Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 мая 2021 г. N 09АП-8000/21 по делу N А40-156457/2020

г.Москва

28 мая 2021 г.

Дело N А40-156457/20

Резолютивная часть постановления объявлена 26 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 мая 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Гончарова В.Я.,

судей Гармаева Б.П., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу НЕФРОСОВЕТ на решение Арбитражного суда города Москвы от 25.12.2020 по делу N А40-156457/20,

по иску НЕФРОСОВЕТ (ОГРН 1117799013067)

к ООО "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС" (ОГРН 1047100775963)

о взыскании задолженности в размере 59 065 517 руб. 49 коп.

При участии в судебном заседании:

от истца: Мунина Ю.А. по доверенности от 12.01.2021 N 320/НС,

от ответчика: Герасимов С.И. по доверенности от 17.12.2020 N 87.

УСТАНОВИЛ:

Решением суда от 25.12.2020 в удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности по договору N 150/14 от 10.12.2013 в размере 59.065.517,49 рублей - отказано.

При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, полагает, что обоснованно истребовал компенсацию оказанных гражданам, в рамках ОМС, медицинских услуг (гемодиализ).

Ответчик в порядке ст.262 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее - АПК РФ) направил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что решение суда первой инстанции обоснованно, а жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт.

Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласен, считает их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Проверив законность и обоснованность принятого решения в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, письменных пояснений, объяснений, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции в настоящее время не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного решения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее - Истец/Нефросовет) является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа в рамках обязательного медицинского страхования, в 12 регионах Российской Федерации, в т.ч в Кемеровской области.

Истец является участником реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области, находясь в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области под номером 4203216, оказывая услугу гемодиализа больным терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Между Нефросовстом и ООО "АльфаСтраховаиие-ОМС" 10 декабря 2013 года заключен договор N 150/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Следовательно, обязательства Ответчика по Договору в части оплаты медицинской помощи могут быть исполнены при одновременном соблюдении следующих условий: оплате подлежит медицинская помощь, оказанная в пределах объемов, установленных Комиссией, созданной в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС; случаи оказанной медицинской помощи должны пройти контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок проведения контроля установлен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок); после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Установление объемов оказания медицинской помощи предусмотрено Законом об ОМС, а именно: Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Глава IX Правил ОМС регулирует Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 09.04.2020) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" - далее Правила.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Исходя из приведенных норм, наличие установленного объема предоставления медицинской помощи является необходимым условием для заключения договора, то есть данное условие является существенным. Очевидно, что существенные условия договора должны исполняться сторонами надлежащим образом, а одностороннее изменение существенных условий недопустимо (ст.ст.309,310,432 ГК РФ).

Обязательства Ответчика перед Истцом существуют только в пределах утвержденных объемов финансирования. Только в этих объемах Ответчик получает целевые средства от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Территориальный фонд ОМС), которые в дальнейшем направляются на оплату медицинской помощи (ч.6 ст.14, ч.3 ст.28 Закона Об ОМС).

Случаи оказанной медицинской помощи должны пройти контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между Истцом и Ответчиком, проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - это обязанность Ответчика.

Порядок организации контроля, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", установлен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

Обязательным видом контроля является медико-экономический контроль, который в спорный период проводился на основании п. 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36, в целях, в том числе, установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Приложение 8 Порядка устанавливает Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации. В соответствии с частью 2 статьи 14 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность (у Ответчика имеется лицензия только на деятельность по ОМС).

По условиям договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Ответчиком и Территориальным фондом ОМС, при выявлении нарушений договорных обязательств (страховой медицинской организацией) территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 Договора), в том числе невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

Страховая медицинская организация не имеет права по своему усмотрению распоряжаться целевыми средствами ОМС; не проводить контрольно-экспертные мероприятия; принимать к оплате счета, содержащие основания для отказа в оплате медицинской помощи; перераспределять плановые объемы.

Следовательно, страховая медицинская организация не имеет возможности влиять на факт возникновения спорной суммы (средств за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема) и не имеет права оплатить указанную сумму до разрешения в судебных инстанциях спора о праве медицинской организации на получение указанных целевых средств ОМС ни из имеющихся целевых средств ОМС, ни из собственных средств страховой медицинской организации, поскольку создание страховых резервов для страховщиков ОМС не предусмотрено; резервы в форме нормированного страхового запаса создаются в бюджете территориального фонда ОМС.

В соответствии с пунктом 2.11 договора, заключенного между Ответчиком и Территориальным фондом, Ответчик обязан направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик несет ответственность перед Территориальным фондом ОМС за нарушения при выполнении указанной обязанности.

На основании изложенного выше Ответчиком не нарушено ни одно из условий Договора, все обязательства СМО выполнены в полном объеме.

В порядке, определенном ст.36 Закона об ОМС, в субъекте РФ создается Комиссия. В полномочия Комиссии входит распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

Поскольку объемы медицинской помощи устанавливаются решением Комиссии, то в случае несогласия Истец должен обжаловать решение данной Комиссии в порядке гл.24 АПК РФ, то есть Истец избрал ненадлежащий способ защиты своего права.

Обязанность Истца обращаться в Комиссию за перераспределением объемов установлена также в п.5.16.1 Типового договора.

Комиссия вправе изменять перераспределять плановые объемы оказания медицинской помощи.

Статьей 42 Закона об ОМС установлено, что в случае несогласия с актами МЭК Истец вправе их обжаловать в течение 15 рабочих дней со дня получения данных актов путем направления претензии в Территориальный фонд ОМС. При несогласии Истца с решением Территориального фонда ОМС он вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Таким образом, Истец был вправе подать претензию в установленном порядке в адрес Территориального фонда ОМС.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату 6 медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлялось.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции, исследовав имеющие значение для дела обстоятельства, полно и достоверно описав представленные в материалы дела доказательства, верно оценил в порядке ст.71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, правильно применил нормы материального, процессуального права и сделал выводы, соответствующие обстоятельствам дела.

В силу ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст.310 ГК РФ).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч.1 ст.65, ч.2 ст.9 АПК РФ).

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в иске, поскольку истцом превышен годовой объем финансового обеспечения, а обязательства по оплате медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного между сторонами договора выполнены ответчиком в полном объеме.

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Кемеровской области страховые медицинские организации не наделены.

Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н.

Кроме этого, в порядке п. 4.3. договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Следует обратить внимание на то, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (абз. 3 п. 151 Правил ОМС).

Из материалов дела следует, что медико-экономический контроль по счетам за период январь - март 2020 года выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, на сумму 59 065 517 руб. 49 коп. Результаты МЭК оформлены актом по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленный по результатам МЭК факт превышения и сумма превышения в период с января по март 2020 г. объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается. Как верно установил суд первой инстанции, истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение N 1 к договору не вносились.

При этом к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного, суд пришел к верному выводу, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету заключенного между сторонами договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Суд апелляционной инстанции, в настоящее время, считает, что основания для присуждения истцу компенсации оказанных гражданам, в рамках ОМС, медицинских услуг (гемодиализ), отсутствуют, поскольку истец, при рассмотрении дела судом первой инстанции, документально не опроверг результатов медико-экономический контроля по счетам за спорный период, как и не представил доказательств его недействительности.

Иные доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не могли повлиять на правильное по существу решение.

При таких обстоятельствах принятое по настоящему делу судебное решение является законным, обоснованным и мотивированным.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта в порядке ч.4 ст.270 АПК РФ, не допущено.

Расходы по оплате госпошлины за подачу апелляционной жалобы распределяются согласно ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 25.12.2020 по делу N А40-156457/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

В.Я. Гончаров

Судьи

Б.П. Гармаев Т.Ю. Левина