Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2021 г. N 09АП-19911/21 по делу N А40-155957/2020

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 26 августа 2021 г. N Ф05-21502/21 настоящее постановление оставлено без изменения

город Москва

31 мая 2021 г.

Дело N А40-155957/20

Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 31.05.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Козинм О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения

"Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 19 февраля 2021 года по делу N А40-155957/20

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения

"Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства"

(ОГРН 1027700374591)

к Акционерному обществу "МАКС-М"

(ОГРН 1027739099772)

третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца Зотова К.И. по доверенности от 11.03.2020 б/н,

от ответчика Борисова О.С. по доверенности от 01.01.2021 N 58(МЕД),

от третьих лиц:

ФОМС представитель не явился, извещен

МГФОМС Ищенк Е.В. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/5

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском Акционерному обществу "МАКС-М" о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи в размере 40 413 117,55 руб., неустойки в размере 1582 019,33 руб.

Решением суда от 19.02.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы, представитель Ответчика и Третьего лица МГФОМС заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы; неявившееся лицо, участвующее в деле, надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Установлено, что между ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА России и АО "МАКС-М" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N 517 12/7-307, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3ст.39 ФЗ от 29.11.2010 г. No326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По утверждению Истца, что им оказаны услуги за период с января 2019 года по декабрь 2019 года, что подтверждается выставленными и принятыми счетами: от 31.01.2019 г. на сумму 14086 242,15 рублей (протокол приемки к оплате счета от 13.02.2019 г.); от 28.02.2019 г. на сумму 19183 128,71 рублей (протокол приемки к оплате счета от 11.03.2019 г.); от 31.03.2019 г. на сумму 18686 101,82 рублей (протокол приемки к оплате счета от 08.04.2019 г.); от 30.04.2019 г. на сумму 20584 855,81 рублей (протокол приемки к оплате счета от 15.05.2019 г.); от 31.05.2019 г. на сумму 14813 610,32 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.06.2019 г.); от 30.06.2019 г. на сумму 18233 648,95 рублей (протокол приемки к оплате счета от 04.07.2019 г.); от 31.07.2019 г. на сумму 17279 319,26 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.08.2019 г.);от 31.08.2019 г. на сумму 15877824,15 рублей (протокол приемки к оплате счета от 06.09.2019 г.); от 30.09.2019 г. на сумму 18373 715,01 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.10.2019 г.); от 31.10.2019 г. на сумму 19946 660,31 рублей (протокол приемки к оплате счета от 1 1.1 1.2019 г.); от 30.11.2019 г. на сумму 22273 042,10 рублей (протокол приемки к оплате счета от 06.12.2019 г.); от 31.12,2019 г. на сумму 23160 244,62 рублей (протокол приемки к оплате счета от 17.01.2020 г.).

Общая стоимость оказанных ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА России медицинских услуг, застрахованным в АО "МАКС-М", за 2019 год составила 222 498 393,21 рублей.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.

В соответствии с п.6 ст.39 ФЗ No326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Приложением N 3 к Договору сторонами согласован перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Общая сумма оплаты выставленных и принятых счетов за оказанную в 2019 году медицинскую помощь, с учетом проведенных: медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля (снятий), составляет 181 793 204 рублей.

По утверждению Истца, по состоянию на 25.08.2020 г. сумма долга за оказанную в 2019 году медицинскую помощь застрахованным в АО "МАКС-М" составляет 40 413 117,55 рублей.

Поскольку требования Истца об оплате задолженности Ответчиком добровольно не исполнено, Истец просит в судебном порядке взыскать с Ответчика в пользу Истца заявленную ко взысканию задолженность.

Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

Так установлено, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России, оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

Как следует из материалов дела и установлено судом, согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседаний Комиссии от 26.02.2019 N 50 и от 30.05.2019 N 53) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России.

Объем медицинской помощи для ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России на 2019 год составил 93 740 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, 4 175 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях, 455 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (ЭКО), с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 358 318 593 руб.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО "МАКС-М". Крайне важно, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", ООО "СМК "РЕСО-Мед", ООО ВТБ МС, АО "СГ "Спасские ворота - М", ООО "МСК "Медстрах", АО "СК "СОГАЗ-Мед", ООО "Ингосстрах-М").

Приложением N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N N 517 12/76-307 (далее - Договор) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое Истец должен оказать застрахованным в страховых медицинских организациях лицам за 2019 год, составляет: 44 768 услуг в амбулаторных условиях, 2260 услуг в стационарных условиях, 216 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 178 743 190 руб.

Дополнительным соглашением от 14.06.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения, в том числе скорректирован объем финансового обеспечения - 173 743 190 руб.

Дополнительным соглашением от 11.10.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения, в том числе скорректировано количество услуг в стационарных условиях - 1 660 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения - 181 793 204 руб.

Однако ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь, оказанную, в том числе:

в амбулаторных условиях в количестве 380 001 услуга на общую стоимость 81 540 971,00 руб.;

в стационарных условиях в количестве 3 121 услуг на общую стоимость 130 451 857,07 руб.

Кроме того, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России выставлялись счета на оплату, Ответчиком производилось подушевое финансирование Истца по количеству лиц, прикрепленных к медицинской организации, независимо от факта оказания медицинской помощи, что подтверждается Актами об оплате по подушевому финансированию за 2019 год.

Всего оказано услуг с учетом подушевого финансирования на общую сумму 222 498 393,21 руб.

Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги, в том числе по подушевому принципу финансирования в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 181 793 204 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Судом первой инстанции учтено, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организации и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что судом при принятии решения не учтен довод медицинской организации о невозможности отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к Договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Таким образом, доводы Заявителя жалобы о том, что действующим законодательством не предусмотрено право медицинской организации осуществлять перенаправление застрахованных лиц в иные медицинские организации являются необоснованными и не соответствуют действующему законодательству Российской Федерации, регулирующему отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, несостоятелен довод Заявителя апелляционной жалобы относительно вынужденного превышения установленных ему на 2019 год объемов предоставления застрахованным медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико- санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия Договора, в связи с чем оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется.

Соответствующая правоприменительная практика определена в постановлении Арбитражного суда Московского округа по делу N А40-73056/20.

Суд апелляционной инстанции по доводам апелляционной жалобы не находит оснований для иной, нежели данной судом первой инстанции, оценки представленных в материалы деле доказательств, и установлении на их основе иных имеющих значение для дела обстоятельств, которые бы свидетельствовали о наличии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 19 февраля 2021 года по делу N А40-155957/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев В.Я. Гончаров