Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 мая 2021 г. N 09АП-17652/21 по делу N А40-105913/2020

г.Москва

11 мая 2021 г.

Дело N А40-105913/20

Резолютивная часть постановления объявлена 28 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Веклича Б.С.,

судей: Елоева А.М., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хыбыртовой З.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Сеть семейных медицинских центров"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 08.02.2021 по делу N А40-105913/20

по иску ООО "Сеть семейных медицинских центров"

к АО "СГ "Спасские ворота",

третьи лица: 1. МГФОМС, 2.ФФОМС,

о взыскании пени,

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица 1: Борисова О.С. по доверенности от 11.01.2021,

от третьего лица 2: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Сеть семейных медицинских центров" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО "СГ "Спасские ворота" о взыскании 2 007 867 руб. 70 коп. задолженности, пени за период с 29.12.2019 по день принятия судом решения.

Решением суда от 08.02.2021 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела, неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

Ответчик возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу.

МГФОМС возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении.

Дело рассмотрено судом в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей сторон и ФФОМС, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 между АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и ООО "Сеть семейных медицинских центров" заключен договор N 03/36-5-2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

10.12.2018 срок действия данного договора в очередной раз был продлен до 31.12.2019.

01.01.2019 сторонами было подписано дополнительное соглашение о согласовании объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, согласно которому данный объем составил 9 000 000 руб.

Дополнительным соглашением от 11.07.2019 данная сумма была уменьшена до 7 958 610,44 руб.

За 2019 год в ООО "Сеть семейных медицинских центров" в рамках территориальной программы медицинского страхования лицам, застрахованным в АО "Страховая группа "Спасские ворота-М", оказана медицинская помощь на общую сумму 9 966 477,51 руб.

Таким образом, размер долга, по мнению истца, составляет 2 007 867 руб. 70 коп.

В течение года ООО "Сеть семейных медицинских центров" несколько раз направляло запросы в Департамент здравоохранения г.Москвы, Комитет по разработке территориальной программы ОМС г.Москвы о необходимости увеличения финансирования (письма от 26.08.2019, 11.10.2019, 17.12.2019, 23.01.2020).

На все запросы были получены отказы, мотивированные тем, что увеличение финансирования одной медицинской организации возможно лишь при уменьшении финансирования другой, однако запросов об уменьшении не поступало, а распределение дополнительных объемов финансирования территориальной программой не предусмотрено.

По мнению истца, ООО "Сеть семейных медицинских центров" действовало с соблюдением норм законодательства РФ об обязательном медицинском страховании, в установленные сроки, представив все необходимые документы, счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 год в общей сумме 7 958 610,44 руб. ответчиком оплачена полностью, что подтверждается платежными поручениями и истцом не оспаривается, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки.

Рассматривая спор, суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, и применил нормы материального права.

В соответствии с ч.1 ст.4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 5 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.28 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частями 1, 2 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в указанном Федеральном законе порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии со ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ, утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

В соответствии с п.1 ст.432 Гражданского кодекса РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, которые являются существенными условиями договора.

Согласно ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02,2019 N 108н.

В п.121 Правил ОМС указано, что в соответствии с ч.6 ст.39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования" утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Приложением N 8 к Порядку контроля N 36 установлено, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые п.148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Пунктом 122 Правил ОМС, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 г. N АКПИ19-568, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Частью 6 ст.38 Закона Федерального закона N 326-ФЗ указано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с п.10 ч.2 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В соответствии с актами МЭК ответчиком установлено нарушение истцом условий договора, а именно - превышением установленного решением комиссии годового объема медицинской помощи и годовою объема средств счета на оплату медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч.1 ст.42 Федерального закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий но результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих, что истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного срока в территориальный фонд. Также истцом не представлены доказательства, что решения территориального фонда были обжалованы и признаны в судебном порядке незаконными.

представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Частью 10 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений ч.13 ст.36 Федерального закона N 326-ФЗ, реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с ч.6 ст.81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с п.п.1,4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений ст.5 Бюджетного кодекса РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.176, 266-269, 271 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 08.02.2021 по делу N А40-105913/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Б.С. Веклич

Судьи

А.М. Елоев Л.А. Яремчук