|
31 мая 2021 г.
|
Дело N А40-155957/20
|
Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2021.
Постановление изготовлено в полном объеме 31.05.2021.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,
судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.
при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Козинм О.О.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу
Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения
"Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства"
на решение Арбитражного суда города Москвы
от 19 февраля 2021 года по делу N А40-155957/20
по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения
"Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства"
(ОГРН 1027700374591)
к Акционерному обществу "МАКС-М"
(ОГРН 1027739099772)
третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о взыскании,
при участии в судебном заседании:
от истца Зотова К.И. по доверенности от 11.03.2020 б/н,
от ответчика Борисова О.С. по доверенности от 01.01.2021 N 58(МЕД),
от третьих лиц:
ФОМС представитель не явился, извещен
МГФОМС Ищенк Е.В. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/5
УСТАНОВИЛ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клиническая больница N 85 Федерального Медико-Биологического агентства" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском Акционерному обществу "МАКС-М" о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи в размере 40 413 117,55 руб., неустойки в размере 1582 019,33 руб.
Решением суда от 19.02.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.
На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.
В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.
В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы, представитель Ответчика и Третьего лица МГФОМС заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы; неявившееся лицо, участвующее в деле, надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.
Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.
Установлено, что между ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА России и АО "МАКС-М" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N 517 12/7-307, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п.4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3ст.39 ФЗ от 29.11.2010 г. No326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
По утверждению Истца, что им оказаны услуги за период с января 2019 года по декабрь 2019 года, что подтверждается выставленными и принятыми счетами: от 31.01.2019 г. на сумму 14086 242,15 рублей (протокол приемки к оплате счета от 13.02.2019 г.); от 28.02.2019 г. на сумму 19183 128,71 рублей (протокол приемки к оплате счета от 11.03.2019 г.); от 31.03.2019 г. на сумму 18686 101,82 рублей (протокол приемки к оплате счета от 08.04.2019 г.); от 30.04.2019 г. на сумму 20584 855,81 рублей (протокол приемки к оплате счета от 15.05.2019 г.); от 31.05.2019 г. на сумму 14813 610,32 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.06.2019 г.); от 30.06.2019 г. на сумму 18233 648,95 рублей (протокол приемки к оплате счета от 04.07.2019 г.); от 31.07.2019 г. на сумму 17279 319,26 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.08.2019 г.);от 31.08.2019 г. на сумму 15877824,15 рублей (протокол приемки к оплате счета от 06.09.2019 г.); от 30.09.2019 г. на сумму 18373 715,01 рублей (протокол приемки к оплате счета от 07.10.2019 г.); от 31.10.2019 г. на сумму 19946 660,31 рублей (протокол приемки к оплате счета от 1 1.1 1.2019 г.); от 30.11.2019 г. на сумму 22273 042,10 рублей (протокол приемки к оплате счета от 06.12.2019 г.); от 31.12,2019 г. на сумму 23160 244,62 рублей (протокол приемки к оплате счета от 17.01.2020 г.).
Общая стоимость оказанных ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА России медицинских услуг, застрахованным в АО "МАКС-М", за 2019 год составила 222 498 393,21 рублей.
Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в разделе 4 договора.
В соответствии с п.6 ст.39 ФЗ No326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.
Приложением N 3 к Договору сторонами согласован перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.
Общая сумма оплаты выставленных и принятых счетов за оказанную в 2019 году медицинскую помощь, с учетом проведенных: медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля (снятий), составляет 181 793 204 рублей.
По утверждению Истца, по состоянию на 25.08.2020 г. сумма долга за оказанную в 2019 году медицинскую помощь застрахованным в АО "МАКС-М" составляет 40 413 117,55 рублей.
Поскольку требования Истца об оплате задолженности Ответчиком добровольно не исполнено, Истец просит в судебном порядке взыскать с Ответчика в пользу Истца заявленную ко взысканию задолженность.
Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.
Так установлено, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России, оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.
Как следует из материалов дела и установлено судом, согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 N 49 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседаний Комиссии от 26.02.2019 N 50 и от 30.05.2019 N 53) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России.
Объем медицинской помощи для ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России на 2019 год составил 93 740 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, 4 175 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях, 455 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (ЭКО), с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 358 318 593 руб.
На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО "МАКС-М". Крайне важно, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", ООО "СМК "РЕСО-Мед", ООО ВТБ МС, АО "СГ "Спасские ворота - М", ООО "МСК "Медстрах", АО "СК "СОГАЗ-Мед", ООО "Ингосстрах-М").
Приложением N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N N 517 12/76-307 (далее - Договор) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе количество услуг, которое Истец должен оказать застрахованным в страховых медицинских организациях лицам за 2019 год, составляет: 44 768 услуг в амбулаторных условиях, 2260 услуг в стационарных условиях, 216 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 178 743 190 руб.
Дополнительным соглашением от 14.06.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения, в том числе скорректирован объем финансового обеспечения - 173 743 190 руб.
Дополнительным соглашением от 11.10.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения, в том числе скорректировано количество услуг в стационарных условиях - 1 660 услуг, а также увеличен объем финансового обеспечения - 181 793 204 руб.
Однако ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь, оказанную, в том числе:
в амбулаторных условиях в количестве 380 001 услуга на общую стоимость 81 540 971,00 руб.;
в стационарных условиях в количестве 3 121 услуг на общую стоимость 130 451 857,07 руб.
Кроме того, что ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России выставлялись счета на оплату, Ответчиком производилось подушевое финансирование Истца по количеству лиц, прикрепленных к медицинской организации, независимо от факта оказания медицинской помощи, что подтверждается Актами об оплате по подушевому финансированию за 2019 год.
Всего оказано услуг с учетом подушевого финансирования на общую сумму 222 498 393,21 руб.
Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги, в том числе по подушевому принципу финансирования в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 181 793 204 руб., что не оспаривается Истцом.
После того, как ФГБУЗ "КБ N 85" ФМБА России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.
Судом первой инстанции учтено, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организации и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что судом при принятии решения не учтен довод медицинской организации о невозможности отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к Договору.
В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специал
