Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 23 июля 2021 г. N 21АП-4011/19 по делу N А83-5097/2019

23 июля 2021 г.

А83-5097/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 21.07.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 23.07.2021.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Кравченко В.Е., судей Приваловой А.В., Карева А.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания Волковой О.Л.,

при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевского В.А., представителя по доверенности N 224 от 12.03.2021,

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" - Митрохиной О.М., представителя по доверенности б/н от 23.12.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 24 марта 2021 года по делу N А83-5097/2019,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым,

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Совета министров Республики Крым, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, Министерства здравоохранения Республики Крым, общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", Крымской ассоциации врачей, Крымской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская поликлиника N 5",

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" (далее - ООО "Медгарант", Общество, заявитель) в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Комиссия), в котором просило: признать незаконным решение Комиссии от 26.12.2018 в части отказа ООО "Медгарант" в выделении объемов медицинской помощи (пункт 3 Протокола заседания Комиссии от 26.12.2018 N 13); обязать Комиссию внести корректирующие изменения в решение от 26.12.2018 в части отказа ООО "Медгарант" в выделении объемов медицинской помощи в указанной части Протокола.

Заявление мотивировано тем, что решение Комиссии в части отказа заявителю в выделении объемов медицинской помощи не соответствует действующему законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) и нарушает права и интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности и деятельности в сфере ОМС, поскольку создает препятствия для получения Обществом денежных средств в оплату оказанных в рамках Территориальной программы ОМС Республики Крым медицинских услуг.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмет спора, судом первой инстанции привлечены Совет министров Республики Крым, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее-ТФОМС), Министерство здравоохранения Республики Крым, общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - ООО "Крыммедстрах"), Крымская ассоциацию врачей, Крымская республиканская организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Симферопольская поликлиника N 5" (определение суда от 06.05.2019).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 07.10.2019 (судья Кузнякова С.Ю.), оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2020 (председательствующий судья Омельченко В.А., судьи Привалова А.В., Яковлев А.С.) в удовлетворении заявленных требований отказано.

Отказывая в удовлетворении заявления, суды исходили из того, что Комиссия действовала в пределах предоставленных полномочий, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлялось в соответствии с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем, заключили об отсутствии достаточных доказательств нарушения прав заявителя и незаконности оспариваемого решения в части его касающейся.

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 15.06.2020 N Ф10-1789/2020 (председательствующий судья Бессонова Е.В., судьи Ермаков М.Н., Стрегелева Г.А.) решение Арбитражного суда Республики Крым от 07.10.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2020 по делу N А83-5097/2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Крым.

Передавая дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал на необходимость при новом рассмотрении дела приобщить к материалам полный текст протокола Комиссии с приложениями, дать верную оценку доказательствам и доводам Общества относительно соблюдения (несоблюдения) критериев при вынесении 26.12.2018 решения о не выделении медицинской помощи в запрашиваемом Обществом объеме.

В ходе нового рассмотрения дела на основании определения заместителя председателя Арбитражного суда Республик Крым Мартыненко Ю.В. от 30.07.2020 произведена замена судьи Кузняковой С.Ю. на судью Евдокимову Е.А.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 24.03.2021 в удовлетворении заявления отказано.

Принимая решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции, проанализировав решение Комиссии, выраженное в протоколе от 26.12.2018 N 13, а также предоставленные заявителем и ТФОМС расчеты объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для ООО "Медгарант" на 2019 год, пришел к вводу о том, что при выделении объемов оказания медицинской помощи в отношении заявителя Комиссия исходила из общего объема предоставления медицинской помощи, определенного территориальной программой ОМС Республики Крым на 2019 год, ее стоимости, количества застрахованных лиц в Республике Крым (1 853 742 человек), количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, предложений о планируемых в 2019 году к выполнению объемов предоставления медицинской помощи и фактически выполненные показателей иных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Крым, в том числе заявителя.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что оспариваемое заявителем решение Комиссии от 26.12.2018 в части отказа в выделении объемов медицинской помощи (пункт 3 протокола N 13 заседания Комиссии) соответствует положениям нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, и, не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поскольку выделенные объемы медицинской помощи, это первично установленные объемы и, пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) (далее - Правила ОМС), предусмотрена в последующем корректировка в течение календарного года выделенных Комиссией объемов медицинской помощи, при наличии закрепленных в данном пункте условий.

Полагая, что указанный судебный акт постановлен с нарушением норм материального и процессуального права и нарушает его права, ООО "Медгарант" обратилось в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции от 24.03.2021 отменить полностью и принять по делу новый судебный акт, которым заявление Общества удовлетворить.

Основные доводы апелляционной жалобы сводятся к следующему:

- вопреки указаниям суда кассационной инстанции, суд первой инстанции не применил правила пункта 123 Правил ОМС, письмо Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" и не установил соответствие решения Комиссии законодательно установленным критериям распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, в частности не проверил, оценивалась ли Комиссией транспортная доступность медицинских организаций, показатели эффективности их деятельности, условия предоставления медицинской помощи в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц и т.п.

- апеллянт указывает, что в материалы дела не предоставлены допустимые доказательства обоснованности решения Комиссии и оценки Комиссией поступивших предложений медицинских организаций, в частности, что из протокола Комиссии и материалов дела не следует, что предоставленные заинтересованным лицом в суд документы и расчеты оценивались Комиссией при принятии оспариваемого решения;

- суд первой инстанции, по мнению апеллянта, не учел, что Комиссией необоснованно предоставлено преимущество другим медицинским организациям, что лишило ООО "Медгарант" финансирования, на которое оно вправе было рассчитывать с учетом заявленных, в том числе, рассчитанных в соответствии с письмом Минздрава СССР от 08.04.1974 N 02-14/19 "О направлении "Методических рекомендаций по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений", объемов оказания медицинской помощи на 2019 год и общим увеличением распределяемых объемов по сравнению с 2018 года.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2021 апелляционная жалоба принята к производству.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу www.21aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным статьей 121 АПК РФ.

В представленных отзывах на апелляционную жалобу от 22.06.2021 N 2282; дополнениях к отзыву от 20.07.2021 N 2702 и от 15.06.2021N 1726 и ТФОМС и ООО "Крыммедстрах", соответственно, возражают против доводов, приведенных в апелляционной жалобе, и просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, правом предоставления письменных отзывов и пояснений относительно доводов апелляционной жалобы не воспользовались, хотя такая возможность предоставлялась им судом апелляционной инстанции.

В ходе апелляционного пересмотра представитель заявителя в судебном заседании 14.07.2021 доводы апелляционной жалобы поддержал, подчеркивая немотивированность решения Комиссии.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции объявлялся перерыв с 14 по 21 июля 2021 года в порядке статьи 163 АПК РФ.

В судебное заседание 21.07.2021 после перерыва, представитель апеллянта не явился, уведомлен надлежащим образом, о чем есть соответствующая расписка в материалах дела.

Представители ТФОМС и ООО "Крыммедстрах" в итоговом судебном заседании 21.07.2021 настаивали на законности и обоснованности решения суда первой инстанции, принятого с учетом всех доводов заявителя и указаний суда кассационной инстанции.

Иные лица, участвующие в деле, явку своих уполномоченных представителей не обеспечили. Учитывая наличие надлежащего извещения о дате и времени судебного заседания, и достаточность материалов, дело рассмотрено в их отсутствие, что согласуется со статьями 123, 156 АПК РФ.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее и дополнений к отзыву, изучив материалы дела в порядке статей 266,268 АПК РФ, заслушав пояснения явившихся представителей, суд апелляционной инстанции установил следующие юридически значимые обстоятельства по делу.

ООО "Медгарант" осуществляет медицинскую деятельность на основании зарегистрированного Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю Уведомления от 28.02.2017, регистрационный N 1690 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых на территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015, без получения лицензии и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республик Крым, на 2019 год (регистрационный номер - 850158).

В 2018 году заявителю были установлены объемы оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС в количестве 2 174 случаев медицинской помощи в условия дневного стационара, 4 530 случаев посещений с профилактической иной целью и 1 680 случаев обращений в связи с заболеваниями.

28.08.2018 заявителем было подано в ТФОМС Уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС на 2019 год от 27.06.2018 N 11, в соответствии с которым предложены планируемые к выполнению объемы по дневному стационару на 5 038 случаев лечения, по посещениям с профилактическими и иными целями на 56 340 случаев и в связи с заболеваниями в количестве 15 263 случаев с учетом мощности коечного фонда дневного стационара в количестве 40 койко-мест, работающих в трехсменном режиме (приложение к строке 14 Уведомления).

Согласно протоколу заседания Комиссии от 26.12.2018 N 13 (пункт 3) Комиссией был рассмотрен проект плановых объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС Республики Крым на 2019 год, по результатам которого утверждено распределение плановых объемов медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС Республики Крым на 2019 год согласно приложению 2.

В частности, по вопросу выделения ООО "Медгарант" объемов медицинской помощи на 2019 год было решено выделить заявителю следующие объемы оказания медицинской помощи:

- в условиях дневного стационара в количестве 678 случаев;

- по медицинской помощи в амбулаторных условиях: 4 530 случаев посещений с профилактическими и иными целями;

- 1 680 случаев обращений в связи с заболеваниями.

Решение о выделении заявителю объемов медицинской помощи в именно в запрашиваемом количестве случаев комиссией не принято.

Полагая, что такое решение Комиссии нарушает его права и законные интересы, ООО "Медгарант" обратилось в арбитражный суд первой инстанции с заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.

Изучив материалы данного дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и письменных позиций по делу, с учетом указаний кассационной инстанции по настоящему делу, коллегия судей апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для изменения или отмены решения суда первой инстанции от 24.03.2021 по следующим мотивам.

Заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом (часть 1 статьи 4 АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 АПК РФ, а также разъяснениями, приведенными в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 No 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Признаками, позволяющими отнести официальный документ, исходящий от государственного органа или должностного лица к числу ненормативных правовых актов или решений, являются:

а) наличие в официальном документе властного волеизъявления органа или должностного лица, выражающегося в предоставлении лицу, в отношении которого издан (принят) или составлен данный документ, субъективного юридического права (правового статуса), в возложении на него субъективной юридической обязанности или в применении к нему юридической санкции;

б) возникновение у лица, в отношении которого издан (принят) или составлен официальный документ, на основании данного документа прямых юридически значимых последствий позитивного или негативного характера, то есть возникновение у него субъективного юридического права, субъективной юридической обязанности, ограничения (ущемления) субъективного юридического права, юридической ответственности.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, неоднократно изложенной в его решениях, акты государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц подлежат оспариванию в судебном порядке, если они по своему содержанию затрагивают права и интересы граждан, юридических лиц и предпринимателей, в том числе при осуществлении ими предпринимательской деятельности, независимо от того, какой характер - нормативный или ненормативный - носят оспариваемые акты.

Иное означало бы необоснованный отказ в судебной защите, что противоречит статье 46 Конституции Российской Федерации.

Исходя из положений статей 64 и 71 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие), а обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов - на заявителя.

Анализируя возникшие правоотношения, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326 ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N165-ФЗ), а также иными нормативными актами в сфере предоставления оплатной медицинской помощи.

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС (далее - страховое обеспечение) представляет собой - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно статье 19 Закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

В силу статьи 15 Закона N 326-ФЗ для целей названного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы (пункт 1).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 5).

Постановлением Совета министров Республики Крым от 24.12.2018 N 661 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктом 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС, действовавшим в спорный период, установлено, что комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией с учетом принципов сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона, в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению.

При разработке территориальной программы комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 6 Положения о комиссии).

В целях разработки проекта территориальной программы на заседаниях комиссия, в том числе рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций (подпункт 7 пункта 6 Положения о комиссии).

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения о комиссии).

Исходя из содержания пунктов 2, 9 Положения о комиссии решение Комиссии не должно быть произвольным и должно обеспечивать право заинтересованного лица на получение информации о фактических и юридических основаниях его принятия.

Так, согласно пункту 2 Положения Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также Правилами

Возвращая дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции отметил, что хотя конкретная формула расчета объемов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, законодательно не определена, однако, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Выполняя обязательные указания суда кассационной инстанции и оценивая законность и обоснованность оспариваемого решения Комиссии, суд первой инстанции верно исходил из того, что критерии, подлежащие учету при распределении объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, приведены прежде всего в пункте 123 Правил ОМС, письме Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".

Так, в силу пункта 123 Правил ОМС при определении объема предоставления медицинской помощи в числе вышеназванных показателей учитываются:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

В письме Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 (пункт 5) отмечено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

При распределении объемов медицинской помощи учитываются:

- система маршрутизации пациентов в субъекте Российской Федерации, формируемая в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

- возможность оказания медицинскими организациями медицинской помощи в соответствии с лицензионными требованиями;

- соответствие объемов медицинской помощи, заявленной медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощностным характеристикам медицинских организаций (койки, должности, медицинское оборудование и т.д.);

- соответствие деятельности медицинских организаций требованиям эффективности, стандартам;

-сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты;

- сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования, включающие:

а) показатели (в том числе мощность коечного фонда в разрезе профилей, мощность медицинской организации (структурного подразделения), оказывающей медицинскую помощь, в разрезе профилей и специальностей, фактически выполненные за предыдущий год, объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных групп заболеваний (клинико-статистических групп заболеваний) по детскому и взрослому населения, а также объемы их финансирования и другие), установленные решением Комиссии, подтверждающие возможность медицинской организации по выполнению объемов медицинской помощи в разрезе видов, профилей отделений (коек), врачебных специальностей в соответствии с правом на их осуществление;

б) данные о половозрастном составе и численности прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

в) показатели, подтверждающие возможность медицинских организаций оказать диагностические услуги (для медицинских организаций, оказывающих только отдельные диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление);

г) показатели, установленные решением Комиссии, подтверждающие возможность медицинских организаций дополнительно оказывать отдельные диагностические услуги (для медицинских организаций, оказывающих в рамках основной деятельности дополнительно отдельные диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление);

д) предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных групп заболеваний (клинико-статистических групп заболеваний детского и взрослого населения.

При новом рассмотрении дела ТФОМС приобщен протокол заседания Комиссии от 26.12.2018 N 13 с приложениями.

Проанализировав содержащееся в нем решение Комиссии применительно к вышеприведенным нормативным предписания, суд первой инстанции, по мнению судебной коллегии, пришел к обоснованному выводу о том, что оно, а также предоставленные ТФОМС расшифровки (расчеты) объемов медицинской помощи свидетельствуют о соответствии решения Комиссии вышеприведенным требованиям поскольку отвечает критерию сбалансированного распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, а также принято с учетом показателей, применимыми конкретно к ООО "Медгарант".

Так, согласно протоколу заседания Комиссии от 26.12.2018 N 13 общий объем предоставления медицинской помощи, определенный Территориальной программой ОМС Республики Крым на 2019, с учетом нормативов объема медицинской помощи, составил: 323 348 случаев круглосуточного стационара (норматив - 0,17443), 114 932 случаев дневного стационара (норматив - 0,062), 5 338 777 случаев посещения с профилактическими и иными целями (норматив - 2,880), 1 038 096 случаев посещения в неотложной форме (норматив - 0,56), 3 281 123 случаев обращения в связи с заболеваниями (норматив - 1,77), 556 123 случаев скорой медицинской помощи (норматив - 0,3), из которых заявителю выделен объем оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 678 случаев, посещений с профилактическими и иными целями в количестве 4 530 случаев, обращений в связи с заболеваниями в количестве 1 680 случаев.

Оценивая показатели ООО "Медгарант" Комиссией произведен расчет согласно формуле: количество случаев лечения = (количество коек Ч количество рабочих смен Ч количество рабочих дней в году) ч (средняя длительность пребывания) исходя из количества коек - 7 (согласно экспертному заключению Территориального отдела Роспотребнадзора по г. Симферополю и Симферопольскому району от 10.02.2017 N 18-02-01/512), количества смен - 3 (согласно приказу заявителя от 01.06.2018 N 5), количества рабочих дней в году - 365 (согласно приказу заявителя от 01.06.2018 N 5), средней длительность пребывания - 11,3 пациенто-дней (согласно фактически сложившейся средней длительности пребывания пациента в дневном стационаре заявителя за предыдущий период работы в рамках ОМС).

Отклоняя контррасчет заявителя и его ссылки на письмо Минздрава СССР от 08.04.1974 N 02-14/19 "О направлении "Методических рекомендаций по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений", на основании которого заявителем определена средняя длительность пребывания на уровне 8,6 пациенто-дней, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что подлежащие применению рекомендуемые показатели числа случаев госпитализации, средней длительности пребывания одного пациента в медицинской организации в стационарных условиях (дней) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 жителя (застрахованного), подлежащие применению в целях обеспечения единого подхода к планированию и оплате медицинской помощи в стационарных условиях по территориальной программе ОМС, приводятся в приложении 4 к письму Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511, тогда как вышеуказанные методические рекомендации приняты Минздравом СССР в целях реализации пятилетнего (1976-1980) плана развития здравоохранения.

К тому же, согласно Отчету ООО "Медгарант" по форме 14-МЕД (ОМС) за отчетный период январь-декабрь 2018 (принят АИС ЦСОО 28.02.2019), который хотя и не мог быть принят Комиссией во внимание с учетом времени принятия решения, свидетельствует о том, что фактическая средняя длительность пребывания пациента в дневном стационаре ООО "Медгарант" также отличается от указанных заявителем 8,5 пациенто-дней и составила 9,8 пациенто-дней.

Довод заявителя о том, что Комиссией при распределении на 2019 год объемов медицинской помощи между медицинскими организациями были неверно учтены объемы медицинской помощи, фактически оказанные ООО "Медгарант" за предыдущий период, поскольку в расчет были взяты показатели только за один квартал 2018 года, обоснованно отклонен судом первой инстанции как несостоятельный, поскольку в письме Минздрава России от 21.12.2018 N 11-7/10/1-511 предусмотрен учет при распределении объемов медицинской помощи именно фактически выполненных за предыдущий период объемов медицинской помощи, а также потому, что данный показатель представлял собой лишь один из критериев наряду с расчетной мощностью и расчетным потреблением медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту и т.п.

Как следует из материалов дела, при расчете плановых объемов предоставления медицинской помощи случаев посещений с профилактическими и иными целями и обращений в связи с заболеваниями Комиссия исходила из общего объема предоставления медицинской помощи, определенного территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования, количества застрахованных лиц в Республике Крым (1 853 742 человек), количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям.

Заявителем контррасчет суду не предоставлен.

Ссылка ООО "Медгарант" на то, что количество прикрепленных застрахованных лиц в данном случае не должно было учитываться, поскольку ООО "Медгарант" не имеет прикрепленных застрахованных лиц отклоняется судебной коллегией, исходя из ошибочного толкования заявителем данного критерия, указанного в части 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, пункте 8 Положения о Комиссии и подпункте 1 пункта 123 Правил ОМС.

Вопреки вышеприведенному доводу заявителя, Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между медицинскими организациями исключительно в рамках утвержденного бюджета, в соответствии с установленными территориальной программой объемами.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Таким образом, учет прикрепленных застрахованных лиц обусловлен установленным в территориальной программе ОМС общим объемом медицинской помощи.

Довод ООО "Медгарант" об обратном сделан без учета того, что увеличение объемов медицинской помощи для него возможно только за счет сокращения объема для другой медицинской организации, вместе с тем основания для такого сокращения за счет прикрепленных лиц, отсутствуют.

Более того, любое перераспределение объемов в пользу заявителя возможно только за счет уменьшения выделенных объемов для иных медицинских организация, основания для чего в данном случае также не усматриваются, более того повлекло бы за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций.

Кроме того, применительно к этому судом первой инстанции правильно принято во внимание, что в соответствии с подпунктом "ж" пункта 2.10.1.4. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, финансовое обеспечение первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой медицинскими организациями, в том числе, не имеющими прикрепившихся лиц, больным, направленным врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, медицинским работником со средним медицинским образованием медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология", "Онкология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отклонил расчеты плановых объемов медицинской помощи заявителя, поскольку они произведены без учета стоимости, утвержденной Территориальной программой, количества иных медицинских организаций, которые также являются участниками Территориальной программы ОМС Республики Крым на 2019год (45), и количества прикрепленного населения к медицинским организациям.

Таким образом, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции, отклонившим ссылки заявителя на то, что Комиссией не учитывались такие критерии, как предложения о планируемых в 2019 году к выполнению объемов предоставления медицинской помощи и фактически выполненные показатели иных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Республике Крым, в том числе, заявителя.

В этом контексте судебная коллегия отмечает, что из смысла части 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ следует, что само по себе включение медицинской организации в реестр медицинских организаций носит заявительный характер, и не возлагает на Комиссию безусловного обязательства по выделению запрошенных объемов медицинской помощи. Устанавливая критерии распределения объемов между медицинскими организациями, законодатель установил правила на случаи невозможности выделения объемов, заявленных всеми медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Отсюда, ООО "Медгарант" ошибочно утверждает, что решение, которым заявленные им объемы медицинской помощи на 2019 год уменьшены Комиссией, нарушает его права как медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, поскольку из смысла Закона N 326-ФЗ следует, что такое право не может считаться нарушенным при определении Комиссией объемов с учетом законодательно закрепленных критериев.

Также суд первой инстанции, проанализировав выделенные иным медицинским организациям объемы предоставления медицинской помощи, обоснованно отклонил доводы Общества о создании дискриминации со стороны членов комиссии, в том числе по признаку принадлежности медицинской организации к определенной организационно-правовой форме или форме собственности.

Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для несогласия с данным выводом суда.

К тому же, положениями статьи 38 Законом N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил ОМС, определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Таким образом, устанавливаемые на год объемы медицинской помощи, могут быть скорректированы, например, за счет перераспределения от медицинских учреждений, которые не выполняют плановые объемы, но в любом случае в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Ссылки заявителя на неоднократное обращение с заявлениями о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 не имеют правового значения для рассмотрения дела, поскольку соответствующий отказ (отказы) в выделении ООО "Медгарант" дополнительных объемов в рамках данного дела не рассматриваются и не могут повлиять на оценку спорного решения.

В то же время, судебная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции, отклонившего довод заявителя о том, что в протоколе Комиссии должны быть отражены критерии и обоснования отказа в выделении ООО "Медгарант" именно тех объемов, которые им были заявлены.

Проанализировав содержание протокола заседания Комиссии, судебная коллегия отмечает, что в нем не отражена позиция каждого члена комиссии, мотивы, которыми руководствовалась Комиссия. Отсюда, заявителем обоснованно указывалось на то, что принятые Комиссией решения не мотивированы надлежащим образом.

В то же время, приведенные в табличной форме в приложения N 1 к Протоколу результаты расчетов Комиссии (готовые цифры), хотя и недостаточны для мотивировки, однако свидетельствуют о том, что решение принималось Комиссией обоснованно, с учетом законодательно установленных критериев и произведенных на их основании расчетов, посему нарушения формы решения не могут быть в данном случае достаточным основанием для его отмены поскольку означало бы отмену правильного по сути решения.

По мнению суда апелляционной инстанции, такой подход был бы излишне формален и повлек бы за собой нарушение прав и законных интересов, в том числе, иных медицинских организаций, что не может быть противопоставлено целям восстановления прав заявителя на получение информации о фактических и юридических основаниях принятия Комиссией решения по результатам рассмотрения его обращения.

Также судебная коллегия обращает внимание на то, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между медицинскими организациями исключительно в рамках утвержденного бюджета, в соответствии с установленными территориальной программой объемами.

В свою очередь, требование заявителя об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение от 26.12.2018 в части отказа ООО "Медгарант" в выделении дополнительных объемов оказания медицинской помощи касается конкретно общих объёмов планирования оказания медицинской помощи на 2019 год, следовательно, носит ретроградный характер, и в силу специфики работы Комиссии, направленной на адресность и плановость определения объёмов на конкретный календарный год, ее целей и задач, разрешить вопрос таких изменений в 2021 году в уже выделенные объемы в 2019 году, по мнению судебной коллегии, не представляется возможным согласно избранному заявителем способу защиты в порядке главы 24 АПК РФ.

Кроме того, обжалованным ненормативным актом (решением комиссии) в части касающейся заявителя, на последнего не распространяется никакой юридической ответственности (санкции).

Согласно положениям пункта 1 статьи 2 АПК РФ основной задачей судопроизводства в арбитражном суде является защита нарушенных прав и законных интересов. Иной итог разрешения настоящего спора на данном этапе не соответствовал бы принципу эффективности судебной защиты.

Других аргументированных доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих выводы суда, изложенные в решении, и позволяющих изменить или отменить обжалуемый судебный акт, на момент рассмотрения апелляционной жалобы заявителем не представлено.

При таких установленных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что апелляционная жалоба не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела, имели бы правовое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Таким образом, всесторонне и полно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что решение Комиссии не нарушает права заявителя, соответствует закону, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в нем доказательствам, иная оценка апеллянтом обстоятельств дела и иное толкование норм действующего законодательства не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 АПК РФ, не установлено.

В связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы на основании статьи 110 АПК РФ относятся судом на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 266- 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 24 марта 2021 года по делу N А83-5097/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

В.Е. Кравченко

Судьи

А.В. Привалова А.Ю. Карев