Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18 июня 2021 г. N 01АП-3023/21 по делу N А43-40232/2020

18 июня 2021 г.

А43-40232/2020

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Новиковой Л.П.,

судей Тарасовой Т.И., Назаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козиной О.Д.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 10.03.2021 по делу N А43-40232/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью "Надежда" к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" о взыскании задолженности и пени, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области,

при участии:

от ответчика (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - Горячева Ю.Г. по доверенности от 21.10.2020 (сроком действия до 31.12.2021);

иные участвующие в деле лица явку полномочных представителей в судебное заседание не обеспечили, надлежаще извещены о начавшемся процессе,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Надежда" (далее - Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - Страховая организация, ответчик) о взыскании 139 494 руб. 51 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 176/2018 за октябрь 2018 года, 13 852 руб. 93 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.12.2018 по 15.11.2020.

Решением от 10.03.2021 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал исковые требования удовлетворил.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель указал, что выводы об отсутствии оплаты случаев оказания медицинской помощи в размере 139 494 руб. 51 коп., изложенные в решении Арбитражного суда Нижегородской области, не соответствуют обстоятельствам дела.

Кроме того, полагает, что решение суда принято при неправильном истолковании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), что выразилось в следующем.

Поясняет, что приложением N 1 к договору для истца установлены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

По мнению заявителя, поскольку ответчик произвел оплату в строгом соответствии с пунктом 4.1 договора, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска медицинской организации не имеется.

Также полагает, что суд первой инстанции в обжалованном акте фактически лишил страховую медицинскую организацию права, предусмотренного законом и договором, и освободил медицинскую организацию от обязанностей, предусмотренных законом и договором.

В связи с тем, что на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов, установленных решением комиссии, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства, в соответствии с пунктом 4.3 договора, выполняет контролирующую функцию по средствам проведения медико-экономического контроля предоставленных к оплате реестров счетов, целями которого является, кроме прочего, установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (пункт 7, подпункт 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230).

Также поясняет, что на основании предоставленных к оплате истцом реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2018 год, на сумму 188 098 руб. 83 коп. (счет от 03.10.2018 N 62), в октябре 2018 года, на сумму 213 270 руб. 19 коп. (счет от 05.11.2018 N 79) ответчиком проведен медико-экономический контроль.

Отмечает, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора). Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно пункту 5.3.2 приложения N 8 к Порядку, является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Резюмирует, что ответчиком в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС было отказано истцу в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема (код дефекта 5.3.2) предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанной в сентябре 2018 год, на сумму 186 689 руб. 37 коп., в октябре 2018 года, на сумму 213 270 руб. 19 коп.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30.11.2018 протокол N 16 (утверждена распоряжением Правительства Нижегородской области от 12.10.2011 N 2071-р "О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области") объемы медицинской помощи истцу были увеличены.

Руководствуясь пунктом 128 Правил ОМС, отклоненные от оплаты счета (счет от 03.10.2018 N 62 на сумму 188 098 руб. 83 коп., счет от 05.11.2018 N 79 на сумму 213 270 руб. 19 коп.) на оплату медицинской помощи, оказанной в сентябре и октябре 2018 года, истец представил ответчику повторно на оплату в декабре 2018 года. Таким образом, в декабре 2018 года истцом к оплате были предъявлены следующие счета: счет от 05.12.2018 N 107 (оплата медицинской помощи, оказанной в сентябре 2018 года) на сумму 188 098 руб. 83 коп.; счет от 05.12.2018 N 108 (оплата медицинской помощи, оказанной в октябре 2018 года) на сумму 212 042 руб. 23 коп.; счет от 05.12.2018 N 100 (оплата медицинской помощи, оказанной в ноябре 2018 года) на сумму 189 412 руб. 14 коп.

Счета от 05.12.2018 N 107, 108, 100 были приняты ответчиком к оплате по результатам проведенных медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы от 25.09.2018 N 053-э/т-71402-07/18 (уменьшение финансирования в размере 1273 руб. 99 коп.), и оплачены с учетом неиспользованного остатка целевых средств в размере 437 572 руб. 88 коп., что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями от 14.12 2018 N 9717, N 9718, актом сверки расчетов от 09.01.2019 N 1.

Указывает, что вывод суда первой инстанции об оплате медицинской помощи, оказанной истцом в июне 2018 года в размере 139 494 руб. 51 коп. в порядке авансирования за июнь 2018 года, не соответствуют обстоятельствам дела, основан на неправильном толковании законодательства, регулирующего отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Поясняет, что истцом в июне 2018 года была оказана медицинская помощь сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 280 420 руб. 08 коп. (счет от 03.07.2018 N 34).

В связи с тем, что оплата медицинской помощи, оказанной в июне 2018 года сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в порядке авансирования за июнь 2018 года противоречит пунктам 10, 123, 127, 127.2 Порядка, пункту 4.1 договора, истцу было отказано в оплате медицинской помощи в размере 280 420 руб. 08 коп. Оплата по счету от 03.07.2018 N 34 ответчику на основании вышесказанного не производилась, иные счета на оплату медицинской помощи, оказанной в июне 2018 года в пределах объемов предоставления медицинской помощи истцом, не предъявлялись.

Таким образом, по состоянию на 01.11.2018 за медицинской организацией ООО "Надежда" числился неиспользованный остаток целевых средств (аванс июнь и июль 2018 года) на общую сумму 141 875 руб. 68 коп., что подтверждается представленными в материалы дела подписанными сторонами без разногласий актами сверки расчетов от 03.09.2018 N 8, от 01.10.2018 N 9, от 01.11.2018 N 10.

Обращает внимание суда, что страховая медицинская организация ООО "Капитал МС" действовала строго в рамках своих полномочий, предусмотренных нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, и оплатила медицинскую помощь, оказанную ООО "Надежда" в 2018 году в соответствии с условиями договора в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по тарифам на оплату медицинской помощи.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором он просит решение Арбитражного суда Нижегородской области оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Поясняет, что истец оказал медицинские услуги в июне 2018 года на общую сумму 280 420 руб. 08 коп.

Со стороны страховой медицинской организации оплачены услуги за июнь 2018 в общем размере 139 494 руб. (п/п N 4964 от 01.06.2018 на сумму 139 494 руб. 51 коп).

По результатам рассмотрения представленных к оплате документов за июнь 2018 года страховая медицинская организация отказала частично в оплате оказанных услуг в полном объеме. Причиной отказа является включение в реестр МП сверх распределенного объема.

Стоимость выполненных, но не оплаченных услуг, оказанных организацией в июне 2018 года, составила 140 925 руб. 57 коп.

Общая задолженность по оплате оказанных услуг за май, июнь 2018 (с учетом авансовых платежей) составила 160 384 руб. 32 коп.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу N А43-32571/2018 требование о взыскании образовавшейся задолженности удовлетворены, судом установлено взыскать с "Капитал медицинское страхование" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Надежда" 162 366 руб. 32 коп., в том числе 160 384 руб. 32 коп. долга, 1982 руб. пени, 5 868 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

10.06.2019 со стороны ООО "Капитал-МС" денежные средства в оплату долга в размере 160 384 руб. 32 коп. оплачены согласно п/п N 5080 от 10.06.2019.

Указывает на преюдициальное значение решения суда от 14.11.2018 по делу N А43-32571/2018, которым установлено, что денежная сумма в размере 139 494 руб. 51 коп. была оплачена истцу в порядке авансирования за июнь 2018 года.

Также считает несостоятельным довод ответчика о том, что по состоянию на 01.11.2018, за истцом числился неиспользованный остаток целевых средств (аванс за июнь и июль 2018 года) на общую сумму 141 875 руб. 68 коп., поскольку в последующем со стороны истца были выставлены услуги и которые приняты и оплачены ответчиком.

Полагает, что ответчиком неправильно дана правовая оценка вынесенным решениям судов по взысканию задолженности за период с мая 2018 года по октябрь 2018 года, исходя из отзыва ответчика, платежи в порядке авансирования за июнь и июль 2018 года они считают переплатой, в то время как при вынесении решения судами учтены указанные авансовые платежи при расчете задолженности.

Отмечает, что при сопоставлении стоимости услуг по актам МЭГ за период с мая 2018 года по декабрь 2018 года, платежные поручения в порядке авансирования и решения судов, видно, что указанные суммы в итоге сходятся.

Истцом заявлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в отзыве на апелляционную жалобу от 20.05.2021 поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе; просит обжалованное решение отменить, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - удовлетворить.

Ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие полномочного представителя.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Указав на отсутствие задолженности.

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает жалобу в отсутствие представителя истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам дела.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, 29.12.2017 ООО "Росгосстрах - Медицина" (в настоящее время - ООО "Капитал медицинское страхование", страховая медицинская организация) и ООО "Надежда" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 176/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2, 7.1 сделки и приложении N 1 к ней определены: объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов, предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы, указанной в заявке медицинской организации на авансирование); ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени (1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в октябре 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму 212 042 руб. 23 коп. (счет N 108 от 05.12.2018).

Актом медико-экономического контроля от 13.12.2018 N 108 установлена стоимость оказанных услуг за октябрь 2018 года в размере 205 080 руб. 22 коп.

Согласно пояснению истца, с учетом зачета перечисленных ответчиком в рамках спорного договора в большем объеме денежных средств по оплате медицинских услуг за июль и ноябрь 2018 года, задолженность за октябрь 2018 года составила 139 494 руб. 51 коп.

Указанные денежные средства страховой организацией не оплачены.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 16.03.2020 с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с иском.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В статье 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из акта медико-экономического контроля N 32 от 03.07.2018 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее -

Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (статья 330 ГК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018) (утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 399 653 руб. 52 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно указал, что поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Доводы об отсутствии задолженности судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку вступившим в законную силу решением суда от 14.11.2018 по делу N А43-32571/2018 установлено, что денежная сумма в размере 139 494 руб. 51 коп. была оплачена истцу в порядке авансирования за июнь 2018 года. Следовательно, как верно указал суд первой инстанции, данная сумма не может быть зачтена в счет оплаты за иной период.

В материалах дела отсутствуют доказательства, позволяющие прийти к иным выводам, нежели суд первой инстанции.

Повторно оценив имеющиеся в деле доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены судебного акта.

Обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в них отсутствуют ссылки на обстоятельства, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции и могли бы повлиять в той или иной степени на законность и обоснованность принятого судебного акта.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем нет оснований для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268 (частью 5), 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 10.03.2021 по делу N А43-40232/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья

Л.П. Новикова

Судьи

Т.И. Тарасова Н.А. Назарова