Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 5 июля 2021 г. N 09АП-9183/21 по делу N А40-108764/2020

г. Москва

05 июля 2021 г.

Дело N А40-108764/20

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 июля 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Козиным О.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 14.12.2020 по делу N А40-108764/20 по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" к АО "СК СОГАЗ-Мед", третье лицо: ТФОМС МО о взыскании.

при участии в судебном заседании:

от истца: не явился, извещен,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "СК СОГАЗ-Мед" (ответчик) о взыскании 24 840 182 руб. задолженности.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 14.12.2020 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

Стороны в судебное заседание не явились, дело рассматривалось в их отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ.

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В обоснование исковых требований истец указывает, что между истцом и ООО "ВТБ МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ОМС-7086313/51 от 01.02.2013.

Также, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 334 от 01.02.2013.

В связи присоединением ООО "ВТБ МС" к Ответчику, а также в соответствии с положениями ч. 2 ст. 58 ГК РФ, Ответчик направил всем медицинским организациям письмо от 27.03.2020 исх. N И-961/Р97/20 о переходе с 26.03.2020 всех прав и обязанностей по всем договорам, включая спорный договор.

Согласно предмету Договора, Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 Договора).

Истец указывает, что им за период с августа 2019 года по ноябрь 2019 года оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным у ответчика в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы. Задолженность ответчика по оплате объемов услуг, оказанных истцом в спорный период составила 24 840 182 руб.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска, поскольку суд признал правомерным отказ ответчика в оплате услуг сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Суд установил, что в подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанным договорам Истцом в адрес Ответчика представлены реестры счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период август 2019 г. - ноябрь 2019 г.: по договору N ОМС-7086313/51 от 01.02.2013 на сумму 27 507420 руб., по договору N 334 от 01.02.2013 руб. на сумму 28 760 524 руб.

В соответствии с нормами Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" при проведении медико-экономического контроля за период август 2019 г. - ноябрь 2019 г. страховой медицинской компанией не приняты к оплате счета на сумму: по договору N ОМС-7086313/51 от 01.02.2013 на основании Актов МЭК NN 0819_28_960301a от 18.09.2019 (за август 2019), 0919_28_960301a от 17.10.2019 (за сентябрь 2019), 1019_28_960301a от 18.11.2019 (за октябрь 2019), 1119_28_960301a от 17.12.2019 (за ноябрь 2019) в связи с выявлением нарушений с кодом дефекта 5.3.2 ("предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы") было отклонено от оплаты суммарно 12 213 450 руб.; по договору N 334 от 01.02.2013 на основании Актов МЭК NN 0819-960301- 46 от 11.09.2019 (за август 2019), 0919-960301-46 от 16.10.2019 (за сентябрь 2019), 1019960301 -46 от 15.11.2019 (за октябрь 2019), 1119-960301 -46 от 12.12.2019 (за ноябрь 2019) в связи с выявлением нарушений с кодом дефекта 5.3.2 ("предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы") было отклонено от оплаты суммарно 12 626 732 руб.

Суд установил, что ответчик оплачивал оказанную ООО "Центр Диализа" медицинскую помощь по ОМС в объеме, превышающем установленный Территориальной комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в выделенный объем средств на оплату медицинской помощи. После того как ООО "Центр Диализа" превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета оставлены без оплаты.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает, что ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договорами, заключенными между сторонами по делу, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В настоящем случае, согласно п. 2.2. договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи для медицинской организации и объемах финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь, в объеме, не предусмотренном договорами.

Истец не представил ответчику сведений об изменении объемов медицинской помощи по решениям Комиссии в установленный срок, а также не заключил с ответчиком дополнительное соглашение к договору об изменении объемов медицинской помощи на основании решений Комиссии.

При этом, как верно установил суд первой инстанции, п. 151 Правил ОМС устанавливает обязанность медицинской организации и страховой медицинской организации в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Суд установил, что данная обязанность ответчиком добросовестно исполнена, что подтверждается прилагаемыми письмами-обращениями в Комиссию по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования о перераспределении объемов медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

Суд апелляционной инстанции также отмечает, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 8 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Истцом не представлены доказательства обжалования решений Комиссии, актов МЭК, а также не представлены доказательства нарушения ответчиком условий договора и взятого на себя обязательства.

При этом решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, содержащие существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь до момента выделения дополнительного объема медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции также отмечает, что доводы заявителя о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения. Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь до момента выделения дополнительного объема медицинской помощи.

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка представленным в материалы дела доказательствам.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 14.12.2020 по делу N А40-108764/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Б.П. Гармаев

Судьи

В.Я. Гончаров Т.Ю. Левина