Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2021 г. N 21АП-639/21 по делу N А83-11636/2020

17 мая 2021 г.

Дело N А83-11636/2020

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Евдокимова И.В., рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 11 января 2021 года по делу N А83-11636/2020,

рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье"

(ОГРН 1169102069465, ИНН 9111020979)

к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ОГРН 1147746437343, ИНН 7722841622),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым

о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" (далее - истец, ООО "Реамед-Здоровье") обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (далее - ответчик, ООО "Арсенал медицинское страхование") о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи в размере 432 497,73 рублей (сумма снятий по актам МЭЭ) и штрафных санкций в размере 22 767,10 рублей.

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик отказывается оплачивать страховые случаи, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.08.2016 N 85-216.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 11.01.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным решением суда, общество с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы заявитель сослался на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, нарушение норм материального права. Полагает, что медикоэкономическая экспертиза, результаты которой оформлены актами, не соответствует законодательству и нарушает охраняемые законом его права и интересы, указывает, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи, и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Кроме того, суд первой инстанции не учел, что медицинская организация не имеет права требовать от больного, впервые обратившегося за помощью, какие-либо справки от сторонних организаций, в том числе и относящиеся к учетным формам, перечисленным в приказе N 1030, а потому применение ответчиком в данном случае кода дефекта 4.2, а соответственно и удержание денежных средств, в том числе, начисления суммы штрафа, необоснованно.

Как указывает заявитель в апелляционной жалобе, согласно оспариваемым актам, сроки и объемы оказанной медицинской помощи у ответчика сомнений не вызвали. Дефект, на который ссылается ответчик, относится, по его мнению, к нарушениям порядка оформления первичной медицинской документации, а не к срокам или объему предъявленных к оплате медицинских услуг и, следовательно, ответчиком под видом медико-экономической экспертизы фактически проведена экспертиза качества медицинской помощи, которую он не имел права проводить.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 16.03.2021 апелляционная жалоба принята к производству в порядке статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ответчику и третьему лицу предложено в срок до 16.04.2021 представить мотивированный отзыв на апелляционную жалобу.

14.04.2021 и 19.04.2021 от общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в адрес суда поступили отзывы на апелляционную жалобу, в которых ответчик и третье лицо просят оставить её без удовлетворения, решение суда первой инстанции без изменений, поскольку считают его законным и обоснованным.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 268, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) и с учетом пункта 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве".

Апелляционная жалоба рассмотрена без проведения судебного заседания, без вызова лиц, участвующих в деле, после срока, установленного определением суда о принятии апелляционной жалобы к производству для представления отзыва на апелляционную жалобу.

В ходе рассмотрения апелляционной жалобы на решение суда первой инстанции, апелляционным судом установлено следующее.

01.08.2016 между обществом с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинской страхование" (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 85-2016 (далее - Договор), согласно условиям которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 Договора).

В соответствии с пунктом 2.1 Договора, страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объёме и в порядке, определённых настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Также страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 Договора).

Пунктом 3.1 Договора предусмотрено право медицинской организации получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

В свою очередь пунктом 5.4 Договора предусмотрена обязанность организации представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объёмов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

В соответствии с пунктом 9 Договора, он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключён. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

Как указал истец в исковом заявлении, в апреле и мае 2019 года обществом с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам. В соответствии с Договором, счета на оплату и реестры счетов были направлены в адрес ООО "Арсенал МС" в установленные сроки.

При этом, в 2019 года в соответствии с пунктом 4.3 Договора ООО "Арсенал МС" в отношении медицинской помощи, оказанной ООО "Реамед-Здоровье" застрахованным лицам, была проведена медикоэкономическая экспертиза, результаты которой были оформлены следующими актами:

1) Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-007 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 203 086,38 рублей, наложен штраф в размере 22 767,1 рублей;

2) Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-009 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 98 896,03 рублей;

3) Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-010 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 130 513,32 рублей.

Номера индивидуальных актов: 1-007/138,1-007/90, 1-007/137, 1-007/136, 1-007/143, 1-007/83, 1-007/81, 1-007/92, 1-007/77, 1-007/109, 1-007/123, 1-007/88, 1-007/102, 1-007/84, 1-007/117, 1-007/97, 1-007/35, 1-07/114, 1-007/116, 1-007/127, 1-007/78, 1-007/118, 1-007/134, 1-007/139, 1-007/145,1-007/86, 1-007/93, 1-007/106, 1-007/103, 1-007/85, 1-007/100, 1-007/131, 1-007/75,1-007/119,1-007/115, 1-007/9, 1-007/12,6 1-007/10,7 1-007/82, 1-007/99, 1-007/111, 1-007/108, 1-007/142, 1-007/121, 1-007/128, 1-007/140, 1-007/105, 1-007/89, 1-007/124, 1-007/79, 1-007/122, 1-007/87, 1-007/94, 1-007/98, 1-007/76, 1-007/112, 1-007/80,1-007/129, 1-007/113, 1-007/141,1-007/120, 1-007/132, 1-007/104, 1-007/130, 1-007/95, 1-007/136, 1-009/69, 1-009/70, 1-009/71, 1-009/72, 1-009/73, 1-009/74, 1-009/75, 1-009/76,1-009/77, 1-009/78,1-009/79, 1-009/80, 1-009/81,1-009/82,1-009/83, 1-009/84, 1-009/85, 1-009/86, 1-009/87, 1-009/88, 1-009/89, 1-009/90, 1-009/91, 1-009/92, 1-009/93, 1-009/94, 1-009/95, 1-009/96, 1-009/97, 1-009/98, 1-009/99, 1-009/100, 1-009/101, 1-009/102, 1-009/103, 1-009/104, 1-009/105, 1-009/106, 1-009/107, 1-009/108, 1-009/109, 1-009/110, 1-009/111, 1-009/112, 1-009/113, 1-009/114, 1-009/115, 1-009/117, 1-009/118, 1-009/119, 1-009/120, 1-009/121, 1-009/122, 1-009/123, 1-009/124, 1-009/125, 1-009/126, 1-009/127, 1-009/128, 1-009/129, 1-009/130, 1-009/131, 1-009/132, 1-009/133, 1-009/134, 1-009/135, 1-009/136, 1-010/94, 1-010/95, 1-010/96, 1-010/97, 1-010/98, 1-010/99, 1-010/100, 1-010/101, 1-010/102, 1-010/104, 1-010/105, 1-010/106,1-010/107, 1-010/108, 1-010/109, 1-010/110, 1-010/111, 1-010/112, 1-010/113, 1010/114, 1010/115, 1-010/116, 1-010/117, 1-010/118, 1-010/119, 1-010/120, 1-010/121, 1-010/122, 1-010/123, 1-010/124, 1-010/125, 1-010/126, 1-010/127, 1-010/128, 1-010/129, 1-010/130, 1-010/131, 1-010/132, 1-010/133, 1-010/134, 1-010/135, 1-010/136, 1-010/137, 1-010/138, 1-010/139, 1-010/140, 1-010/141, 1-010/142, 1-010/143, 1-010/144, 1-010/145, 1-010/146, 1-010/147, 1-010/148, 1-010/149, 1-010/150, 1-010/151, 1-010/152, 1-010/154, 1-010/155, 1-010/156, 1-010/157, 1-010/158, 1-010/159, 1-010/160, 1-010/161, 1-010/162, 1-010/163, 1-010/164, 1-010/165, 1-010/166, 1-010/168, 1-010/170, 1-010/171, 1-010/172, 1-010/173, 1-010/174, 1-010/175, 1-010/176, 1-010/177, 1-010/178, 1-010/179, 1-010/180, 1-010/181, 1-010/182, 1-010/183,1-010/184 (далее - оспариваемые акты).

При этом ответчик уведомил истца, что по результатам контроля им был применен код дефекта 4.2 и общая сумма снятой с оплаты медицинской помощи по указанным Актам МЭЭ составляет 432 495,73 рублей, общая сумма наложенных штрафов составляет 22 767,10 рублей.

Ответчик отказал в оплате представленных страховых случаев, утверждая, что непредставление больным при обращении за медицинской помощью медицинской справки по форме 027/у создает риски превышения курсовых доз лекарственных препаратов на всех этапах оказания помощи, полипрогмазии и неэффективного использования средств ОМС.

В обоснование применения кода дефекта 4.2 ответчик сослался на приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 (далее - приказ N 1030) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", которым утверждена медицинская выписка (форма N 027/у или выписной эпикриз).

Не согласившись с вышеуказанным сводным актом и актами ЭКМП, 25.06.2019 истец направил в адрес ответчика протокол разногласий по оспариваемым актам (исх. N 64).

Письмом (исх. N 3498 от 28.06.2019) ответчик уведомил истца об отказе в рассмотрении протокола разногласий.

Истец считает оспариваемые акты не соответствующими законодательству и нарушающими охраняемые законом его права и интересы, указывает, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

По мнению истца, медицинская организация не имеет права требовать от больного, впервые обратившегося за помощью, какие-либо справки от сторонних организаций, в том числе и относящиеся к учетным формам, перечисленным в приказе N 1030, а потому применение ответчиком в данном случае кода дефекта 4.2, а соответственно и удержание денежных средств, в том числе, начисления суммы штрафа, необоснованно.

Как указано в заявлении, согласно оспариваемым актам, сроки и объемы оказанной медицинской помощи у ответчика сомнений не вызвали. Дефект, на который ссылается ответчик, относится, по его мнению, к нарушениям порядка оформления первичной медицинской документации, а не к срокам или объему предъявленных к оплате медицинских услуг и, следовательно, ответчиком под видом медико-экономической экспертизы фактически проведена экспертиза качества медицинской помощи, которую он не имел права проводить.

Указанные выше обстоятельства послужили основанием для обращения общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" в арбитражный суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, а также доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзывах на апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции в виду следующего.

В соответствии с частью 3 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Согласно части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Так, отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что в силу статьи 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно статье 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

Как правильно указал суд первой инстанции, помимо Закона N 326-ФЗ, договоров в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) правоотношения участников ОМС регулируются, в том числе, Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Согласно пункту 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии с пунктом 132 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Из содержания вышеуказанных норм Правил ОМС следует, что целевые средства ОМС для оплаты медицинской помощи авансируются медицинской организации на конкретный отчетный период, а именно на календарный месяц, перенос неиспользованной в прошедшем месяце суммы авансирования на следующий отчетный месяц осуществляется на основании заявки на авансирование.

Судом первой и апелляционной инстанции установлено, что между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 85-2016 от 01.08.2016.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 и пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 307 ГК РФ, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (статья 309 ГК РФ).

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства, как того требует статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 Договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как усматривается из пункта 2.2 Договора ООО "Арсенал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО "Реамед-Здоровье" на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО "Арсенал МС" и (или) уплаты ООО "Реамед-Здоровье" штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Данное положение Договора корреспондирует с частью 8 статьи 39, статьей 41 Закона N 326-ФЗ, Разделом X Приказа N 230 "Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля".

В соответствии с пунктом 68 Приказа N 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, поскольку медико-экономическая экспертиза фактически проводится страховой медицинской организацией в отношении уже оплаченных случаев оказания медицинской помощи, финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи применяются к медицинской организации при последующих взаиморасчетах, то есть уменьшаются суммы денежных средств.

Более того, в соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, меры воздействия на медицинскую организацию по результатам контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией, подразделяются на две категории: неоплата (уменьшение) оплаты медицинской помощи и штраф.

При этом, согласно приведенному выше правовому регулированию, страховая медицинская организация не вправе по своему усмотрению удерживать штрафы из сумм, перечисляемых в медицинскую организацию в счет оплаты за оказанную медицинскую помощь, а обязана требовать уплаты штрафов от медицинской организации (пункт 69 Приказа N 230).

В соответствии с пунктом 132 Правил обязательного медицинского страхования (приказ 158н) медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения: сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца; общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц; сумма средств, сформированная за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля; по результатам медико-экономической экспертизы; по результатам экспертизы качества медицинской помощи; сумма средств, удержанных по результатам принятия территориальными органами Фонда социального страхования решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве; перечисленная сумма средств; сумма средств, возвращенная медицинской организацией; задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца.

Рекомендованная форма акта сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования содержится в Приложении N 13 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и).

Согласно представленным в материалы дела Актам МЭЭ, ответчиком были проэкспертированы случаи оказания истцом медицинской помощи, застрахованным лицам за период с января по март 2019 года: Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-007 - проверяемый период с 01.01.2019 по 31.01.2019; Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-009 - проверяемый период с 01.02.2019 по 28.02.2019; Акт от 10.06.2019 N 850154-МЭЭ-1-010 - проверяемый период с 01.03.2019 по 31.03.2019.

Во исполнение пунктов 4.5 и 5.12 Договора за период с января по апрель 2019 года истцом и ответчиком были оформлены акты сверки расчетов (далее - Акты сверки), а именно: Акт N 1901-850154 от 01/02/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за январь 2019 года; Акт N 1902-850154 от 01/03/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за февраль 2019 года; Акт N 1903-850154 от 01/04/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за март 2019 года; Акт N 1904-850154 от 01/05/2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования за апрель 2019 года.

Как следует из пункта 3.1 Актов сверки при проведении взаиморасчетов в указанных отчетных периодах ответчиком удержание (снятие) средств с оплаты медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы не производилось.

Суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что истцом в обоснование своих требований в материалы дела не представлено надлежащих доказательств подтверждающих факт уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь на заявленную в иске сумму 432 495,73 рублей на основании Актов МЭЭ (акты сверки взаимных расчетов), также не представлено доказательств подтверждающих перечисление истцом ответчику суммы штрафа в размере 22 767,10 рублей, предусмотренных Актами МЭЭ (соответствующие платежные документы).

При этом, как правильно указал суд первой инстанции, сами по себе Акты МЭЭ только фиксируют результаты экспертизы, а именно информацию о выявленных дефектах оказания медицинской помощи и санкциях, подлежащих применению в связи с выявленными дефектами.

Кроме того, как пояснил ответчик в отзыве на исковое заявление, снятая с оплаты медицинская помощь на основании Актов МЭЭ не была учтена при проведении взаиморасчетов по Договору. Доказательств обратного суду не представлено.

Ответчик также пояснил, что в дальнейшем, до конца 2019 года, ООО "Реамед-Здоровье" уклонялось от исполнения обязанности по оформлению актов сверки расчетов о необходимости исполнения которой неоднократно уведомлялось ответчиком письмами с приложением актов сверки расчетов (письма исх. N 4213 от 06.08.2019, исх. N 5090 от 16.09.2019, исх. N 5799 от 22.10.2019, исх. N 6266 от 18.11.2019, исх. N 6619 от 10.12.2019, исх. N 0476 от 29.01.2020).

При рассмотрении данного дела в суде первой инстанции было установлено, что 11.12.2019 ООО "Арсенал МС" в адрес ООО "Реамед-Здоровье" была направлена претензия (исх.N 6644), содержащая требования о возврате образовавшейся переплаты по Договору в размере 432 495,73 рублей, о необходимости уплаты штрафа в размере 22 767,10 рублей, о необходимости подписания первичных документов по Договору, которая была оставлена истцом без рассмотрения.

Вместе с тем, как указано ответчиком, ООО "Реамед-Здоровье" не было включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Крым в 2020 году (http://tfomsrk.ru/rcestrv-meditsinskikh-organizatsii) (часть 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ), в связи с чем, Договор был расторгнут сторонами с 01.01.2020 по основанию, предусмотренному пунктом 13 Договора.

Указанные обстоятельства истцом не оспорены.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что в 2020 году санкции в виде снятия с оплаты оказанной медицинской помощи к истцу также применены быть не могли ввиду отсутствия взаиморасчетов по Договору.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

С учетом изложенного выше, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции, что истцом, каких либо надлежащих доказательств в подтверждение доводов заявленных требований, а также свидетельствующих о нарушении прав истца действиями ответчика, в материалы дела не представлено.

Как указывает апеллянт, применение ответчиком в данном случае кода дефекта 4.2, а соответственно и удержание денежных средств, в том числе, начисления суммы штрафа, необоснованно.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции не может согласиться с названным доводом исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 Закона N 326-ФЗ к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) отнесено установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

В силу части 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 78 Приказа N 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 79 Приказа N 230 задачей специалиста-эксперта является, в том числе, участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

В соответствии с пунктом 80 Приказа N 230 к компетенции специалиста-эксперта, в том числе отнесены: отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой экспертного качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи; подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое).

Пунктом 19 Приказа N 230 по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Приказу N 230), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Приложение N 8 к Приказу N 230 содержит код дефекта 4.2. "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".

Таким образом, при проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт помимо сопоставления фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, также оценивает содержание и оформление первичной медицинской документации с целью установления необходимости проведения экспертизы качества по проверяемому случаю оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, дословное определение кода дефекта 4.2. свидетельствует о том, что указанный код дефекта применяется не по результатам оценки качества оказания медицинской помощи, как полагает истец, а при выявлении факта отсутствия в первичной медицинской документации записей, необходимых для проведения такой оценки.

Учитывая изложенное, доводы апеллянта о недопустимости применения кода дефекта 4.2. при проведении медико-экономической экспертизы, в связи с различным предметом проверки у медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, являются несостоятельными.

Кроме того, Приказ N 230 не подразделяет коды дефектов на категории по видам контрольных мероприятий (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), в связи с чем, отнесение истцом отдельных кодов дефектов, содержащихся в Приложении N 8 к Приказу N 230, к конкретным видам контроля является несостоятельным.

В обоснование неправомерности Актов МЭЭ истец приводит довод, касающийся формы N 027/у "Выписка из карты стационарного больного" и кода дефекта 4.2., в то время как Акты МЭЭ помимо кода дефекта 4.2. содержат также такие коды дефектов, как код 1.5, код 3.12., код 4.4.

Формы медицинской документации утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". В соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 данный приказ является правомочным.

Данным приказом установлена форма N 027/у "Выписка из карты стационарного больного".

Указанная форма используется при оказании медицинской помощи в стационаре и выполняет функцию выписного эпикриза - документа, содержащего краткую историю болезни и отражающего результаты лечения, выдаваемого после выписки из медицинского учреждения для использования другими медицинскими организациями при оказании медицинской помощи конкретному пациенту.

Разделы Формы N 027/у предусматривают внесение сведений о полном диагнозе (основные и сопутствующие заболевания), краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке.

В соответствии со статьей 18 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента (подпункт 2 части 1 статьи 6 Закона N 323-ФЗ).

Как правильно указал суд первой инстанции, истец, оказывая медицинские услуги застрахованным лица, без получения от них в момент обращения справки по Форме N 027/у фактически создавал риск для жизни и здоровья пациентов, поскольку оказывал медицинскую помощь без учета их состояния здоровья, истории болезни, проведенного лечения. Подобный подход противоречит принципам, изложенным в статье 6 и статье 18 Закона N 323-ФЗ, а медицинская помощь, оказанная истцом, не соответствует критериям медицинской помощи надлежащего качества.

Вместе с тем, Акты МЭЭ также содержат указание на дефекты медицинской помощи, оказанной ООО "Реамед-Здоровье" застрахованным лицам, такие как:

- код дефекта 1.5. "Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи";

- код дефекта 3.12. "Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения";

- код дефекта 4.4. "Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)".

Доводов относительно несостоятельности указанных кодов дефектов суду не представлено.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришёл к обоснованному выводу о том, что оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Доводы подателя апелляционной жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены судебного акта.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального и процессуального права не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, в связи с чем оснований для отмены или изменения решения не имеется.

Согласно статьям 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьями 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 11 января 2021 года по делу N А83-11636/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Центрального округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 настоящего Кодекса.

Судья

И.В. Евдокимов