Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 3 июня 2021 г. N 10АП-4340/21 по делу N А41-47671/2020

г. Москва

03 июня 2021 г.

Дело N А41-47671/20

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 июня 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Погонцева М.И.,

судей Марченковой Н.В., Семушкиной В.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Казаковой Т.А.,

при участии в заседании: согласно протокола судебного заседания,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС Красноярского края на решение (определение) Арбитражного суда Московской области от 03.02.2021 г. по делу N А41-47671/20, принятое судьей Кондратенко Н.А., по иску МЧУ "НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ" к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг. при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора - ТФОМС Красноярского края,

УСТАНОВИЛ:

НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ обратилось в Арбитражный суд Московской области к ООО "СМК РЕСО-МЕД" с требованиями о взыскании 4 281 330 р. 06 коп. задолженности за оказанную медицинскую помощь (услуги гемодиализа и дневного стационара по профилю "неврология"), 44 407 руб. расходов по государственной пошлине.

Решением Арбитражного суда Московской области от 03.02.2021 по делу N А41-47671/20 исковые требования НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, ТФОМС Красноярского края обратилась в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене в связи с неправильным применением норм материального и процессуального права.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает, что судом первой инстанции неправомерно сделан вывод о том, что МЧУ "НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ" является медицинской организацией, оказывающей услуги гемодиализа в рамках обязательного медицинского страхования, а так же о том, что указанная медицинская организация является участником реализации территориальной программы обязательного медицинского образования на территории Красноярского края по причине нахождения в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

31.03.2021 от МЧУ "НЕФРОСОВЕТ-ЯРОСЛАВЛЬ" поступил отзыв в материалы дела, согласно которому, он указывает, что медицинская организация не может нести ответственность за неправильное распределение объемов Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Красноярского края.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.

Исследовав материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции полагает обжалуемое решение подлежащим отмене.

Как следует из материалов дела, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет-Ярославль" (далее - Истец/Нефросовет-Ярославль) является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа в рамках обязательного медицинского страхования.

Истец является участником реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, находясь и реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края под номером 240461,оказывая услугу гемодиализа больным терминалыюй стадии хронической почечной недостаточности.

02 сентября 2019 года Министерством здравоохранения Красноярского края была выдана Лицензия на осуществление медицинской деятельности за N ЛО-24-01-00499, которой было предоставлено право осуществлять медицинскую деятельность по адресу: Красноярский край, г. Красноярск, ул. Горького, 61 а.

С 03 сентября 2019 года по указанному адресу начал свою работу гемодиализный центр.

В соответствии с правом пациентов на выбор медицинской организации и врача, предусмотренным ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в НефросоветЯрославль обратились пациенты, имеющие полис АО МСО "Надежда" и страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получением услуг заместительной почечной терапии, и необходимым проведением лекарственной терапии (лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ) в условиях дневного стационара.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации"

Процедуры заместительной почечной терапии (гемодиализ) являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны. Согласно клиническим рекомендациям "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации", утвержденным Российским диализным обществом и ассоциацией нефрологов России от 10.03.2016 г. гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю. Двухразовый диализ в неделю неприемлем (1А). Таким образом, количество гемодиализных процедур, получаемых пациентом в месяц должно быть не менее 12-13, и уменьшение их может нанести не только непоправимый вред здоровью, но и повлечь за собой смерть.

Ссылаясь на то обстоятельство, что с учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ч.1 ст. 11 Закона N 323-ФЗ) Нефросовет-Ярославль оказывал медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Принимая во внимание многочисленные факты обращений граждан за оказанием специализированной жизненно необходимой медицинской помощи Истец обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС Красноярскою края о выделении объемов медицинской помощи путем перераспределения между организациями, в которых пациенты Нефросовета-Ярославль ранее принимали процедуры заместительной почечной терапии.

Комиссией было принято решение "о нецелесообразности перераспределения утвержденных объемов медицинской помощи на 2019 год для проведения услуг гемодиализа".

С целью получения возмещения за оказанные медицинские услуги в рамках системы ОМС Нефросовет-Ярославль обратился к АО МСО "Надежда" с требованием о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи на 2019 год (письмо N 01-01/05 от 18.11.2019), однако получил отказ в заключении договора в связи с отсутствием выделенных объемов медицинской помощи на Нефросовет-Ярославль на 2019 год (письмо N 1448 от 02.12.2019 г.).

Нефросовет-Ярославль в период сентябрь - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Красноярского края застрахованным (гемодиализ, ds 18.002 КСГ "лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ), имеющим полис обязательного медицинского страхования АО МСО "Надежда", в общей сумме 4 281 330,06 рублей:

- сентябрь 2019 года в сумме 1 012 263,08 рублей;

- октябрь 2019 года в сумме 1 209 788,80 рублей;

- ноябрь 2019 года в сумме 1 094 635,87 рублей;

- декабрь 2019 года в сумме 964 642,31 рублей.

Факт оказания Нефросовет-Ярославль медицинской помощи подтверждается имеющейся первичной медицинской документацией.

При попытке подачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках дневного стационара, через действующую в регионе информационную систему подачи счетов, реестры счетов не были приняты и обработаны ТФОМС Красноярского края на основании отсутствия выделенного объема медицинской помощи на данный вид оказываемых Нефросоаетом-Ярославль услуг.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) утвержден приказом Минздравсоцразвития России ог 25.01.2011 N 29н.

Пунктом 5 Порядка, а также частью 5 ст.44 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Учитывая техническую невозможность передачи реестров счетов на медицинскую помощь, оказанную Нефросоветом-Ярославль, через защищенный канал vipnet НефросоветЯрославль направил реестры счетов в страховую медицинскую организацию в виде документов в письменной форме.

Формат реестра счета содержит все необходимые данные, предусмотренные требованиями Федерального Закона N 326-ФЗ (ч.1 ст.47, пп.1-13 части 4 статьи 44), а также Правил ОМС.

Как указывает истец, в связи с тем, что страховая медицинская организация является гарантом соблюдения прав застрахованных у нее граждан, а также является плательщиком за оказанные медицинские услуги, выполняя функции посредника между ТФОМСом и медицинской организацией, то и обязана произвести оплату за проведенное пациентам лечение.

Отказ страховой медицинской организации в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования по утверждению истца противоречит положениям п.5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, в соответствии с которым страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно данному пункту Федерального закона N 326-ФЗ отсутствие выделенных объемов не является основанием, по которому страховые медицинские организации имеют право отказать в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу ии.1, 4, 5 ст.4 Закона N 326-ФЗ, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Истец ссылается, что оказывает медицинскую помощь в Красноярском крае только в рамках программы государственных гарантий и не имеет права отказать обратившимся пациентам Красноярского края в получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая -совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 N 326-ФЗ).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии с п. 2. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N0 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 81 N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 N 323-ФЗ и п. 2 ст. 20 N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам

В соответствии с положениями п.1 ст. 45 Закона N 326-ФЗ полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым приняла на себя обязанности по оплате медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

При этом, то обстоятельство, что соглашение со страховой медицинской организацией не заключалось, не является основанием для освобождения страховой медицинской организации от исполнения обязательства по оплате фактически оказанных услуг

29 апреля 2020 года АО МСО "Надежда" прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к ООО "СМК РЕСО-Мед", о чем в ЕГРЮЛ внесена запись ГРН 2205002317100

Таким образом, в настоящее время Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" является преемником всех прав и обязанностей Акционерного общества "Медицинская страховая организация "Надежда".

Руководствуясь вышеназванным, истец обратился в суд с настоящим иском

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался следующими обстоятельствами.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в Определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для бращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный Суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Также, вынося Определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 об отказе в передаче кассационной жалобы, Верховный Суд Российской Федерации прямо указал, что превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался тем, что медицинская помощь в спорный период оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно, надлежащего качества и в необходимом пациентам объеме, иных сведений ответчиком не предоставлено, жизненно-важная медицинская помощь в спорный период оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальными программами ОМС РД.

При этом все без исключения услуги, оказанные медицинской организацией, являются страховыми случаями и подлежат оплате, поскольку под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суд апелляционной инстанции признает вывода суда первой инстанции необоснованными в виду следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323 -ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Суд апелляционной инстанции учитывает, что обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 г. N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11. 2010 г. N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39).

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение

В силу положений ст. 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истцу не были распределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2019 год.

Довод истца о том, что услуги заместительной почечной терапии (гемодиализ) не могут быть отложены и перенесены на более поздний период не состоятельны, так МЧУ "Нефросовет-Ярославль" не единственная медицинская организация, способная оказывать такие услуги. На 2019 год Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Красноярского края объемы предоставления указанной медицинской помощи были распределены между другими медицинскими организациями

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) в редакции, действовавшей до 01.01.2021, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. (В редакции Федерального закона N 326-ФЗ от 01.01.2021 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился территориальным фондом обязательного медицинского страхования).

Таким образом, в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия: 1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ; 2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ, иными словами, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ объемов предоставления медицинской помощи.

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, носит заявительный характер и не обязывает Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы предоставления медицинской помощи всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Средства обязательного медицинского страхования имеют конечный характер и комиссией по разработке территориальной программы не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, закрепленному в статье 4 Федерального закона N 326-ФЗ.

Истец в отзыве указывает на неправильность распределения объемов предоставления медицинской помощи, на недостатки процесса распределения и ненадлежащее исполнение полномочий Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, указанные суждения не подкреплены ссылками на нормативные правовые акты, являются оценочными и субъективными.

Также не соответствует законодательству довод истца о том, что медицинские услуги, оказанные сверх распределенного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объема предоставления медицинской помощи должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией.

Указанный довод также противоречит пункту 138 Правил ОМС, согласно которому страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

МЧУ "Нефросовет-Ярославль" является коммерческой организацией, которые в соответствии со статьей 50 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. В то время как, нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена обязанность Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, помимо отсутствия заключенного сторонами договора страхования, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

На основании изложенного суд первой инстанции необоснованно удовлетворил исковые требования в полном объеме. Решение подлежит отмене, в удовлетворении иска суд апелляционной инстанции отказывает. Аналогичная правовая позиция сформирована судами в рамках дела N А40-120955/2020.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 03.02.2021 по делу N А41-47671/20 отменить.

Принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении исковых требований общества МЧУ "Нефросовет-Ярославль" отказать.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий

М.И. Погонцев

Судьи

В.Н. Семушкина Н.В. Марченкова