Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 августа 2021 г. N 13АП-20148/21 по делу N А56-14713/2021

г. Санкт-Петербург

24 августа 2021 г.

Дело N А56-14713/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 17 августа 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 августа 2021 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Короткевичем В.И.

при участии:

от истца: Сергеева М.Н. по доверенности от 09.01.2020

от ответчика: Не явились, извещены

от 3-го лица: Не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-20148/2021) ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.04.2021 по делу N А56-14713/2021(судья Константинова Е.В.), принятое

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"

к ООО "Капитал Медицинское Страхование"

3-е лицо: ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга"

о взыскании

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "ЭНЕРГО" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) о взыскании задолженности в размере 31 647 282 руб. 92 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечено ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (далее - третье лицо).

Решением суда от 30.04.2021 иск удовлетворен.

В апелляционной жалобе третье лицо, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что судом не учтены установленные уполномоченным коллегиальным органом виды и условия оказываемой истцом медицинской помощи и объемы их предоставления и финансирования.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором оспариваются доводы третьего лица.

От ответчика поступил отзыв и дополнения к нему, в которых поддержаны доводы третьего лица.

Третьим лицом заявлено ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в его отсутствие.

Ответчик и третье лиц, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей в судебное заседание не направили. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить в силе по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как установлено материалами дела, между истцом и ответчиком 22.04.2016 был заключен Договор N 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

Сторонами заключено Дополнительное соглашение N 1 от 01.11.2018 в соответствии с которым в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи о государственной регистрации изменения наименования Страховой медицинской организации в преамбулу Договора и Реквизиты внесены советующие изменения, остальные условия Договора остались неизменными.

Пунктом 5.2 Договора согласовано, что истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора истец обязался представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 9 Договора он действует по 31.12.2016 включительно. Предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год.

Во исполнение условий Договора истец в 2020 году бесплатно оказывал застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 7 862 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N .23) объема.

Общая стоимость оказанной за 2020 год медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составила 35 374 897,00 руб., что подтверждается направленными ответчику и представленными в материалы дела реестрами пролеченных больных и счетами на оплату, в том числе:

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/01 от 01.02.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/4840 от 29.01.2020 г., 10/4841 от 29.01.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/02 от 01.03.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/4861 от 07.02.2020 г., 10/4862 от 07.02.2020 г., 10/4878-п от 07.02.2020 г., 10/4879-п от 07.02.2020 г., 10/4880-п от 07.02.2020 г., 10/4907 от 14.02.2020 г., 10/4908 от 14.02.2020 г., 10/4921 от 20.02.2020 г., 10/4935 от 27.02.2020 г., 10/4936 от 27.02.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/03 от 01.04.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/4949 от 05.03.2020 г., 10/4950 от 05.03.2020 г., 10/4971 от 17.03.2020 г., 10/4972 от 17.03.2020 г., 10/5003 от 24.03.2020 г., 10/5004 от 24.03.2020 г., 10/5019 от 26.03.2020 г., 10/5020 от 26.03.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/04 от 01.05.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5033 от 03.04.2020 г., 10/5034 от 03.04.2020 г., 10/5064 от 10.04.2020 г., 10/5065 от 10.04.2020 г., 10/5101 от 22.04.2020 г., 10/5102 от 22.04.2020 г., 10/5113 от 24.04.2020 г., 10/5125 от 29.04.2020 г., 10/5126 от 29.04.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/05 от 01.06.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5174 от 15.05.2020 г., 10/5175 от 15.05.2020 г., 10/5186 от 22.05.2020 г., 10/5198 от 28.05.2020 г., 10/5199 от 28.05.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/06 от 01.07.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5262 от 05.06.2020 г., 10/5263 от 05.06.2020 г., 10/5276 от 11.06.2020 г., 10/5277 от 11.06.2020 г., 10/5288 от 19.06.2020 г., 10/5289 от 19.06.2020 г., 10/5330 от 25.06.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/07 от 01.08.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5348 от 03.07.2020 г., 10/5349 от 03.07.2020 г., 10/5369 от 10.07.2020 г., 10/5370 от 10.07.2020 г., 10/5393 от 17.07.2020 г., 10/5394 от 17.07.2020 г., 10/5420 от 24.07.2020 г., 10/5421 от 24.07.2020 г., 10/5432 от 30.07.2020 г., 10/5433 от 30.07.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/08 от 01.09.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5447 от 06.08.2020 г., 10/5448 от 06.08.2020 г., 10/5470 от 19.08.2020 г., 10/5483 от 19.08.2020 г., 10/5489 от 25.08.2020 г., 10/5490 от 25.08.2020 г., 10/5539 от 28.08.2020 г., 10/5540 от 28.08.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/09 от 01.10.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам 10/5551 от 04.09.2020 г., 10/5552 от 04.09.2020 г., 10/5585 от 11.09.2020 г., 10/5586 от 11.09.2020 г., 10/5609 от 18.09.2020 г., 10/5610 от 18.09.2020 г., 10/5633 от 24.09.2020 г., 10/5634 от 24.09.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/10 от 01.11.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам N 10/5648 от 03.10.2020 г., 10/5649 от 03.10.2020 г., 10/5672 от 06.10.2020 г., 10/5673 от 06.10.2020 г., 10/5689 от 09.10.2020 г., 10/5700 от 16.10.2020 г., 10/5701 от 16.10.2020 г., 10/5715 от 22.10.2020 г., 10/5716 от 22.10.2020 г., 10/5744 от 29.10.2020 г., 10/5745 от 29.10.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/11 от 01.12.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам N 10/5770 от 05.11.2020 г., 10/5771 от 05.11.2020 г., 10/5786 от 12.11.2020 г., 10/5794 от 20.11.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/12 от 01.01.2021 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам N 10/5813 от 04.12.2020 г., 10/5814 от 04.12.2020 г., 10/5831 от 18.12.2020 г., 10/5832 от 18.12.2020 г., 10/5841 от 25.12.2020 г., 10/5842 от 25.12.2020 г., 10/5851 от 30.12.2020 г., 10/5852 от 30.12.2020 г.;

- сводный счет N цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/01 от 01.02.2020 г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020 г. N.23) объема по реестрам N 10/5865 от 11.01.2021 г.;

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах истцу от ответчика и иных третьих лиц не поступали.

Обязательства по оплате за оказанные истцом услуги в 2020 году ответчиком в установленный срок до 15.01.2021 не исполнены.

12.02.2021 истец получил Акты медико-экономического контроля N N МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/12 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/11 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/10 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/09 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/08 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/07 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/06 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/05 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/04 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/03 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/02 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/01 от 20.01.2021.

Согласно данным Актам Страховая медицинская организация отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы N 23 от 25.12.2020. Сумма отказа по указанной выше причине составляет 32 333 252,92 рубля.

18.02.2021 истец направил в адрес ответчика Протокол разногласий (исх. N 1986 от 17.02.2021) о несогласии с полученными актами медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. Результаты рассмотрения Протокола разногласий Ответчиком в адрес Истца не направлены.

За оказанную Истцом в 2020 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Ответчика на расчетный счет Истца поступили денежные средства в размере 3 719 915 руб. 08 коп.

В рамках досудебного урегулирования спора, истец направил в адрес ответчика претензию исх. N 1949 от 18.01.2021, требования которой оставлены ответчиком без удовлетворения. Сумма задолженности ответчика составляет 31 647 282 руб. 92 коп.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, признал их обоснованными по праву и по размеру.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 закона N 326-ФЗ).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом N 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Ответчик не представил доказательств того, что имеются в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, были утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

На основании пункта 6 письма Минздрава России от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных Программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания в случае отсутствия у медицинских организаций возможности предоставления данных диагностических услуг или их недостаточности.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), в связи с чем медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

Являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги - МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, истец полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения. У истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Истцом представлены доказательства, подтверждающие, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи, направляющими медицинскими учреждениями выдано больше направлений, что свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Согласно пункту 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ, истцом оказывается только первичная специализированная медико-санитарная помощь (МРТ и КТ исследования), которая входит в первичную медико-санитарную помощь, которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

В соответствии с пунктом 3 статьи 139 Правил ОМС диагностические услуги проводятся по надлежаще оформленному направлению направляющего медицинского учреждения в связи с отсутствием или недостаточностью у последнего данных диагностических услуг, что Ответчиком не отрицается.

Следовательно, диагностические услуги, оказываемые истцом, входят в стандарт оказания медицинской помощи при предоставлении направляющей медицинской организацией медицинской помощи по страховому случаю.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Факт наличия задолженности и ее размер подтверждены материалами дела и документально не опровергнуты ответчиком. Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что в соответствии с условиями договора Ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку отказ в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения истцом денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате по причине того, что медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по направлению, не несет ответственности за недостатки планирования обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 Положения о Комиссии, утвержденного Правилами ОМС Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Распределение объемов медицинской помощи и финансовых средств осуществляется до направления пациентов на исследования и до фактического обращения пациентов за медицинской помощью.

Пунктом 139 Правил ОМС, п. 5 Письма о формировании Программы предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются страховым медицинским организациям решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.

Следовательно, объем финансирования медицинской помощи на 2020 год, в том числе в отношении истца в течение 2020 года, мог быть скорректирован, исходя из фактического объема оказанных услуг.

Предъявление к оплате случаев медицинской помощи сверх распределённого объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса. Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату оказанной медицинской помощи.

Таким образом, апелляционный суд полагает правомерным вывод суда первой инстанции об обоснованности исковых требований по праву и по размеру.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

На основании изложенного, апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.04.2021 по делу N А56-14713/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева Л.П. Загараева