Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 17 февраля 2022 г. N 10АП-368/22 по делу N А41-45055/2021

г. Москва

17 февраля 2022 г.

Дело N А41-45055/21

Резолютивная часть постановления объявлена 10 февраля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 февраля 2022 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Диаковской Н.В., Хомякова Э.Г.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бабаян Э.К.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Московской области от 23.11.2021 по делу N А41-45055/21, по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной онкологический диспансер" к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области об оспаривании, третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед",

при участии в заседании:

от ГБУЗ МО "МООД" - Блинова М.Р. по доверенности от 20.01.2022.

от ТФОМС МО - Бубненков А.Е. по доверенности от 23.12.2020;

от ООО "СМК РЕСО-Мед" - извещено, представитель не явился;

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной онкологический диспансер" (далее - заявитель, учреждение, ГБУЗ МО "МООД") обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС МО) о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания экспертной медико-экономической комиссии от 26.02.2021 N 8.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - третье лицо, ООО "СМК РЕСО-Мед").

Решением Арбитражного суда Московской области от 23.11.2021 по делу N А41-45055/21 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель фонда в судебном заседании возражал против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве на нее, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей третьего лица.

В суде апелляционной инстанции учреждением заявлено ходатайство об истребовании из материалов дела N 2-3611/21 Щелковского городского суда заключения комиссии экспертов ГБУЗ МО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 455/21.

В соответствии с частью 4 статьи 66 АПК РФ лицо, участвующее в деле и не имеющее возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, вправе обратиться в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства. В ходатайстве должно быть обозначено доказательство, указано, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены этим доказательством, указаны причины, препятствующие получению доказательства, и место его нахождения.

Вместе с тем, заявителем апелляционной жалобы не представлены доказательства невозможности самостоятельного получения заключения комиссии экспертов ГБУЗ МО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N 455/21.

По правилам статей 67, 68 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Оценив представленные доказательства, апелляционный суд приходит к выводу, что имеющиеся в материалах настоящего дела документы являются достаточными для установления имеющих значения для дела обстоятельств, с учетом рассмотрения дела по правилам главы 24 АПК РФ.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на то, что суд первой инстанции неправомерно не приостановил производство по делу до оформления судебной экспертизы по гражданскому делу N 2-3611/2021 от 30.06.2021, несостоятельна, поскольку оснований для приостановления производства по делу, установленные статьями 143, 144 АПК РФ, в рассматриваемом случае не имеется.

При этом как обоснованно указал суд первой инстанции вне зависимости от результатов судебно-медицинской экспертизы по делу N 2-3611/2021, по формальным основаниям возможность компенсации учреждению всей суммы стоимости медицинской помощи отсутствовала.

Изучив апелляционную жалобу, отзыв на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции с учетом требований статьи 71 АПК РФ установил следующие обстоятельства.

Между учреждением и ООО "СМК РЕСО-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Губкина Н.А., застрахованная в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), находилась на лечении в ГБУЗ МО "МООД" по профилю "Онкология", в ходе проведения химиотерапии при внутривенном введении противоопухолевых препаратов развились осложнения (тромбофлебит вен левого предплечья), повлекшие развитие флегмоны кисти и ампутацию части левого предплечья.

По результатам экспертизы оценки качества медицинской помощи ООО "СМК РЕСО-Мед" составлен акт от 27.11.2020 N 1220-05-09-01-32-990501-1120Э/3003/1, согласно которому выявлены дефекты 3.2.4 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Не согласившись с принятым актом от 27.11.2020 N 1220-05-09-01-32-990501-1120Э/3003/1, учреждение обратилось к ТФОМС МО с претензией от 16.12.2020 N 1994 и просьбой принять решение по вопросу обоснованности применения кода дефектов.

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС МО принял решение, оформленное протоколом заседания экспертной медико-экономической комиссии ТФОМС МО по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного медицинскими организациями, от 26.02.2021 N 8, которым претензия признана необоснованной.

Не согласившись с вынесенным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его незаконным и отмене.

Проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

Согласно пункту 8 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком контроля.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно пункту 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 35 Порядка во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи, проводится мультидисциплинарная ЭКМП.

В связи с получением жалобы от застрахованного лица, ООО "СМК РЕСО-Мед" поручило экспертам качества медицинской помощи провести мультидисциплинарную ЭКМП, оказанной застрахованному лицу в ГБУЗ МО "МООД" в период с 25.06.2020 по 07.07.2020.

Результаты ЭКМП оформлены актом мультидисциплинарной ЭКМП N 1220-05-09-01-32-990501-1120Э/3003/1 от 27.11.2020.

В силу пункта 92 Порядка медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку. К претензии в обязательном порядке прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

Согласно пункту 93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

При рассмотрении претензии от 16.12.2020 N 1994 фондом установлено, что 20.02.2020 в ходе лечения пациентки Губкиной Н.А. при проведении химиотерапии (в момент введения препарата) допущены нарушения, приведшие к развитию болевого синдрома и отека в месте инъекции в левом предплечье, что повлекло развитие некроза мягких тканей и тяжелой флегмоны.

Вместо перевода в специализированное учреждение для лечения флегмоны кисти, пациентка была выписана, что привело к ампутации части левого предплечья.

Консультация специалистов по гнойной хирургии и хирургии кисти учреждением не проводилась.

В соответствии с пунктом 53 Порядка фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка).

Как верно установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, процедура вынесения решения фондом соблюдена, реэкспертиза проведена экспертами, соответствующими требованиям статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, результаты реэкспертизы оформлены актом, который оформлен по форме, утвержденной Порядком контроля, в то время как специальных требований к форме решения фонда законодательство не содержит.

Апелляционным судом установлено, что нарушения, ранее выявленные третьим лицом, нашли свое подтверждение в ходе проведения повторной мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.

Доводы апелляционной жалобы о том, что фонд не указал, какие именно нарушения были допущены медицинской организацией, подлежат отклонению апелляционным судом, как противоречащие материалам дела.

Так, ТФОМС МО в рамках рассмотрения претензии организована повторная мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт от 24.02.2021 N 155/ЭКМП-17097, по результатам контрольно-экспертных мероприятий выявлены следующие нарушения: по коду дефекта 4.2 "Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи" - описанная клиническая картина возникшего осложнения соответствует экстравазации химиотерапевтического препарата "Доксорубицин" в мягкие ткани предплечья, данное состояние не внесено в раздел осложнения клинического диагноза; по коду дефекта 3.2.3 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)" - раствор препарата "Доксорубицин" введен в некрупную вену, не использован периферический катетер, не указано время инфузии, нарушена техника и способ введения препарата, что способствовало возникновению осложнений; по коду дефекта 3.6 "Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица)" - не был выполнен своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, что привело к удлинению сроков оказания медицинской помощи и тромбоэмболическим осложнениям; по коду дефекта 3.2.4 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)" - медицинской организацией не решен вопрос о необходимости перевода больной в специализированный сосудистый центр, что привело к развитию гнойно-некротических осложнений в левой верхней конечности, необходимости ампутации предплечья, инвалидизации.

Согласно пункту 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего

В нарушение подпунктов "а", "з" раздела 2.2 Критериев качества медпомощи в части ведения медицинской документации и установления клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации осложнение "экстравазация" не вынесено в раздел "осложнения клинического диагноза". Данное соответствует коду дефекта 4.2 "Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".

Помимо этого, в нарушение требований подпункта "с" пункта 2.2 Критериев качества медицинской помощи в части оформления по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, не указаны в выписном эпикризе данные лабораторных и инструментальных исследований (КАК от 27.06.2020, 28.06.2020, 29.06.2020, 30.06.2020, 06.07.2020, 07.07.2020; КАМ; биохимия от 27.06.2020, 28.06.2020, 29.06.2020; коагулограмма от 19.06.2020, 30.06.2020; УЗДГ сосудов от 28.06.2020, 29.06.2020, 02.07.2020; МРТ мягких тканей от 29.06.2020; бак. анализ на флору отделяемого из раны от 03.07.2020; R-графия ОГК от 06.07.2020), состояние при выписке, медикаментозная терапия указана не в полном объеме. В связи с данным нарушением ТФОМС МО также применен код дефекта 4.2.

В рамках проведенной проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проведенными экспертизой и реэкспертизой установлены идентичные нарушения при оказании медицинской помощи учреждением по 1 случаю на сумму 15 048, 90 руб.

Вопреки доводам учреждения, проведение консилиума перед началом лечения пациентки, согласование лечащим врачом с заведующим онкологического отделения N 6 плана лечения пациентки и определение риска развития тромбоэмболических осложнений на уровне 3-х баллов, в связи с чем, применение в качестве профилактики лишь компрессионного трикотажа, не указывает на отсутствие нарушений при введении препарата "Доксорубицин" или отсутствие оснований для перевода пациентки в в специализированный сосудистый центр после выявления тромбоэмболических осложнений.

В соответствии с частью 4 статьи 3 Закона N 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, применяются до их пересмотра, но не позднее 31.12.2021, соответственно, правомерно применялись в спорный период времени экспертом качества медицинской помощи.

В письме Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 N 14-3/10/2/11668 разъяснено, что если результаты исследования и данные клинической картины течения заболевания требуют проведения специальных методов диагностики и лечения, которые не могут быть проведены в медицинской организации, куда был госпитализирован больной, то после проведения необходимых вмешательств для стабилизации состояния пациент в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где данные медицинские услуги могут быть проведены в полном объеме.

При этом результаты диагностических исследований, проведенных в медицинской организации, куда первоначально был госпитализирован больной, могут быть учтены. Если по медицинским показаниям больному после его перевода в другую медицинскую организацию требуется повторить ряд исследований, то они выполняются в необходимом объеме, учитывая клиническую картину заболевания и состояние больного.

Госпитализация больного в стационар, перевод больного из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию осуществляется в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (далее - Порядок N 922н), согласно пункту 10 которого при наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

Согласно медицинской карте больной при лечении основного диагноза по профилю "онкология" выявлены осложнения в виде венозного тромбоза левой верхней конечности, рекомендована консультация с сосудистым хирургом, с 27.06.2020 по 29.06.2020 пациент находился на лечении в ОРИТ, с 29.06.2020 переведена в хирургическое отделение для продолжения начатой терапии венозного тромбоза левой верхней конечности.

По данным Дуплексного сканирования сосудов верхних конечностей от 28.06.2020 (т. 2 л.д. 66-67) у пациентки имелись ЭХО-признаки неокклюзирующего тромбоза латеральной (наружной) подкожной вены верхней трети левого предплечья и лучевой вены нижней трети левого предплечья.

Согласно консультации сосудистого хирурга МОВЛЭК от 28.06.2020 (т. 2 л.д. 88) пациентке поставлен диагноз "венозный тромбоз левой в/к", рекомендовано продолжить консервативную терапию и контроль УЗИ сосудов.

07.07.2020 произведен совместный осмотр пациентки заместителем главного врача по хирургии и лечащим врачом по основному диагнозу "онкология", в ходе которого установлено, что отечность левой кисти и предплечья сохранились, подкожно сохраняются мелкие пузыри с лимфой, на ладони сохраняется зона деэпидермизации, кончики 4-5 пальцев темно-синего цвета, прохладные на ощупь, фаланги пальцев умерено циантотичны, подвижность и чувствительности сохранена.

В протоколе врачебного консилиума по профилю "онкология" от 07.07.2020 N 436/1 (т. 2 л.д. 118-119) отражено, что имеются осложнения в виде постинъекционного тромбофлебита вен левого предплечья, "с учетом возникших осложнений, продолжение специфического противоопухолевого лечения не показано", указано на необходимость "явки в поликлинику ГБУЗ МО "МООД" для выработки дальнейшей лечебной тактики после завершения лечения тромбофлебита вен левого предплечья".

Однако при проведении консилиума 07.07.2020 интерпретация показателей клинического анализа крови за весь период лечения не осуществлялась, хотя на указанную дату у пациентки резко снизилось количество лейкоцитов и увеличилась в 2,5 раза скорость оседания эритроцитов до 50 мм/час, что свидетельствовало о текущем выраженном гнойном процессе.

Ссылка учреждения на респираторную инфекцию основана на домыслах и предположением и не подтверждается материалами дела.

Апелляционный суд обращает внимание на то, что у пациентки при поступлении имелся нормальный уровень лейкоцитов (6,4х109/л), далее на фоне экстравазации доксорубицина и развития некротизирующего фасциита возник лейкоцитоз: 18,6х109/л; 12,44х109/л, 22.1 х 109/л с последующим развитием лейкопении - 06.07.20 -2,3х109/л и 07.07.20 - 3,1 х 109/л, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе процесса во влажную гангрену кисти при резком снижении защитных реакций организма.

Стоит отметить, что в этот же день (07.07.2020) пациентка была выписана из лечебного учреждения с рекомендацией продолжить начатое лечение у хирурга по месту жительства, перевод в специализированное учреждение не был произведен.

Таким образом, несмотря на установленные еще 28.06.2020 осложнения в виде тромбофлебита вен левого предплечья, и отсутствие явного прогресса в выздоровлении пациента, пациент не был переведен в специализированный сосудистый центр, что привело к развитию гнойно-некротических осложнений в левой верхней конечности, необходимости ампутации предплечья, инвалидизации.

В то же время, согласно абзацу 10 пункта 5 Порядка N 922н, при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (пункт 11 Порядка N 922н).

Довод заявителя апелляционной жалобы на то, что перевод пациента из одного лечебного учреждения в другое без рекомендации сосудистого хирурга осуществлен быть не может, являлся предметом рассмотрения суда первой инстанции и был им правомерно отклонен, поскольку данное утверждение подтверждает вывод фонда о том, что степень поражения левой верхней конечности пациента была недооценена, так как учреждением перед выпиской из лечебного учреждения не проведена консультация пациента с сосудистым хирургом, не сделано УЗИ сосудов.

Как правильно отмечено фондом, после введения препарата "доксорубицин" и возникшего состояния экстравазации (попадания препарата под кожу), указанные осложнения не внесены в клинический диагноз в течение 72 часов, выписной эпикриз не полный; не указана реальная доза введенного препарата (временной период болюсного введения препарата).

По результатам ультразвукового дуплексного сканирования от 02.07.2020 в медицинской документации отсутствуют сведения о консультации ангиохирурга для оценки состояния левой верхней конечности.

Как обоснованно отмечено ТФОМС МО, согласно разделу 3 Клинических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных Ассоциации онкологов России 2014 года (далее - Клинические рекомендации) стационарным больным, получающим системную химиотерапию, необходима антитромбоитическая профилактика, что предполагает использование низкомолекулярных гапаринов за 2 часа до начала терапии, в течение всего курса противоопухолевой терапии и 1-2 дня после окончания курса лечения.

Таким образом, сам факт назначения и введения препаратов химиотерапии является основным фактором риска тромбоэмболических осложнений у онкобольных. При выявлении у этих пациентов с основным фактором риска - введением химиопрепаратов дополнительных факторов риска назначается профилактика введением гепаринов или других медикаментов.

ГБУЗ МО "МООД" не исследованы в полном объеме дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. У пациентки имелись следующие дополнительные фактора риска развития тромбоэмболических осложнений: возраст - старше 40 лет (42 года), наличие варикозной болезни вен ног, не определен уровень Д-димера.

Необходимость обязательного измерения уровня Д-димера следует из таблицы Клинических рекомендаций, согласно которой к гемостазиологическим факторам риска отнесен уровень Д-димера> 0,5 мкг/мл.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, из медицинской документации следует, что гепарин был назначен только после развития постинъекционного тромбофлебита и в нарушение части 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ не безотлагательно, а спустя 5 часов, т.е. после полнообъемного запуска тромбоза вен мягких тканей левого предплечья и кисти.

Несмотря на возникшие у пациентки после введения препарата побочные эффекты (боль, жжение, ощущение "кипятка") в нарушение инструкции по применению медицинской сестрой введение препарата не прекращено, введение препарата осуществлено без использования трубки системы для внутривенной инфузии (в описании объективного статуса приемного осмотра и осмотра заведующим отделением отсутствует упоминание о показании к установке порт-системы).

В соответствии с требованиями инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата "Доксорубицин" продолжительность инфузии должна составлять от 3 до 10 минут.

В медицинской карте в плане лечения и в листе назначений отсутствует указание на временной период болюсного введения препарата.

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции, в нарушение указанных требований не указана реальная доза введенного препарата (введение прекращено из-за возникшего острого осложнения). Данные обстоятельства (не указание дозы и времени введения препарата) также подтверждает, что введение препарата было прервано.

Правильная оценка возникшей клинической картины 27.06.2020 в виде появления многочисленных булл на кисти, появления плотного отека, синюшности, некроза эпидермиса заявителем не дана.

В истории болезни не представлены протоколы консультаций сосудистых хирургов от 27.06.2020, от 28.06.2020, если предположить, что повторная консультация сосудистого хирурга проводилась 28.06.2020, у него отсутствовала полная и достоверная информация о патологическом процессе в мягких тканях левого предплечья, так как дуплексное исследование верхних конечностей и МРТ мягких тканей левого предплечья выполнены только 29.06.2020.

Согласно письму ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского от 29.09.2021 N Исх-2324/2021, в анамнезе заболевания было отражено, что со слов хирурга пациентку беспокоят боли в области некрозов концевых фаланг кисти, заболевание отмечено после внутривенного (но не исключается и внутриартериального) "попадания" препарата, который приводит к некрозу при его попадании в околососудистые ткани, что могло быть связано с дефектом внутривенной пункции.

В соответствии с пунктом 18 Порядка N 915н, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Другие врачи-специалисты к оказанию медицинской помощи не привлекались, консультации сосудистыми хирургами ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" проводились по телефону, без предоставления медицинских документов, описание состояния пациентки производилось только со слов врачей ГБУЗ МО "МООД", очные консультации не проводились.

Выписной эпикриз пациентки не отвечал требованиям Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Поскольку в соответствии с пунктом 89 Порядка, при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате, Фондом правомерно применен код дефекта 3.2.4, предполагающий отказ от выплаты медицинскому учреждению 90 % размера тарифа - 15 048, 90 руб., и штраф в размере 7 446, 30 руб.

Следовательно, вне зависимости от результатов судебно-медицинской экспертизы по делу N 2-3611/2021, по формальным основаниям возможность компенсации учреждению всей суммы стоимости медицинской помощи отсутствовала.

При таких обстоятельствах, правомерен вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения заявления.

Учитывая изложенное выше, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

Несогласие заявителя с оценкой установленных судом обстоятельств по делу не свидетельствует о неисследованности материалов дела судом и не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 23.11.2021 по делу N А41-45055/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

Н.В. Диаковская Э.Г. Хомяков