Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 11 мая 2021 г. N 01АП-1963/21 по делу N А43-39072/2020

г. Владимир

11 мая 2021 г.

Дело N А43-39072/2020

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Новиковой Л.П.,

рассмотрел апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.02.2021 по делу N А43-39072/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ОГРН 1025202616482, ИНН 5258029606) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219, ИНН 5253001734), о взыскании с учетом уточнений 204 914 руб. 73 коп. долга по договору N 158/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 за май-июнь 2020 года, а также 15 000 руб. расходов на оплату юридических услуг,

без вызова представителей сторон,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр", истец) обратилось в суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании 204 914 руб. 73 коп. долга по договору N 158/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 за май-июнь 2020 года, а также 15 000 руб. расходов на оплату юридических услуг.

Решением от 11.02.2021 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность вынесенного судебного акта, заявитель указывает, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Ссылаясь на Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год (Приложение N 34), а также пункт 87 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, поясняет, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Таким образом, полагает, что ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отмечает, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке, при этом сослался на определение апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ 19-477.

Кроме того, полагает, что указанными определениями подтверждена законность пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов в оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

По мнению заявителя, истец в нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию превысил установленные Приложением N 1 к договору объемы медицинской помощи на 2020 год, что является изменением в одностороннем порядке существенных условий договора.

Также указывает, что решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о Комиссии).

В связи с чем, полагает, что ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов, установленных решением Комиссии с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, поясняет, что в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Полагает, что истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту).

Как отмечает заявитель, действующим законодательством не установлена обязанность Комиссии распределять объемы оказания медицинской помощи в целях рентабельности коммерческой организации, исходя из производственных мощностей и имеющихся других возможностей. Истец не имеет прикрепленного населения, согласно лицензии, он оказывает плановую доврачебную и специализированную помощь, при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной помощи.

Поясняет, что в силу статьи 32 Федерального закона "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ медицинская помощь в плановой форме может быть отсрочена.

Таким образом, считает, что истец имел возможность оказывать медицинскую помощь в пределах установленных плановых заданий, регулируя ее оказание установлением очередности и направлением застрахованных для получения медицинской помощи в другие медицинские организации.

По мнению заявителя, суд первой инстанции не принял во внимание, что ответчик как страховая медицинская организация несет обязательства перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ТФОМС), которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 460-ОМС от 30.12.2019.

Отмечает, что согласно пункту 2.23 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля.

Суд также не учел, что ответчик в рамках заключенного договора о финансовом обеспечении несет ответственность перед ТФОМС в виде штрафов за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации контроля (пункт 9 Раздела III договора о финансовом обеспечении, пункт 11.1 приложения N 3 к договору о финансовом обеспечении).

Ссылаясь на часть 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ, указывает, что страховая медицинская организация не вправе извлекать из средств обязательного медицинского страхования какую-либо выгоду (например, размещать в депозиты). Средства по результатам проведения медико-экономического контроля полностью направляются на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда и целевых средств ОМС, вследствие чего не являются собственными средствами страховой медицинской организации (подпункт "а" пункта 2 части 6.3 статьи 26 Закона N326-ФЗ, подпункт "а" пункта 2 части 1, часть 4 статьи 28 Закона N326-ФЗ).

Поясняет, что ответчик не располагал средствами для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных для него объемов, равно как и не пользовался указанными целевыми средствами и не извлекал никаких преимуществ.

Обращает внимание суда, что истец не представил первичную документацию в подтверждение реальности оказания медицинских услуг.

Третье лицо в отзыве на апелляционную жалобу согласилось с позицией заявителя.

Ссылаясь на положения части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, указывает, что договор и территориальная программа обязательного медицинского страхования ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги утвержденными медицинской организации объемами оказания медпомощи. В связи с чем, полагает, что истцу правомерно отказано в оплате медицинской помощи, превышающей объем, установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отмечает, что превышение медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных вышеуказанной Комиссией, является нарушением, предусмотренным пунктом 5.3.2 приложения N 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и приложения 35 "Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год" (заключено в г. Н.Новгороде 30.12.2019), что влечет отказ в оплате медицинской помощи в размере 100%.

Законность и обоснованность судебного акта проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, апелляционный суд не нашел оснований для отмены или изменения судебного акта.

Как следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" (страховая медицинская организация) и медицинская организация ООО "Женский центр" заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 158/1, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пунктов 4.1, 4.2 договора страховщик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. До 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование в расчетном месяце, полученной от Организации.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в мае, июне 2020 года оказал медицинские услуги на общую сумму 184 730 руб. 89 коп. (счета N 62 от 05.06.2020, N 77 от 06.07.2020, N 78 от 07.07.2020).

Актами медико-экономического контроля N 62 от 10.06.2020, N 77 от 13.07.2020, N 78 от 13.07.2020 ответчик отказал истцу в оплате 184 730 руб. 89 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от с требованием оплатить задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в размере 184 730 руб. 89 коп. (л.д. 14-17, т. 1).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд.

В силу пункта 1 статьи 779, пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из актов медико-экономического контроля N 62 от 10.06.2020, N 77 от 13.07.2020, N 78 от 13.07.2020 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги.

В соответствии со статьей 3 Федерального Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В статье 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, суд первой инстанции верно указал, что законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Кроме того, территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако, исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Как верно указал суд первой инстанции, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом суд первой инстанции обоснованно отметил, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании подпунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 204 914 руб. 73 коп. подтвержден материалами дела, в том числе актами медико-экономического контроля.

Таким образом, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доводы ответчика о невозможности оплатить оказанные услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2020 год, судом первой инстанции правомерно отклонены, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

Факт неоказания спорных услуг ответчиком вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не подтвержден.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно признал заявленные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Расходы на оплату услуг представителя в сумме 15 000 руб., заявленные истцом на основании договора поручения на совершение юридических действий от 27.10.2020, расходного кассового ордера N 18 от 27.10.2020, обоснованно взысканы судом с ответчика с учетом части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в сумме 15 000 руб.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в них отсутствуют ссылки на обстоятельства, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции и могли бы повлиять в той или иной степени на законность и обоснованность принятого судебного акта.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в

программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги,

оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 и в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают нарушений судом норм права, в связи с чем не имеется оснований для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Расходы по государственной пошлине по апелляционной жалобе в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 11.02.2021 по делу N А43-39072/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Судья

Л.П. Новикова