Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 июля 2021 г. N 09АП-33561/21 по делу N А40-206127/2020

г. Москва

28 июля 2021 г.

Дело N А40-206127/20

Резолютивная часть постановления объявлена 28.06.2021 г.

Полный текст постановления изготовлен 28.07.2021 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Верстовой М.Е., Мартыновой Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании

апелляционные жалобы ответчика ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" и третьего лица МГФОМС

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 02.04.2021 по делу N А40-206127/20

по иску Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский

научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского " (ОГРН 1027739267214) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М"

(ОГРН 1045207042528),

третье лицо Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании задолженности, неустойки

при участии в судебном заседании:

от истца - Савонь М.Ю. по доверенности от 23.03.2021 N 01.2-исх/490;

от ответчика - Борисова О.С. по доверенности от 26.01.2021 N 172/21;

от третьего лица - Ищенко Е.В. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/5;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ НУ "РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"

- задолженности за оказанную гражданам в период с октября по ноябрь 2019 года медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, в соответствии с договором N 140 от 30.12.2015 года (на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) в размере 340 754 руб. 59 коп.,

- пени за нарушение условий договора за период с октября 2019 года по день вынесения судом решения по делу (по состоянию на июль 2020 года сумма пеней составляет 13 765 руб. 01 коп.,

- госпошлины по иску в размере 10 090 руб.,

ссылаясь на то, что:

- 30.12.2015 года между ООО "Ингосстрах-М"/страховая медицинская организация и ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского"/Организация был заключен договор N 140 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию/Договор по условиям которого Организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязывалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- в п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно;

- из актов медико-экономического контроля усматривается, что в период с октября по ноябрь 2019 года Организацией была оказана медицинская помощь сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: в октябре на сумму 221 245,96 руб.; в ноябре на сумму 119 508,63 руб., а всего на сумму 340 754,59 руб.;

- в вышеуказанные периоды граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь, однако указанные суммы страховой медицинской организацией не оплачены, тогда как медицинские услуги были оказаны Организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- в силу части 1 статьи 781 ГК РФ, ст. 9, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 19(п.2) Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования;

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2018 года N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС);

- исходя из пункта 127 Правил ОМС, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

- п. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств;

- согласно п. 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;

- п. 7 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

- таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинская организация также не несет. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты медицинской организации;

- согласно п. 6.2. Договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки;

- поскольку сумма задолженности по договору по договору N 140 составляет 340 754,59 руб., то размер пени по состоянию на июль 2020 года составляет 13 765,01 руб.;

- 24.08.2020 г., в адрес страховой медицинской организации была направлена претензия о нарушении договорных обязательств, ответ на которую до настоящего времени не получен, что послужило основанием для подачи настоящего иска.

В суде первой инстанции ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения иска, указывая на то, что:

- Права и обязанности ответчика при осуществлении ОМС возникают из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и осуществляются исключительно в установленных Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемах;

- участники ОМС (включая истца и ответчика) не наделены действующим законодательством правом произвольного и самостоятельного перераспределения/корректировки бюджетных средств ОМС между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, поскольку средства ОМС имеют целевой характер, тем более возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством и условиями Договора также не предусмотрена;

- Истец заявляет исковые требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, установленных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, в соответствии с распределенными объемами медицинской помощи на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС;

- объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других;

- законодательство в сфере ОМС однозначно определяет возможность оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой ОМС, только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на основании счетов и реестров счетов, предъявленных истцом с соблюдением требований действующего законодательства, в том числе, Общих принципов, утвержденных Федеральным фондом;

- Ответчик выполнил свои обязательства в соответствии с действующими решениями Комиссии в порядке, установленном законом и договором. Легитимность решений Комиссии не была опровергнута истцом в судебном порядке;

- п. 5.2 Тарифного соглашения установлено, что распределением объемов медицинской помощи по медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, устанавливается решением Комиссии;

- для ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" решением Комиссии на 2019 год был установлен объем предоставления медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 1 452 008 руб. Указанный объем был отражен в приложении N 1 к дополнительному соглашению от 29.12.2018 г., подписанному сторонами. Дополнительным соглашением от 17.05.2019 г. объем предоставления медицинской помощи был изменен на основании решения Комиссии и составил 1 652 008 руб. 14.11.2019 г. сторонами заключено дополнительное соглашение к Договору об очередном изменении объемов на 2019 год, который составил 1 170 488 руб. Дополнительное соглашение от 14.11.2019 г. подписано обеими сторонами, не оспаривалось;

- Истцом за медицинскую помощь, оказанную в период с января по ноябрь 2019 года, предъявлено на оплату счетов на сумму в размере 1 502 242,59 руб., Ответчиком была оплачена медицинская помощи в размере 1 170 488 рублей - в соответствии в выделенными объемами;

- счета за октябрь и ноябрь 2019 г. на суммы 221 246,36 руб. и 119 508,63 руб. соответственно были подвергнуты медико-экономическому контролю. По результатам медико-экономического контроля указанные суммы в ноябре 2019 года были предъявлены к оплате сверх выделенных объемов, в связи с чем они были исключены из оплаты в соответствии с кодом 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, указанному в Приложении N 8 Приказа N 36 от 28.02.2019 г. "Об утверждении порядка и организации контроля и объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок контроля);

- согласно пункту 5.16.1 Договора медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи;

- в соответствии с п. 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151);

- с данным доводом согласилась Апелляционная коллегия Верховного суда РФ, указав в Апелляционном определении от 20.02.2020 N АПЛ19-569, что порядок действий, указанный в п. 151 Правил ОМС по сути является законным правовым инструментом для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора. Таким образом, обязанность контролировать объемные и стоимостные показатели утвержденного государственного задания и предоставлять в Комиссию предложения по корректировке распределенных объемов медицинской помощи возложена на медицинские организации;

- исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи в рамках программы ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями, поскольку только само лечебное учреждение имеет представление о реальной картине видов, условий показателей потребления медицинской помощи. При этом выделение дополнительных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда возможно согласно ч. 6 ст. 38 ФЗ об ОМС только при наличии оснований в виде повышенной заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту;

- Истцом не представлено доказательств, что превышение установленных для него объемов медицинской помощи на 2019 год вызвано наличием одного из перечисленных обстоятельств, при которых подлежат использованию средства НСЗ;

- Комиссия рассматривает предложения по перераспределению установленных объемов предоставления медицинской помощи не реже чем 1 раз в месяц. В случае утверждения комиссией по разработке территориальной программы ОМС новых, увеличенных объемов медицинской помощи, страховая медицинская организация руководствуется новым документом;

- в соответствии с п. 20 Положения о Комиссии решения, принимаемые Комиссией, являются обязательными для всех участников ОМС. При несогласии медицинской организации с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд;

- доказательств обращения в Комиссию за перераспределением выделенных объемов, обжалования решения Комиссии истцом не представлено, в связи с чем, отсутствие мероприятий со стороны медицинской организации по обжалованию решений Комиссии является самостоятельным основанием к отказу в иске о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов;

- истец, зная, что оказание медицинской помощи за счет целевых средств по обязательному медицинскому страхованию возможно только при наличии утвержденных объемов медицинской помощи по ОМС, злоупотребил правом, оказывая медицинскую помощь сверх выделенных объемов;

- истец не реализовал свое право на обжалование актов медико-экономического контроля, то есть своим бездействием выразил согласие с принятым Комиссией решением о выделенных объемах и актами МЭК, устанавливающими нарушения по коду 5.3.2. Обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не оспорила акты контроля в установленном порядке и не оспаривала установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права;

- законодательство в сфере ОМС однозначно определяет возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются целевыми, не являются собственностью страховой медицинской организации, поэтому последняя не вправе самостоятельно принимать решение об оплате медицинской помощи, оказанной вне установленных Комиссией для медицинской организации объемов. Вопрос о перераспределении объемов медицинской помощи является прерогативой Комиссии, с учетом данных обстоятельств ООО СК "Ингосстрах-М", являясь посредником в данных правоотношения, является ненадлежащим ответчиком по настоящему иску;

- позиция Ответчика соответствует сложившейся судебной практике, в соответствии с которой суды отказывают в удовлетворении исковых требований медицинским организациям по искам к страховым компаниям о взыскании денежных средств, которые подлежали отклонению в связи с применением кода дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (см. дела N А40-59021/2020, N А40-60863/2020 N А40-7125/2020, N А40-7181/2020, N А40-69448/2020, N А40-67502/2020, N А40-74555/2020, N А40-66618/2020, N А40-79528/2020, N А40-94523/2020, N А40-83074/2020, А40-70067/2020, А40-63306/2020, N А40-67702/2020, N А40-67432/2020, N А40-69385/2020, N А40-109603/2020, N А40-79472/2020, N А40-69357/2020, N А40-69466/2020, N А40-44289/2020, N А40-44737/2020, N А40-105888/2020, N А40-62618/2020 N А40-83080/2020, N А40-63273/2020, N А40-44729/2020, А40-115240/2020, А40-86693/2020, А40-141147/2020, А40-44734/2020, А40-67904/2020, А40-79451/2020, А40-119054/2020, А40-119074/20, А40-79599/2020, А40-69798/2020, А40-94532/2020;

- по вышеуказанным делам суды признали правомерность доводов страховой медицинской организации и установили что действующее законодательство РФ, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации, а также что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, оплате не подлежит.

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными доказательствами, Решением от 02.04.2021 г. Арбитражный суд г. Москвы иск удовлетворил частично, взыскал с ответчика в пользу истца 340 754 руб. 59 коп. - долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 9 698 руб. 51 коп., требование истца о взыскании пени в сумме 13 765 руб. 01 коп. оставил без удовлетворения с отнесением на истца расходов по уплате госпошлины в сумме 391 руб. 49 коп., при этом исходил из следующего:

- гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования;

- исходя из пункта 127 Правил ОМС, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

- п. 7 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда;

- таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинская организация также не несет;

- в условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты медицинской организации;

- отклонил доводы Ответчика по следующим основаниям;

- деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС), таким образом, указанный договор заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а последней, в свою очередь, с территориальным фондом обязательного медицинского страхования исключительно в интересах застрахованных лиц;

- в отсутствие правоотношений по медицинскому страхованию как необходимого условия реализации гарантированного Конституцией РФ права граждан на бесплатное медицинское обслуживание в объеме социальных прав, деятельность участников медицинского страхования не была бы необходимой.

Помимо наличия условий, необходимых для реализации гражданами права на бесплатную медицинскую помощь, создаваемых государством и реализуемых участниками медицинского страхования, реализация данных прав возможна в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

К таким гарантиям, в том числе, относятся перечисленные в Законе об ОМС принципы осуществления обязательного медицинского страхования, реализуемые непосредственно участниками медицинского страхования:

* обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования (территориальной, базовой);

* устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

* государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

* создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- именно во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования;

- исходя из нормативных положений Закона, регламентирующих требования к договорам в сфере медицинского страхования (ст. 38, ст. 39 Закона об ОМС) не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи является ее оказание медицинской организацией, с одной стороны, и оплата страховой медицинской организацией, с другой стороны, исключительно в интересах застрахованных лиц.

- согласно договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией ц территориальным фондом ОМС, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС);

- в случае превышения установленного законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по обращению страховой медицинской организации одновременно с рассмотрением отчета об использовании целевых средств принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств (п. 6-8 ст. 38 Закона об ОМС), при этом, Истец не обязан доказывать наличие вышеуказанных оснований, как ошибочно полагает ответчик, так как обращение за предоставлением недостающих для оплаты денежных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда по данным основаниям является обязанностью страховой организации, а не медицинской;

- согласно п. 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом;

- согласно порядка использования средств нормированного страхового запаса, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 N 1229н (в ред. от 13.02.2020) нормированный страховой запас формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС и стимулирования эффективности реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы. Нормированный страховой запас направлен, в том числе, на покрытие временных кассовых разрывов в ходе исполнения бюджета фонда в текущем финансовом году, а также на увеличение субвенций бюджетам ТФОМС для финансового обеспечения организации ОМС;

- в п. 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.11 N 103Он, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в связи с увеличением количества застрахованных;

- при этом, основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи являются исчерпывающими и к ним относится:

* наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

* необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

* отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда;

- таким образом, обязательства по предоставлению данных о застрахованных лицах, сведений об изменении этих данных Законом возложены на страховую медицинскую организацию, которая несет ответственность за недостатки работы с указанными сведениями;

- действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, а напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Основанием для оказания медицинской помощи является не договор, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия и др.). Именно при наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программам ОМС. В свою очередь, оказанные медицинским учреждением, в том числе сверх установленного объема, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате;

- кроме того, из норм п. 123 Правил ОМС, следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы;

- от действий/бездействия страховой медицинской организации, в том числе, зависит справедливое и сбалансированное распределение объемов медицинской помощи на соответствующий год соответствующей медицинской организации. Доказательства надлежащего выполнения своих предусмотренных Законом обязанностей ответчиком не представлено;

- также и территориальный фонд на основании сведений страховой медицинской организации обязан планировать объем финансирования с целью авансового предоставления средств на оплату медицинской помощи, но также и производить оплату сверх объема из нормированного страхового запаса;

- в данном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования (опять же взаимодействие исключительно в целях получения гражданами гарантированной государством бесплатной медицинской помощи) медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, прогнозирования заболеваемости, изменение данных о застрахованных лицах и их несвоевременное и (или) неполное предоставление, а также за неисполнение или ненадлежащее (несвоевременное) исполнение обязанностей по корректировке объемов медицинской помощи. Таким образом, реализация территориальной программы ОМС осуществляется не на основании наличия договора на оказание медицинской помощи по ОМС, а на основании включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС региона;

- таким образом, действующим законодательством предусмотрена безусловная обязанность в бесплатном оказании медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС.

- в случае превышения объемов медицинской помощи оплата ее производится по заявке страховой медицинской организации из нормированного запаса территориального фонда и именно указанные меры в таком их толковании позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи;

- из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- предъявляя иск о взыскании задолженности, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема. Данные доказательства Истцом представлены в материалы дела;

- при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

- в данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных Истцом медицинских услуг за период с июля по декабрь 2019 года на основании актов медико-экономического контроля на сумму 8 708 872,34 руб. (видимо опечатка суда первой инстанции) только по основанию оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии;

- при этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено, как и не представлено невозможности оплаты их из нормированного страхового запаса и подачи заявки на такую оплату;

- отсутствие обжалования Истцом результатов медико-экономического контроля и решений территориальной комиссии не исключает возможность предъявления иска, так как это является самостоятельным способом защиты права, который Истец вправе выбирать. В рамках данного способа защиты права Истцом соблюден обязательный досудебный порядок;

- довод ответчика об обязательной административной процедуре обжалования актов МЭК и решений территориальной комиссии является ошибочным;

- как следует из представленных доказательств, ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" неоднократно обращался в МГФОМС об увеличении годового объема финансового обеспечения, начиная с апреля 2019 года, вместе с тем, со стороны фонда имело место длительное не рассмотрение обращений. В то же время, до принятия решения Центр должен был оказывать медицинскую помощь обратившимся застрахованным лицам;

- оказываемая Центром медицинская помощь, несмотря на плановый характер (по направлениям лечащего врача) в тоже время является неотложной и в некоторых случаях экстренной, так как связана с лечением онкозаболеваний, болезней сердца и сосудов, трансплантацией органов, в том числе маленьким детям. Она должна оказываться в пределах сроков ее оказания, установленных нормативными правовыми актами Минздрава России.

- оказание Центром медицинской помощи в рамках его деятельности априори не может быть перенесено на неопределенный период времени, тем более на следующий страховой период (год), так как данная помощь является жизненно необходимой, и ее отсрочка повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи;

- согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью при наступлении страхового случая обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, страховая медицинская организация гарантирует ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и тем самым принимает на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

- при этом, при обращении пациенты информируются о возможности получения медицинской помощи в иных медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы. Однако, право выбора медицинского учреждения все же остается за пациентом.

- персонифицированные сведения о пролеченном больном и об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации вносятся в реестр счетов медицинской организации. При этом, реестр счетов, в соответствии с п. 110 Правил ОМС, Законом об ОМС является основанием для оплаты страховой медицинской организацией оказанной застрахованному лицу медицинской помощи;

- с учетом изложенного, не является риском и не должно быть отнесено к убыткам медицинской организации оказание своевременной медицинской помощи застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования;

- судебные акты, на которые ссылается ответчик, не иллюстрируют судебную практику по данной категории споров, так как приведенные в отзыве судебные дела приняты не вышестоящим судом. Приведенные судебные акты Верховного суда по жалобам о признании недействующими п. 5.3.2 и п. 122 Приложения N 8 к Порядку проведения контроля не подтверждают судебную практику, поскольку приняты по существу проверки соответствия норм указанного подзаконного нормативного правового акта федеральному законодательству, а не по существу аналогичных исковых требований с участием одних и тех же сторон;

- между тем, позиция по разрешению таких споров отражена и подтверждена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, в частности, в Определении Верховного РФ от 18.10.2018 г. N 308-ЭС18-8218;

- приведенные Ответчиком судебные акты приняты в нарушение мнения единственной высокой инстанции в части установления единообразия применения норм права. Кроме этого, в других субъектах РФ практика разрешения аналогичных споров отличается от приведенных ответчиком судебных актов;

- требование истца о взыскании долга в сумме 340 754 руб. 59 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и 3-им лицом и подлежит удовлетворению в полном объеме;

- требование о взыскании пени в размере 13 765, 01 руб. за просрочку оплаты оказанных услуг - удовлетворению не подлежит, поскольку основанием для применения неустойки является факт неправомерного поведения стороны в обязательстве и необходимым условием взыскания неустойки за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства является наличие вины должника, однако, деятельность в системе обязательного медицинского страхования осуществляется ООО "СК "Ингосстрах-М" в соответствии с нормами действующего законодательства и оплата медицинской помощи страховой компанией осуществлялась в рамках утвержденных медицинской организации объемов, в связи с чем, вина Ответчика в данном случае отсутствует, и, соответственно, требование о взыскании пени заявлено не обосновано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом ответчик и третье лицо обратились в Девятый арбитражный суд с апелляционными жалобами, в которых просят отменить решение суда в удовлетворенной части по следующим основаниям:

- суд первой инстанции неправомерно не принял доводы Ответчика и Третьего лица о том, что средства бюджета ОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы ОМС;

- вывод суда первой инстанции о том, что у страховой медицинской организации имеется возможность получения недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту несостоятелен, поскольку в рамках настоящего дела указанные обстоятельства судом установлены не были;

- вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи является ошибочным, поскольку объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке;

- вывод суда первой инстанции о том, что договор на оказание и оплату медицинской помощи не распространяется на отношения между медицинской организацией и гражданином, обратившимся за такой помощью, противоречит материалам делам, действующему законодательству и Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между Истцом и Ответчиком;

- вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь, является необоснованным;

- вывод суда первой инстанции о том, что ФГБНУ "РНЦХ им. академика Б.В. Петровского" застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам оказывалась экстренная и неотложная помощь является необоснованным и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела;

- суд первой инстанции ошибочно расценил доводы Ответчика и Третьего лица о судебной практике, складывающейся по подобного рода спорам, связанными с оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной в 2019 году, и ошибочно принял во внимание доводы Истца о единственно верной позиции, высказанной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4, утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018;

- позиция заявителей жалоб соответствует сложившейся судебной практике по спорам с аналогичными обстоятельствами.

В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представители ответчика и третьего лица доводы жалоб поддержали, просили решение в удовлетворенной части отменить по заявленным выше основаниям;

представитель истца против удовлетворения жалоб возражала, полагала, что решение суда первой инстанции законно и обосновано, соответствует заявленным истцом обстоятельствам и складывающейся на данный момент судебной практике по делам со схожими обстоятельствами.

Оценив вышеизложенные обстоятельства, доводы жалоб и возражения истца в совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с п.п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Как установлено судом первой инстанции, решением Комиссии от 27.12.2018 N 49 ФГБНУ "РНЦХ им. академика Б.В. Петровского" распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Соответственно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Судом первой инстанции не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС или удовлетворять подобные иски, как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означает ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Вывод суда первой инстанции о том, что у страховой медицинской организации имеется возможность получения недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту - не обоснован, поскольку в рамках настоящего дела указанные обстоятельства судом первой инстанции установлены не были.

В настоящем споре основанием для частичного отклонения счетов, предъявленных медицинской организацией для оплаты, является превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы от 27.12.2018 N 49 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБНУ "РНЦХ им. академика Б.В. Петровского".

Объем медицинской помощи для ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" на 2019 год составил 4 730 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 797 случаев оказания стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (ЭКО), с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 85 716 272 руб.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО "СК "Ингосстрах-М".

Как пояснил в судебном заседании ответчик:

- истец оказывал медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО "Капитал МС", АО "СГ "Спасские ворота-М", ООО ВТБ МС, ООО "СМК "РЕСО-Мед", АО "МАКС-М", ООО СМК "Медстрах", АО "СК "СОГАЗ-Мед");

- Дополнительным соглашением от 29.12.2018 в приложении N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2016 N 132 (далее - Договор) сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 94 услуги в амбулаторных условиях, 15 услуг в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 1 452 008 руб.;

- Дополнительным соглашением от 17.05.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения: увеличен объем финансового обеспечения - 1 652 008 руб.;

- Дополнительным соглашением от 14.11.2019 в приложение N 1 к Договору внесены изменения: скорректированы количество услуг в амбулаторных условиях - 70 услуг, в стационарных условиях - 11 услуг, объем финансового обеспечения - 1 170 488 руб., однако ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно: медицинскую помощь, оказанную в том числе в амбулаторных условиях - в количестве 477 услуг, в стационарных условиях - в количестве 25 услуг на общую сумму в размере 1 813 687,36 руб.;

- Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 1 170 488 руб., что не оспаривается Истцом;

- после того, как ФГБУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены;

- медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела Актами медико-экономического контроля за период октябрь-ноябрь 2019 года и согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, на сумму 6 393 853,89 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 и приложением N 3 к Договору);

- медико-экономический контроль по счетам Истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении N 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям Договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имелось оснований для обращения за средствами из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования аналогичных ситуаций - обращение медицинской организации с заявкой о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Все поступившие в Комиссию обращения ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" (письма от 26.04.2019 N 01.1-ИС-П/69, от 02.08.2019 N 01.2.- ИС-П/137, от 26.09.2019 N 01.1.- ИСХ/867, от 01.10.2019 N 01.1.- ИС-П/189, от 13.11.2019 N 01.1.-ИС-П/219, от 25.12.2019 N 01.1-ИС-П/258) рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии (выписки из протоколов N 50, 54, 55, 58, 66).

Доказательств обжалования Истцом решений Комиссии в материалы дела не представлено, следовательно, Истец был согласен с принятыми Комиссией решениями.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона".

С учетом вышеизложенного, судом допущено неверное толкование норм права, установленных пунктом 127 Правил ОМС.

Медико-экономический контроль по счетам истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении N 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 3 к Договорам) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям Договоров и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Исходя из вышеизложенного, применение судом первой инстанции п. 127 Правил ОМС и ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ - в данном случае необоснованно и не подлежит применению по отношению к истцу.

Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи - также подлежит переоценке, поскольку объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Однако в нарушение существенных условий Договора, Истец превысил установленные Комиссией объем предоставления медицинской помощи за счет средств ОМС и объем финансового обеспечения.

При этом Истцом превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

За счет средств бюджета МГФОМС страховые медицинские организации оплачивали оказанную ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского" медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в объеме, превышающем установленный Комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в установленный объем средств на оплату медицинской помощи и именно после того, истец превысил объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены.

Вывод суда первой инстанции о том, что договор на оказание и оплату медицинской помощи, не распространяется на отношения между медицинской организацией и гражданином, обратившимся за такой помощью, противоречит материалам делам, действующему законодательству и вышеуказанному Договору на оказание и оплату медицинской помощи, заключенному между Истцом и Ответчиком.

Согласно ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст.15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Заключенный между сторонами Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, в настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора на оказание услуг.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК).

Статьей 39 Федерального закона N 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Договор, заключенный между Истцом и Ответчиком был согласован сторонами и в нём установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение N 1 к Договору).

Оказание медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, следовательно, не включено в задание и не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, выводы суда о том, что объемы медицинской помощи и объемы финансового обеспечения оказания медицинской помощи не являются существенным условием Договора, заключенного между Истцом и Ответчиком, являются необоснованными и сделанными в связи с неверным применением норм материального права.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО "СК "Ингосстрах-М" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Вывод суда первой инстанции о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь, также является необоснованным.

Действительно, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ), однако, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленного решением Комиссии.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП - в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе, с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

При отсутствии объемов медицинской помощи Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В соответствии с абзацами 6 и 7 пункта 2.10 Территориальной программы установлен срок ожидания проведения диагностических инструментальных исследований (рентгенологические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды и обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вывод суда первой инстанции о том, что истцом, лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, оказывалась экстренная и неотложная помощь является необоснованным и не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

Указание судом в решении указал, на то что "оказываемая Истцом медицинская помощь, несмотря на плановый характер, в тоже время является неотложной и в некоторых случаях экстренной, так как связана с лечением онкозаболеваний, болезней сердца и сосудов, трансплантацией органов, в том числе маленьким детям" - безосновательно, поскольку в материалах дела документы, подтверждающие данные выводы отсутствуют, данные обстоятельства судом не исследовались, не проверялись, истцом в надлежащем порядке не подтверждены.

Вывод суда о том, что Истцом оказывалась экстренная и неотложная медицинская помощь, в том числе в виде трансплантации органов, противоречит материалам дела и не соответствует фактическим обстоятельствам дела, у истца отсутствует лицензия на оказание подобных услуг (иное в суде не доказано).

Истцом не предоставлено доказательств, подтверждающих факты оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

Ссылка суда первой инстанции на то, что позиция по разрешению таких споров отражена и подтверждена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018 - является необоснованной, поскольку указанные в Обзоре обстоятельства дела, связанные с обязательным медицинским страхованием существенно, отличаются от обстоятельств настоящего дела.

Согласно судебным актам, вынесенным по указанному делу, удовлетворяя иск медицинской организации о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств за оказанную гражданам сверх установленного объема медицинскую помощь по вышеприведенному делу, суды исходили из того, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного территориальной комиссией объема медицинской помощи, должна быть оплачена в случае, если затраты на ее оказание укладываются в пределы выделенного медицинской организации объема финансирования на оплату медицинской помощи.

Приведенная судом судебная практика отличается от сути спора по настоящему делу, поскольку ФГБНУ "РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского", оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысило как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

В сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - к примеру, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Кроме того, споры, указанные Истцом в кассационной жалобе, рассматривались за спорные периоды 2015-2018 годы, тогда как спорный период по настоящему спору - 2019 год.

Указанный довод имеет правовое значение в связи с изменением законодательства Российской Федерации, регулирующим отношения в сфере обязательного медицинского страхования, в частности Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, а также Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приходя к выводу об отмене решения суда первой инстанции в части удовлетворения иска судебная коллегия учитывает Определение Верховного Суда Российской Федерации от 11.02.2019 по делу N А40-112520/2018, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делу N А53-32153/2015 и Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу N А05-8055/2017 - поскольку в указанных спорах суды отказали в удовлетворении исковых требований медицинским организациям по искам к страховым компаниям о взыскании денежных средств, которые подлежали отклонению в связи с применением кода дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Кроме того, Верховным Судом РФ подтверждена законность п. 122 Правил ОМС, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Указанные выводы Верховного Суда РФ находят свое подтверждение в судебных актах суда Московского округа по территориальной программе ОМС г. Москвы (см. дела N А40-109603/2020, N А40-105888/2020; N А40-94532/2020; N А40-74555/2020).

Арбитражный суд Московского округа согласился с выводами судов первой и апелляционной инстанций, признав, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения.

Суды отказали в удовлетворении исковых требований медицинским организациям по искам к страховым компаниям о взыскании денежных средств, которые подлежали отклонению в связи с применением кода дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) на основании Порядка.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции от 02.04.2021 г. подлежит отмене в обжалуемой части с принятием по делу нового судебного акта об отказе в иске о взыскании заявленного долга по вышеуказанным основаниям.

Расходы по госпошлине за подачу апелляционной жалобы ООО "Ингосстрах-М" относятся на истца в соответствии со статьёй 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 266-269(п.2), 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 02.04.2021 по делу N А40-206127/20 отменить в обжалуемой части о взыскании задолженности за медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в размере 340 754 (триста сорок тысяч семьсот пятьдесят четыре) руб. 59 коп. и расходов по уплате государственной пошлины в размере 9 698 (девять тысяч шестьсот девяносто восемь) руб. 51 коп. В указанной части в удовлетворении требований отказать.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского " (ОГРН 1027739267214) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528) 3 000 (три тысячи) руб. - в счёт возмещения госпошлины за подачу апелляционной жалоб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня изготовления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи

М.Е. Верстова Е.Е. Мартынова