Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 мая 2021 г. N 09АП-67736/20 по делу N А40-127495/2020

г.Москва

25 мая 2021 г.

Дело N А40-127495/20

Резолютивная часть постановления объявлена 28 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 мая 2021 года.

Судья Девятого арбитражного апелляционного суда О.О. Петрова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шайхетдиновой Е. А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева" Минздрава России на решение Арбитражного суда г.Москвы от 07 октября 2020 года по делу N А40-127495/20 по исковому заявлению ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" Минздрава России к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

при участии в судебном заседании:

от истца - Ушанков И.В. по доверенности от 20.10.2020 N 21-1/2020;

от ответчика - Боктаева С.Д. по доверенности от 18.01.2021 N д-167/2021;

от третьего лица - Бубненков А.Е. по доверенности от23.12.2020 N исх-1366402-01;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании оплаты за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в июне-сентябре 2019 года сверх установленных объемов, в размере 83 958 руб. 00 коп., взыскании неустойки, исчисленной на дату вынесения решения.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО).

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом первой инстанции были установлены основания, предусмотренные статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 07 октября 2020 года, принятым в соответствии с частью 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт в соответствии с которым удовлетворить исковые требования.

В обоснование апелляционной жалобы истец указывает на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, на несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела и представленным доказательствам; на недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд посчитал установленными; на нарушение судом норм материального права.

Через канцелярию апелляционного суда от ответчика и третьего лица поступили отзывы на апелляционную жалобу с возражениями против ее удовлетворения.

В порядке, установленном статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом в ходе рассмотрения апелляционной жалобы было назначено судебное заседание с вызовом представителем сторон для полного и всестороннего исследования обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела.

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения апелляционной жалобы возражали, просили оставить решение суда первой инстанции без изменения.

В судебном заседании, открытом 21 апреля 2021 года, судом в соответствии со ст.163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 28 апреля 2021 года.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив правильность применения норм материального и процессуального права, соответствие выводов Арбитражного суда города Москвы фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исследовав материалы дела, Девятый арбитражный апелляционный суд считает решение Арбитражного суда города Москвы подлежащим оставлению без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения в силу следующего.

Как усматривается из материалов дела, между ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева" Минздрава России и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор от 01.05.2014 N ОМС-7135414/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из п.1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.3.1 Договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с указанным Договором истцом оказывалась амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Истцом указано на то, что медицинские услуги оказывались им застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и стоимость оказанных медицинских услуг рассчитана по действующим на момент оказания тарифам, установленным для оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля исключил из стоимости возмещения затрат медицинские услуги, оказанные пациентам Московской области - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (код дефекта 5.3.2 в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

Так в соответствии с Актами медико-экономического контроля, в период с апреля 2019 года по сентябрь 2019 года ответчик отказал в возмещении страхового возмещения в общем размере 83 958 руб. 00 коп.

Обращаясь в арбитражный суд с настоящим иском, ФГБУ "НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" Минздрава России указало, что оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

В рамках настоящего дела истец просит взыскать с ответчика задолженность по оплате за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в июне-сентябре 2019 года сверх установленных объемов, в размере 83 958 руб. 00 коп., а также просит взыскать неустойку, исчисленную на сумму задолженности на дату вынесения решения.

В соответствии со ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст.310 ГК РФ).

В силу ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с ч.ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пунктами 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1, 2, 3 части 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, в силу положений п.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч.5 ст.15, п.2. ст.20 Закона об ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Согласно п.7 ст.14, ст.37 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п.1 ст.38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом (подп.1 п.1 ст.20 Закона об ОМС).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п.6 ст.39 Закона об ОМС).

Пунктом 6 статьи 38 Закона ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Частью 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации, а именно: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Указанный перечень является исчерпывающим, из чего следует, что Законом об ОМС не предусмотрен иной отказ в предоставлении средств на оплату медицинской помощи, в том числе не предусмотрено ограничение в оплате оказанной медицинской помощи в процентном отношении к сверх плановому объему предоставления медицинской помощи.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что в нарушение требований Закона об ОМС, Правил ОМС N 108н, Правил ОМС N 158н, Территориальной программы на 2019 год, Тарифного соглашения на 2019 год и условий Договора, заключенного между истцом и ответчиком, в нарушение установленного способа оплаты медицинской помощи истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежные суммы, превышающие расчетный объем подушевого финансирования.

Как правильно установил суд первой инстанции, ответчика в спорный период не имелось оснований для перечисления указанных истцом денежных средств.

В соответствии с пунктами 4.5 и 5.12 Договора на истца и ответчика возложена обязанность по проведению сверки расчетов ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между истцом и ответчиком и содержащий сведения, предусмотренные Правилами ОМС N 108н, Правилами ОМС N 158н.

Между тем истцом в материалы дела не представлены Акты сверки расчетов, подтверждающих задолженность ответчика перед истцом по договору от 01.05.2014 N ОМС-7135414/51.

При этом Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Московской области является обязательным к применению истцом и ответчиком.

Вопреки доводам заявителя жалобы, ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни Договор от 01.05.2014 N ОМС-7135414/51 не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу п.6 ст.39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п.122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил ОМС.

Согласно п.139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно п.5 ст.15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 148 Правил ОМС предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство, а равно условия заключенного между сторонами договора, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с п.127 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Согласно п.151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медикоэкономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Вместе с тем, обращение страховой медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС обязанности самостоятельного обращения в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Исходя из изложенного, медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - в данном случае Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Московской области.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию дополнительное соглашение к договору об изменении объемов.

В случае принятия комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

В силу изложенного отказ суда первой инстанции в удовлетворении исковых требований правомерен.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого решения Арбитражного суда города Москвы.

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

На основании вышеизложенного, и руководствуясь статьями 226-229, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 07 октября 2020 года по делу N А40-127495/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Судья

О.О. Петрова