Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 мая 2021 г. N 09АП-12134/21 по делу N А40-109554/2020

город Москва

19 мая 2021 г.

Дело N А40-109554/20

Резолютивная часть постановления объявлена 12.05.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 19.05.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Хыбыртовой З.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 25 января 2021 года по делу N А40-109554/20

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских

центров" (ОГРН 1067746774270)

к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"

(ОГРН 1027739008440)

третьи лица: МГФОМС, ФОМС

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца представитель не явился, извещен,

от ответчика Борисова О.С. по доверенности от 24.12.2020,

от третьих лиц:

МГФОМ Борисова О.С. по доверенности от 11.01.2021,

ФОМС представитель не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Сеть семейных медицинских центров" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"о взыскании 1664 747,90 руб.

Решением суда от 25.01.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Ответчика и третьего лица заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы; неявившиеся лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Исковые требования мотивированы тем, что между ООО "Сеть семейных медицинских центров" и Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" заключен договор от 29.12.2016 N ДГ-16-142 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, срок действия которого неоднократно продлевался.

Дополнительным соглашением от 15.02.2019 к договору стороны согласовали объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, который составил 2000 000 руб., а дополнительным соглашением данная сумма увеличена до 2378 038,17 руб.

В 2019 году в ООО "Сеть семейных медицинских центров" в рамках территориальной программы медицинского страхования лицам, застрахованным в Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед", была оказана медицинская помощь на сумму 3869 971,99 руб.

По утверждению Истца, за ответчиком имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 1491 933,82 руб.

Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

Так судом установлено, что решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС истцу распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год (Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 с учетом корректировок, внесенных проколами заседания Комиссии от 26.02.2019 N 50, 30.05.2019 N 53); на основании принятых Комиссией решений стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных ответчиком, при этом истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных заключенным договором.

В свою очередь ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, поскольку действующим законодательством и условиями договора предусмотрено право за счет средств ОМС оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, в связи с чем, страховая медицинская организация обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств ОМС только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец, требуя оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом N 326-ФЗ процедуры.

При этом, что ни договор, ни действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, однако, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке, не представлено.

Судом установлено, все оказанные истцом услуги к экстренной или неотложной медицинской помощи не относятся, а являются плановой медицинской помощью.

Истец, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных Комиссией, в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушил условия договора, в связи с чем, не имеет правовых оснований требовать от ответчика оплаты таких услуг.

К тому же истец, являясь лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, действуя разумно и осмотрительно, должен был понимать рисковый характер оказания услуг сверх установленных объемов.

В материалах дела отсутствует информация об обращениях Истца в Комиссию по выделению объемов медицинской помощи на июль, август, сентябрь, ноябрь 2019 г.

При этом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Федеральным законом N 326-ФЗ (повышенная заболеваемостью, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона N2 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом в материалы дела не представлено.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, сводятся к ссылкам на уже исследованные и оцененные надлежащим образом судом первой инстанции доказательства и обстоятельства.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 25 января 2021 года по делу N А40-109554/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев В.Я. Гончаров