Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 2 июня 2021 г. N 07АП-4395/21 по делу N А45-27142/2020

г. Томск

2 июня 2021 г.

Дело N А45-27142/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 02 июня 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего Зайцевой О.О.,

судей: Кудряшевой Е.В. Фроловой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Быстровой А.Д., с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая Компания "Согаз-Мед" (N 07АП-4395/21) на решение от 18.03.2021 Арбитражного суда Новосибирской области (судья - Морозова Л.Н.) по делу N А45-27142/2020, принятое по заявлению акционерного общества "Страховая Компания "Согаз-Мед" (ИНН 7728170427), г. Москва, (Новосибирский филиал), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ИНН 5406019019), г. Новосибирск, о признании недействительным решения от 01.06.2020 N445-пр, вынесенное на основании акта реэкспертизы N 178 от 29.05.2020,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 1" (ИНН 5402108356), г. Новосибирск,

при участии в судебном заседании:

- от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - Злобина Н.А., доверенность от 11.01.2021, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая Компания "Согаз-Мед" (заявитель, АО "СК "Согаз-Мед", страховая медицинская организация) в лице Новосибирского филиала обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании 2 А45-27142/2020 недействительным решения Комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС НСО, фонд) по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 445-пр от 01.06.2020.

Определением суда от 11.11.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница N 1" (далее - третье лицо, ГБУЗ НСО "ГКБ N 1", медицинская организация).

Решением суда от 18.03.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, АО "Страховая Компания "Согаз-Мед" обратилось в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указывает на то, что согласно экспертизе качества медицинской помощи, проведенной заявителем, пациентам с онкологическими заболеваниями была некачественно оказана медицинская помощь. Отсутствие сведений о контрольном обследовании функции сердца - ЭХОКГ не позволяет эксперту качества оценить правильность выбора дозы химиопрепарата, необходимость и объем поддерживающей терапии и необходимости более углубленного обследования.

ГБУЗ НСО "ГКБ N 1", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просят оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. По их мнению, решение суда законно и обоснованно. Подробно доводы изложены в отзывах на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области поддержал доводы отзыва, просил отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

АО "Страховая Компания "Согаз-Мед" просило отложить судебное разбирательство в связи с нахождением ее представителей в отпуске до июля и сентября 2021 в очередных отпусках.

Поскольку срок рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции составляет два месяца, а иных препятствий к рассмотрению дела апеллянтом не указано, судебная коллегия не усмотрела предусмотренных статье 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отложения судебного заседания.

Иные лица о месте и времени судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции своих представителей не направили. На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционный суд считает возможным рассмотреть дело в настоящем судебном заседании в отсутствие представителей.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что в рамках имеющихся полномочий заявителем проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи по 32 законченным случаям лечения.

На основании приказа N 94 от 16.04.2020 заинтересованным лицом была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи 32 случаев лечения онкологических заболеваний в дневном стационаре ГБУЗ НСО "ГКБ N1" в целях контроля за деятельностью Новосибирского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Результаты проверки заинтересованным лицом оформлены актом повторной экспертизы качества медицинской помощи N 178 от 29.05.2020. По результатам рассмотрения акта повторной экспертиза ТФОМС вынесено решение N445-пр от 01.06.2020.

Документы по реэкспертизе (акт реэкспертизы и решение) поступили в адрес заявителя 16.07.2020.

Решение и выводы акта не соответствуют действующему законодательству и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Суть позиции апеллянта заключается в том, что согласно экспертизе качества медицинской помощи, проведенной заявителем, пациентам с онкологическими заболеваниями была некачественно оказана медицинская помощь.

Во всех случаях пациентам проводилась химиотерапия с применением антрациклиновых антибиотиков, либо использованы схемы с трастузумабом.

Данные препараты обладают кардиотоксичным действием, при этом эффект кардиотоксичности у этих препаратов необратимый, кумулятивный и дозозависимый, то есть в 100% случаев, рано или поздно, наступает повреждение тканей сердца.

В 23 случаях из 32 с диагнозом С50 "Рак молочной железы" не выполнен пункт 20 критериев оценки качества Клинических рекомендаций по раку молочной железы (2018): "Проведена оценка гематологической и не гематологической токсичности в процессе лекарственной терапии". У всех 26 пациентов в перечне оказанных медицинских услуг за период с 01.01.2019 по 31.01.2020 отсутствуют сведения о проведении эхокардиографии (далее - ЭХОКГ).

Заинтересованным лицом не учтено, что большая часть пациентов пришла не на первый и даже не на второй курс химиотерапии.

Апеллянт считает, что сведения о контрольном проведении ЭКОКГ в виде даты проведения и основных показателей перед началом цикла химиотерапии должны быть отражены в разделе "Анамнез" медицинской карты стационарного больного (в том числе для дневного стационара).

Кроме того, назначение лекарственных препаратов проводится с учетом инструкции по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Отсутствие сведений о контрольном обследовании функции сердца - ЭХОКГ не позволяет эксперту качества оценить правильность выбора дозы химиопрепарата, необходимость и объем поддерживающей терапии и необходимости более углубленного обследования.

При этом, проведение химиотерапии в отсутствии этих данных приводит к риску возникновения у пациентов неконтролируемого поражения сердца, что соответствует диспозиции дефекта 3.2.3. приложения 8 приказа ФФОМС от 28 февраля 2019 года N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", нарушением является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях). Кроме того, дневной и круглосуточный стационар несут полную ответственность за состояние здоровья пациента, вне зависимости от качества обследования на догоспитальном этапе.

При этом, в случае поступления пациента с неполным объемом обследований, установленных клиническими рекомендациями, дневной и круглосуточный стационар не должен по собственному усмотрению уменьшать предписанный объем, соответственно, недостающий объем должен быть проведен.

Отделения противоопухолевой лекарственной терапии онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями Приложением N 13 к Порядку "Онкология" обязано осуществить оценку эффективности проведенного лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования и проводить восстановительной и корригирующей терапии, связанную с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения.

Необходимость контроля за состоянием пациента с использованием именно ЭХОКГ, а также необходимость предоставления этой информации к экспертизе отражена в решении Арбитражного суда Архангельской области от 21.05.2020 по делу N А05-368/2020.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оснований для удовлетворения требований не имеется.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с данными выводами суда по следующим основаниям.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Из содержания приведенных правовых норм следует, что удовлетворение требований о признании незаконными актов, действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц возможно лишь при наличии совокупности двух условий, а именно нарушения прав и интересов заявителя и несоответствия оспариваемых актов, действий (бездействия) органов и должностных лиц нормам закона или иного правового акта.

Заявитель не согласен с тем, что судом неправомерно сделан вывод о том, что к рассматриваемым случаям может применяться приложение 34 к приказу Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (далее - Порядок N 915н), а также его доводы, в части обоснованности требования о наличии сведений о проведении и результатах ЭХОКГ в первичной медицинской документации ГБУЗ НСО "ГКБ N1" со ссылкой на пункт 7 приложения N 13 Порядка N 915н.

Апелляционный суд находит доводы жалобы несостоятельными.

Так, согласно пункту 3 Порядка N 915н медицинская помощь по профилю "онкология" населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

В ходе судебного заседания, согласно представленных третьим лицом данных, судом установлено, что в ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" отсутствует онкологическое отделение противоопухолевой лекарственной терапии, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, и лечение пациентам проводится в онкологических (хирургических) отделениях в условиях дневного стационара.

Согласно Правилам организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (приложение N 34 к Порядку N 915н) дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

К функциям дневного стационара относится: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии; проведение хирургического лечения; проведение фотодинамической терапии; проведение реабилитационных мероприятий; оказание паллиативной помощи.

В связи с этим, судом правомерно сделан вывод о том, что, поскольку проведение ЭХОКГ отсутствует в функциях дневного стационара, дефект 3.2.3 за не проведение медицинской организацией ЭХОКГ не обоснован.

Довод заявителя о том, что ЭХОКГ относится к инструментальным методам исследования и входит в функции отделения, проводящего противоопухолевую лекарственную терапию, данный факт заинтересованным лицом и третьим лицом и не оспаривался.

Позиция ТФОМС и больницы заключается в том, что на дневном стационаре пациенты получают только конкретную процедуру, возвращаясь домой, основное же лечение и диагностику осуществляет врач онкологического центра - диспансера, при этом решение о направлении пациента принимается на консилиуме врачей после изучения амбулаторной карты больного и получения полного объема диагностических исследований, в состав которых обязательно входит и ЭХОКГ.

В Правилах организации деятельности первичного онкологического кабинета (пункт 7 Приложения N 1 к Порядку N 915н) указано на осуществление динамического наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, проводимую в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с рекомендациями врача-онколога. Динамическое наблюдение подразумевает регулярные обращения пациента к врачу по месту жительства для контрольных обследований.

Так, в материалах дела имеются копии медицинской документации пациента ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" (выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного), из которой следует, что при выписке из дневного стационара ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" лечащим врачом пациенту даются рекомендации: амбулаторно - контроль крови, прием лекарственных препаратов, УЗИ сердца (ЭХОКГ) каждые 3 месяца. То есть, пациент, выписываясь из дневного стационара - переходит в амбулаторное звено, где осуществляется динамическое наблюдение в соответствии с рекомендациями врача-онколога наряду с другими методами исследования и диагностики.

Таким образом, в связи с тем, что ЭХОКГ относится к инструментальным методам исследования, это не является основанием того, что данное исследование должно проводиться только и исключительно в отделениях противоопухолевой терапии.

В апелляционной жалобе заявителем приводится довод о том, что отсутствие сведений о контрольном обследовании функции сердца - ЭХОКГ не позволяет эксперту качества оценить правильность выбора дозы химиопрепарата, необходимость и объем поддерживающей терапии и отсутствие этих данных приводит к риску возникновения у пациентов неконтролируемого поражения сердца, что соответствует о диспозиции дефекта 3.2.3. приложения N 8 Порядка контроля. Также заявитель указывает на то, что аналогичная диспозиция установлена разделом VII письма ФФОМС от 30.08.2018 N 10863/30/и "Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания" (далее - письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и) - невыполнение показанных контрольных лабораторных и инструментальных исследований относится к дефекту 3.2.3.

В соответствии с пунктом 29 Порядка контроля, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 и статьей 64 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно методике проведения экспертизы качества медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (раздел V письма ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и), для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики осложнений эксперт качества медицинской помощи проводит оценку предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи на предмет соответствия:

* порядкам оказания медицинской помощи;

* стандартам медицинской помощи;

* клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи руководствуется критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н (далее - Приказ МЗ от 10.05.2017 N 203н)).

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи также использует методические рекомендации, учебники, учебные пособия с грифом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При оценке предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи на соответствие порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, а также клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России эксперт качества медицинской помощи во-первых выявляет: несоблюдение сроков, видов, условий, форм оказания медицинской помощи и далее - нарушения при выполнении диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств. Для оценки правильности выбора и выполнения диагностических, лечебных мероприятий, профилактики осложнений эксперт качества медицинской помощи также проводит оценку предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи на предмет соответствия: порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России.

В случаях оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, эксперт качества медицинской помощи проводит оценку предоставленной медицинской помощи, в том числе согласно приложению N 34 Порядка N 915н. Касаемо рассматриваемых случаев, вменение дефекта 3.2.3. и зона ответственности за данный дефект экспертом качества страховой компании определены не правильно.

Код дефекта 3.2.3 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи и предусматривает невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В актах ЭКМП и протоколах оценки качества медицинской помощи, экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации установлен дефект медицинской помощи 3.2.3 - отсутствие результатов ЭХОКГ, при этом, ни в одном из данных документов, не указано на неблагоприятный исход, по всем 32 случаям лечения указан исход случая: улучшение, либо динамическое наблюдение.

Также в экспертных заключениях к актам реэкспертиз экспертом качества медицинской помощи ТФОМС НСО в графе "исход случая" во всех случаях лечения указано - без перемен, то есть, данный факт свидетельствует о стабильном состоянии пациентов, прошедших лечение в ГБУЗ НСО "ГКБ N 1", состояние пациентов - без каких-либо ухудшений. Иное заявителем в судебном заседании не представлено.

Таким образом, АО "СК "СОГАЗ-Мед" не доказано наличие причинно-следственной связи между вменяемым им ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" нарушением и его последствиями (отсутствие ЭХОКГ - и последствиями - ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, прогрессирование имеющегося заболевания, возникновение нового заболевания).

В части 4 статьи 48 Закона N 323-ФЗ указано, что решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В соответствии с пунктом 18 Порядка N 915н в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей- специалистов.

На основе решения консилиума осуществляется выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Как было указано выше, в соответствии с правилами организации деятельности первичного онкологического кабинета осуществление динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача-онколога за больными с онкологическими заболеваниями, получающими лекарственную противоопухолевую терапию, проводимую в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, мониторинг и оценка лабораторных показателей с целью предупреждения развития токсических реакций, своевременное направление больного с онкологическим заболеванием в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями - одна из основных функций первичного онкологического кабинета.

Таким образом, организация проведения, в том числе ЭХОКГ пациенту, является обязанностью медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В спорных случаях всем пациентам решением консилиума показано проведение курса химиотерапии, и химиотерапия, назначенная решением консилиума, проводилась согласно плану лечения консилиума онкологов ГБУЗ НСО "НОКОД".

В силу статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи в медицинских организациях на территории Новосибирской области обеспечивается формированием потоков пациентов по единым принципам маршрутизации, этапной системой оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи. В соответствии с приказом Минздрава Новосибирской области от 12.08.2019 N 2589 "Об организации оказания медицинской помощи гражданам старше 18 лет, проживающим на территории Новосибирской области, по профилю "онкология" (далее - приказ Минздрава НСО N 2589) врач-онколог первичного онкологического кабинета, направляет пациентов, прикрепленных к медицинским организациям города Новосибирска в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Новосибирский областной клинический онкологический диспансер" (далее - ГБУЗ НСО "НОКОД").

Врач-онколог ГБУЗ НСО "НОКОД" на консультативном приеме организует проведение консилиума в течение 1 рабочего дня, который проводится с целью, в том числе направления пациента на лечение в медицинские организации.

Основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (ст.4 Закона N 323-ФЗ).

Согласно Порядку N 915н, Приказу Минздрава НСО N 2589, исследования, в том числе ЭХОКГ проводятся в амбулаторных условиях. Пациент направляется и приходит на очередной курс химиотерапии уже с результатами всех исследований. Без наличия всех необходимых исследований, пациент на прохождение курса химиотерапии в медицинскую организацию направлен не будет.

Таким образом, судом правомерно принят во внимание тот факт, что при проведении реэкспертизы по 32 законченным случаям лечения экспертом качества медицинской помощи ТФОМС НСО установлено, что пациенты направлены на стационарное лечение в ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" после консилиума в ГБУЗ НСО "НОКОД", пациентам проведены сбор анамнеза, физикальное, лабораторное и инструментальное обследование по месту жительства. Объем обследования достаточен для установления диагноза и назначения лечения.

В апелляционной жалобе заявитель выразил несогласие, с тем, что согласно приказу МЗ от 10.05.2017 N 203н к критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании молочной железы проведение ЭХОКГ не отнесено.

При этом, в соответствии с приказом МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н установлены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании молочной железы (код МКБ-10: С50), и из пункта 3.2.3. раздела 3 приказа МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н следует, что к критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании молочной железы проведение ЭХОКГ не отнесено.

По поводу указания заявителем на требования к оформлению медицинских карт стационарного больного, согласно пункту 2.2. Приказа МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н -необходимости отражения информации о результатах всех проведенных в период стационарного лечения исследований в медицинских картах необходимо отметить следующее.

Апеллянт ссылается на типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденную министерством здравоохранения СССР от 20.06.1983 N 27-17/70-83. В пункте 1.1. указанной инструкции, а также в самой форме медицинской карты стационарного больного не указано на обязательное заполнение показателей исследований, проведенных на амбулаторном этапе, в том числе результатов исследования ЭХОКГ.

В материалах дела имеется приложение к отзыву третьего лица - копия медицинской документации стационарного больного ГБУЗ НСО "ГКБ N 1", где имеется направление из ГБУЗ НСО "НОКОД" от 01.12.2019 N 953 на стационарное лечение пациента в ГБУЗ НСО "ГКБ N1". В направлении указана информация о том, что анализы, необходимые для госпитализации, соответствуют перечню и без клинически значимых изменений. Данное направление имеет оттиск печати учреждения амбулаторного звена - ГБУЗ НСО "НОКОД", с подписью врача, выдавшего указанное направление.

Таким образом, согласно Порядку N 915н, приказу Минздрава НСО N 2589 все исследования перед началом хомиотерапевтического лечения в условиях дневного стационара, проводятся в амбулаторных условиях. Пациент направляется и приходит на очередной курс химиотерапии после всех проведенных необходимых для него исследований.

Согласно Клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной токсичности индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами (Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России, Москва 2014) (далее - Клинические рекомендации по кардиоваскулярной токсичности) пациентам, получающим противоопухолевое лечение необходимо проводить процедуры, контролирующие функцию сердечной и сосудистой систем - проводить мониторинг кардиотоксичности.

О необходимости проведения исследований ЭХОКГ также указано в Клинических рекомендациях "Рак молочной железы" (2018) - ЭХОКГ рекомендуется проводить по показаниям при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV) (раздел 2.4).

Согласно Клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной токсичности, мониторинг кардиотоксичности проводится пациентам, получающим противоопухолевое лечение, а именно выполняются процедуры, контролирующие функцию сердечной и сосудистой систем (ЭХОКГ, ЭКГ, Тропонин I, натрийуретический пептид В-типа). При лечении в адьювантном режиме антрациклинами и трастузумабом Согласно Клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной токсичности индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами (Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России, Москва 2014) (далее - Клинические рекомендации по кардиоваскулярной токсичности) пациентам, получающим противоопухолевое лечение необходимо проводить процедуры, контролирующие функцию сердечной и сосудистой систем - проводить мониторинг кардиотоксичности.

При лечении в адьювантном режиме антрациклинами и трастузумабом мониторинг функции сердечно-сосудистой системы следует проводить перед началом терапии и далее через 3,6,9,12,18 месяцев. Более частый контроль возможен по клиническим показаниям.

В судебном заседании, согласно представленным заявителем справок об оплаченных из средств ОМС медицинских услугах, установлено, что циклы химиотерапии проводились пациентам с периодичностью 10, 14 дней и 1 месяц. Данное обстоятельство указывает об отсутствии необходимости проведения ЭХОКГ пациентам такой интенсивностью. Не установлена необходимость в его проведении во всех 32 случаях страховых случаях.

Апеллянт в апелляционной жалобе приводит довод о том, что отсутствие оплаты услуги ЭХОКГ в реестрах счетов в рассматриваемых случаях, является подтверждением того, что ЭХОКГ перед началом лекарственной противоопухолевой терапии, а также в процессе ее проведения не выполнялись.

Данный довод является не обоснованным, поскольку отсутствие сведений в реестрах счетов не является безусловным основанием того, что данные пациенты не проходили вообще эти исследования, так как пациенты могут самостоятельно проходить исследования, в том числе ЭХОКГ, в частных медицинских организациях, результаты которых находятся у них на руках.

Третьим лицом в судебном заседании была представлена копия истории болезни пациентки, которая перед госпитализацией в ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" обследовалась в нескольких частных медицинских центрах. Обращение пациентов в частные медицинские организации за оказанием им медицинских услуг является их добровольным волеизъявлением.

В судебном заседании также были исследованы представленные заинтересованным лицом сведения (медицинская документация) об оказанной медицинской помощи пациенту в условиях дневного стационара ГБУЗ НСО "ГКБ N 1", подтверждающие наличие исследования ЭХОКГ и проведение его в амбулаторных условиях перед началом химиотерапаии, что подтверждается и представленной справкой заявителя об оплаченных из средств ОМС медицинских услугах (медицинский документ 11/003892).

Судом первой инстанции обоснованно приняты во внимание позиции ТФОМС НСО и третьего лица о том, что исследования, в том числе ЭХОКГ, проводятся перед началом химиотерапии, а также в случае, если подошел срок данного обследования, поскольку оно проводится через определенный период времени и по показаниям в амбулаторных условиях. Пациент направляется и приходит на очередной курс химиотерапии после всех проведенных необходимых для него исследований.

Судом достоверно исследованы все фактические обстоятельства дела, которые подтверждают необоснованность применения страховой медицинской организацией по 32 законченным случаям лечения в ГБУЗ НСО "ГКБ N 1" по профилю "онкология" кода дефекта 3.2.3.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, поскольку оспариваемое решение Комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 445-пр от 01.06.2020 принято в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы заявителя по настоящему делу

Правовых оснований не согласиться с позицией арбитражного суда судебная коллегия не усматривает.

В целом доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, п. 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 18.03.2021 Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-27142/2020 - оставить без изменения, а апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая Компания "Согаз-Мед" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

О.О. Зайцева

Судьи

Е.В. Кудряшева Н.Н. Фролова