Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 2 августа 2021 г. N 09АП-35949/21 по делу N А40-154323/2020

г. Москва

02 августа 2021 г.

Дело N А40-154323/20

Резолютивная часть постановления объявлена 27 июля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 02 августа 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Насрутиновым К.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ООО "СК "Согаз-Мед", МГФОМС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.04.2021 по делу N А40-154323/20

по иску ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" (ОГРН: 1037739493901, ИНН: 7701114305)

к ООО "СК "Согаз-Мед" (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427)

третье лицо: МГФОМС о взыскании,

при участии в судебном заседании: от истца: Данилюк Э.А. по доверенности от 25.01.2021, от ответчика: Гришин В.В. по доверенности от 18.01.2021, от третьего лица: Марченко Н.А. по доверенности от 11.01.2021,

УСТАНОВИЛ:

иску ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "СК "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 177 045 руб. 70 коп.

Решением суда от 23.04.2021 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд считал установленными, несоответствие выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ, исследовав материалы дела, апелляционный суд приходит к выводу о наличии оснований для отмены судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко" Министерства обороны Российской Федерации и страховое медицинское общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование 31.12.2019 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС-7338119/51-08, согласно которому истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичный договор 31.12.2019 за N ДГ-19-236 заключен между истцом и ответчиком.

Между Госпиталем и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 31.03.2020 заключено дополнительное соглашение, согласно п.1 которого с 26.03.2020 обязательства по договору перешли к ответчику, являющемуся правопреемником ООО ВТБ МС и с указанной даты осуществляет права и обязанности в рамках договора от 31.12.2019 N ДГ-19-236.

Во исполнение условий договоров истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и 14.02.2020 предоставил ответчику (в лице ООО ВТБ МС) паспорт счета N 100196175 на сумму 6 076 243,86 руб. и (в лице АО "СОГАЗ-Мед") паспорт счета N 100196178 на сумму 1 236 627,65 руб.

Как усматривается из актов медико-экономического контроля: - N 814383R2010 от 20.02.2020 ООО ВТБ МС не принял к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованному гражданину в январе 2020 года (Гоголев А.В., 3 амбулаторное исследование ПЭТ КТ, полис обязательного медицинского страхования N770000 915075025) на сумму 69 487,29 руб.; N814383S7010 от 20.02.2020 АО СК "СОГАЗ-Мед" не принял к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованному гражданину в январе 2020 года (Аникеева Е.Н., история болезни N 23/20, полис обязательного медицинского страхования N5 054930886000084) на сумму 107 558,41 руб.

Данные услуги ответчиком оплачены не были в виду наличия нарушений: в первом случае - по коду нарушения 5.7.5. - "Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС", во втором случае - по коду нарушения 5.4.1. - "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление".

Как указывает истец, отказ в оплате оказанной медицинской услуги в отношении гражданина А.В.Гоголева по п.5.7.5. (Регистрация услуг на период госпитализации пациента по МС) не обоснован по причине того, что данное требование содержит запрет на оплату по причине амбулаторных посещений застрахованным в период его пребывания в условиях стационара, дневного стационара, за исключением дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях.

В части, касающейся рассматриваемого случая, Госпиталем застрахованному Гоголеву А.В. было проведено исследование ПЭТ КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другой медицинской организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

Согласно истории болезни Аникеевой, 04.01.2020 она вынужденно обратилась в КДЦ Госпиталя за первичной специализированной помощью по причине травмирования правой ноги при нахождении на отдыхе, было принято решение об экстренной госпитализации травматологом приемного отделения по результатам осмотра.

Факт оказание госпиталем пациенту медицинской услуги в соответствии с программой ОМС и размер задолженности не оспаривается.

Ответчиком доказательства погашения задолженности в материалы дела не представлены.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что истцом услуги оказывались, расходы подлежат возмещению в полном объеме, доказательств чего не представлено.

Между тем, судом первой инстанции не в полной мере выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела, в связи с чем неправильно применены нормы материального права.

Так, судом не исследованы доказательства, представленные ответчиком и третьим лицом, опровергающие довод истца о необоснованном отказе ему в оплате медицинской помощи в размере 107 558,41 руб. по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу Аникеевой Е.Н. в январе 2020 года.

Между тем, ответчиком в материалы дела представлены скриншоты посылок из автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования (АИС 2 ОМС) г.Москвы на 16 л. (приложение к дополнениям к отзыву на исковое заявление), подтверждающие, что на этапе принятия счета за январь 2020 ответчик доводил до сведения истца о допущенном им нарушении по коду 5.1.4, в связи с чем невозможно было принять счет к оплате.

Данный факт истцом признается, кроме того, подтвержден Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в отзыве на исковое заявление.

Никаких действий для исправления ошибки предпринято не было, в связи с чем ответчик, руководствуясь положениями ч.2, 3 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", выявив в ходе медико-экономического контроля нарушение, вынужден был отклонить данную медицинскую услугу от оплаты.

Более того, истец инициировал судебный процесс, возложив все неблагоприятные последствия за свое бездействие и допущенное им же самим нарушение на ответчика. Такое поведение признается злоупотреблением правом, поскольку истец, являющийся нарушителем договора, заключенного с ответчиком, и порядка оплаты, существующего в системе ОМС, пытается возложить ответственность за допущенное им нарушение и свое бездействие, повлекшие негативные последствия в виде неоплаты, на ответчика, что влечет причинение последнему убытков.

При этом действия ответчика в рамках договорных обязательств были добросовестными, поскольку он представил истцу возможность устранения допущенного нарушения, которой истец не воспользовался.

Согласно п.п.5, 6 ст.14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Данное обстоятельство подтверждается правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством ОМС и условиями договора будет являться для ответчика нецелевым расходованием средств, за что Территориальный фонд ОМС вправе наложить штрафные и иные санкции на ответчика.

Пунктом 10 ч.2 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 утверждён Порядок организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в ч.1 ст.41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку контроля N 36.

В данном Перечне содержится нарушение под кодом 5.1.4 - "Некорректное заполнение полей реестра счетов".

Ответчиком в соответствии со ст.ст.40, 41 Федерального закона N 326-ФЗ, Порядком контроля N36, п.п.4.1, 4.3 договора на основании счета и реестра счета представленных истцом, проведен медико-экономический контроль, по результатам которого ответчиком было выявлено нарушения и применена финансовая санкция в виде неоплаты медицинской помощи, предусмотренная Федеральным Законом N326-ФЗ и договором.

В соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в Тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 настоящего Федерального закона.

В Определении от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001, Верховный Суд Российской Федерации указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитан на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц.

Таким образом, положения Тарифного соглашения, устанавливающие условия оказания медицинской помощи медицинскими организациями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования и способы оплаты медицинской помощи обязательны как для истца, так и для ответчика.

По результатам проведенного МЭК ответчиком применен код дефекта 5.1.4 Приложения N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019 "Некорректное заполнение полей реестра счетов", поскольку в поленаправление LPUORD вышеуказанных МС в счете ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за январь 2020 год указан идентификатор 2240 - ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА РОССИИ, направление пациентам выдано другим ведомством.

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

Результаты медико-экономического контроля своевременно направлены в адрес истца с указанием конкретных оснований для неоплаты, отраженных в табличной форме акта, что не оспаривается истцом.

Таким образом, учитывая факт допущенного нарушения истцом и его бездействие при неоднократных попытках ответчика предоставить истцу возможность произвести корректировку счета, у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты некорректного счета, задефектованного на этапе медико-экономического контроля.

Истец также утверждает, что ответчик необоснованно отказал в оплате медицинской помощи в размере 69 487,29 руб. по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу Гоголеву А.В. в январе 2020 годе.

Суд первой инстанции, взыскивая задолженность по данному случаю с ответчика, указал, что "Госпиталем застрахованному Гоголеву А.В. было проведено исследование ПЭТ/КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другой медицинской организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

При этом суд не приводит нормативно-правовых оснований для признания ПЭТ/КТ консультацией.

Между тем, позитронно-эмиссионная томография не является консультацией, поскольку согласно СанПин 2.6.1 3288-15 "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при подготовке и проведении позитронной эмиссионной томографии", утверждённой постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 20.07.2015 N 31, позитронно-эмиссионная томография является методом диагностического исследования.

Таким образом, ПЭТ/КТ является не консультацией, а инструментальным исследованием, в связи с чем ответчик обоснованно, выявив по результатам МЭК нарушение по коду дефекта 5.7.5 ("Нарушения, связанные с необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи"), задефектовал его и отклонил от оплаты.

Данное нарушение содержится как в Приложении N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019, так и в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Порядку контроля N 36, утв. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019).

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

В соответствии с ч.10 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст.41 указанного Закона.

Статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч.1 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответчик, направляя на оплату медицинским организациям целевые средства, не вправе распределять их по своему усмотрению, игнорируя к тому же акты контроля.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная с нарушениями, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Суд первой инстанции указал в решении, что факт оказания медицинской помощи истцом застрахованным лицам медицинской помощи и размер задолженности не оспаривается.

Между тем, данный вывод суда документально не подтвержден, истцом представлены в материалы дела только акты медико-экономического контроля, которые не являются первичной медицинской документацией, подтверждающей оказание медицинских услуг.

При этом бремя доказывания данных обстоятельств возлагается на истца.

В соответствии с ч.2 ст.9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

При изложенных обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о том, что отказ ответчика в оплате медицинской помощи является правомерным, предусмотренным как Законом об ОМС, так и договором, в связи с чем основания для удовлетворения заявленных исковых требований не имеется.

Данная позиция также соответствует позиции суда вышестоящей инстанции, изложенной в постановлениях по делам N А40-76356/2020, N А40-76387/2020, N А40-120576/2020, N А40-120955/2020.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 2 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 23.04.2021 по делу N А40-154323/20 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Сазонова Л.А. Яремчук