Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 августа 2021 г. N 16АП-2514/21 по делу N А20-5570/2019

г. Ессентуки

2 августа 2021 г.

Дело N А20-5570/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 26.07.2021.

Полный текст постановления изготовлен 02.08.2021.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Семенова М.У., судей: Сомова Е.Г., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Афанасовым К.Б., при участии в судебном заседании от государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 3" г.о.Нальчик (ОГРН 1160726054246, ИНН 0725019496) - Шуковой Р.А. по доверенности 07.12.2020, в отсутствие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, третьего лица ООО "Капитал медицинское страхование", извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 3" на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.04.2021 по делу N А20-5570/2019,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиник N 3" г.о.Нальчик о взыскании необоснованно полученных средств ОМС в размере 638 215 руб., штрафа в размере 324 608 руб.56 коп.

Решением от 07.04.2021, требования удовлетворены частично, с учреждения в пользу фонда взыскано 638 215 рублей необоснованно использованных средств обязательного медицинского страхования и 30 000 рублей штрафа за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, закрытое акционерное общество "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (далее - ООО "Капитал МС").

В апелляционной жалобе учреждение просит отменить судебный акт и отказать в удовлетворении иска. По мнению заявителя, неправомерен вывод суда, что составленный по итогам проверки акт является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения.

Фонд в отзыве на жалобу просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения как законный и обоснованный, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Третье лицо в отзыве поддержало доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просило решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ апелляционная жалоба по делу рассмотрена в отсутствие представителей истца и третьего лица.

Проверив законность вынесенного решения и правильность применения норм материального и процессуального права в соответствии с требованиями статей 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ, Кодекс), изучив и оценив в совокупности все материалы дела, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, фонд провел плановую комплексную проверку целевого и рационального использования больницей средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.12.2014 по 31.12.2016, в ходе которой выявил нецелевое использование средств ОМС в виде необоснованного включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 858 случаев на сумму 1 138 215,0 рублей, которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 324 608,56 рублей, в том числе: - повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета - 776 случаев на сумму 1 027 500,0 рублей (100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 324 608,56 рублей (418,31 X 776) (5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, что составляет 418,31 (8366,20 X 5%) за каждый случай оказания медицинской помощи; - дублирование случаев в одном реестре счетов - 82 случая на сумму 110 715,0 рублей (100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), которые подлежат снятию с оплаты (возврату).

По результатам проверки составлен акт от 29.05.2017, в пункте 4 заключительной части которого указано на необходимость возвратить в фонд средства ОМС, использованные не по целевому назначению с уплатой штрафа и проинформировать о принятых мерах по устранению нарушений.

Фонд направил учреждению требование от 31.05.2017, в котором предложил учреждению возвратить необоснованно использованные 748528 рублей средства ОМС и 74852 рублей 80 копеек штрафа.

Платежными поручениями от 02.11.2017 г. N 155355, от 17.11.2017 N 160449 часть денежных средств из необоснованно полученных средств ОМС в размере 500 000 рублей ответчик возвратил в бюджет Территориального фонда ОМС.

Фондом направлено письмо в адрес ответчика о досудебном урегулировании спора от 11.10.2019 N 2595 о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере 638 215 руб. и штрафа в размере 324 608 руб. 56 коп.

Однако ответчиком не выполнено требование по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР, необоснованно полученных средств ОМС в размере 638 215 руб., штрафа в размере 324 608 руб.56 коп.

Неисполнение этого требования повлекло обращение фонда в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медстраховании).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона о медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил N 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о медстраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о медстраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесено, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее), дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункты 5.7.1 и 5.7.2 перечня) (пункт 5.4 приложения N 8 к Порядку N 230).

Ответчиком не представлены в материалы дела доказательства (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско-экономического контроля), подтверждающие, что страховой медицинской организацией были сняты с оплаты случаи дублирования и случаи повторов указанноых в акте проверки, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению.

Из материалов дела следует, что денежные средства за использование не по целевому назначению полученных средств ОМС и штраф учреждением не уплачены.

На основании статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности (часть 1); лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Данное положение конкретизирует положение статьи 123 (часть 3) Конституции Российской Федерации об осуществлении судопроизводства на основе состязательности и равноправия сторон и предполагает обязанность доказывания как фактов, так и их опровержения (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 N 466-О-О).

Поскольку акт фонда является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения, суд пришел к выводу о подтверждении материалами дела фактов выявленных фондом нарушений.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 24 сентября 2020 года по делу N А20-6297/2019.

Следует отметить, что признав обоснованными доводы Фонда о допущенных медицинским учреждением нарушениях, суд первой инстанции снизил размер штрафных санкций, подлежащих взысканию с поликлиники.

Доводы жалобы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными, поскольку не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом первой инстанции и влияли бы на обоснованность и законность обжалуемого судебного акта либо опровергали выводы суда.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 268 - 271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.04.2021 по делу N А20-5570/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.У. Семенов

Судьи

Е.Г. Сомов И.А. Цигельников