗ, п.п.121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией;

- отклонил довод истца о том, что застрахованным лицам дают направлении в их организацию, как несостоятельный и противоречащий действующему законодательству;

- отклонил доводы Истца о том, что он не имеет возможности осуществлять маршрутизацию поступающих пациентов, как необоснованные. Маршрутизация пациентов предусмотрена как Регламентом, так и пунктом 2.20 Территориальной программы;

- отклонил доводы истца о том, что ответчиком проверены и подтверждены медицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, как необоснованные, недоказанные;

- ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля за июль - декабрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 3 754 189,44 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи);

- истец, подписывая акт, признал нарушения условий Договора со своей стороны;

- отклонил довод истца, что ответчик не возражал относительно качества, поскольку превышение объёмов истцом является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов;

- в заключенном сторонами Договора и действующем законодательстве, не закрепляется, что санкция по коду дефекта 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым иск удовлетворить, поскольку не согласен с выводами суда первой инстанции, указывает на то, что вывод суда, о том, что истец обращался в МГФОМС с просьбой инициировать выделение дополнительных объёмов для истца, однако, обращения оставлены без удовлетворения, не соответствует обстоятельствам дела, так как из материалов дела следует, что Комиссия, рассмотрев обращения истца, отказывала в увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме по основаниям, в ней изложенным, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить;

представитель третьего лица МГФОМС возражал против жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела), просил решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения;

представители ответчика, Федерального фонда обязательного медицинского страхования в суд апелляционной инстанции не явились, направили отзывы на жалобу, в которых они возражали против доводов жалобы, отзывы приобщены к материалам дела, о месте и времени судебного заседания извещались надлежаще, информация на официальном сайте суда размещена 22.03.2021 г., жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзыва, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав явившихся представителей сторон, апелляционный суд считает, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, поскольку не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

Истцом не представлено доказательств нарушения ответчиком какого-либо пункта договора и взятого на себя обязательства. В пределах объемов, выделенных для истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1 договора.

Также истцом не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанного акта МЭК.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС:

- застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь;

- медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена; страховых медицинских организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора, без нарушения правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, и предусматривает применение к СМО мер ответственности в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке контроля (пункт 11.1 Приложение N 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения N 3);

- территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что обращение истца в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда истец не исполнил обязательств, связанных с изменением условия об объемах медицинской помощи, установленных в договоре, и не оспаривал установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права и основанием для отказа в удовлетворении иска.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.10.2020 по делу N А40-115240/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи:

Башлакова-Николаева Е.Ю., Ким Е.А.,