Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2022 г. N 16АП-4915/21 по делу N А20-4338/2020

г. Ессентуки

5 марта 2022 г.

Дело N А20-4338/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 03.03.2022.

Постановление изготовлено в полном объёме 05.03.2022.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Марченко О.В., судей: Казаковой Г.В., Сулейманова З.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Чубарь А.Е., при участии в судебном заседании от истца - территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик, ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794) - Журтовой М.А. (доверенность от 30.12.2021), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (г. Москва, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) - Петрова С.Е. (доверенность от 10.01.2022), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.10.2021 по делу N А20-4338/2020 (судья Хатухов З.А.),

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее по тексту - фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее по тексту - общество) 7 632 079,72 руб штрафа за нарушения договорных обязательств.

Решением суда от 19.10.2021 иск удовлетворен. Суд исходил из доказанности фактов нарушения страховой организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Общество не согласилось с решением суда и подало апелляционную жалобу, в которой просит его отменить, в иске отказать, считая неправомерными ссылки суда на составленный по итогам проверки акт, зафиксировавший факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения. Также выражает несогласие с выводом суда об отсутствии оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В отзыве истец доводы жалобы отклонил.

В судебном заседании представители сторон озвучили правовую позицию по рассматриваемой жалобе, дали суду пояснения по обстоятельствам спора, ответили на вопросы суда.

В судебном заседании 02.03.2022 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 03.03.2022, с указанием на необходимость совершения сторонами процессуальных действий, связанных с представлением в суд дополнительных доказательств.

До начала судебного заседания от фонда посредством системы "Мой арбитр" поступил договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1 от 28.12.2018, заключенный между истцом и ответчиком.

В силу части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

В пункте 29 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" разъяснено, что мотивированное принятие дополнительных доказательств арбитражным судом апелляционной инстанции в случае, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными, а также если судом первой инстанции было отклонено ходатайство об истребовании доказательств, не может служить основанием для отмены постановления арбитражного суда апелляционной инстанции; в то же время немотивированное принятие или непринятие арбитражным судом апелляционной инстанции новых доказательств при наличии к тому оснований, предусмотренных в части 2 статьи 268 Кодекса, может в силу части 3 статьи 288 Кодекса являться основанием для отмены постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если это привело или могло привести к принятию неправильного постановления.

С учетом того, что дополнительные доказательства представлены во исполнение указаний суда апелляционной инстанции, они принимаются судом.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыв на жалобу, апелляционный суд приходит к следующему выводу.

Из материалов дела следует, что 28.12.2018 между фондом и обществом (медицинская страховая организация) заключен договор N 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС), по условиям которого фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В период с 07.07.2020 по 03.08.2020 фондом проведена внеплановая тематическая проверка выполнения обществом условий договора о финансовом обеспечении ОМС, а также предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ) условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период деятельности с 01.01.2019 по 30.06.2020.

По результатам проверки составлен акт от 03.08.2020 (т.д. 1 л.д. 17-46), согласно которому общество в 2019 году не выполнило объем целевой экспертизы качества медицинской помощи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" поэтому в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н и пункту 11.2 договора привлечено к ответственности в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, что составило 7 632 079,72 руб.

Требование об уплате штрафа общество не исполнило, что явилось основанием для обращения фонда с иском в арбитражный суд.

Удовлетворяя требования, суд первой инстанции исходил из доказанности факта совершения обществом нарушений Закона N 326-ФЗ, а также условий договора о финансовом обеспечении.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом N 326-ФЗ.

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора общество обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Порядок осуществления контроля на дату проведения контроля (до 29.06.2019) был установлен Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок контроля).

С 29.06.2019 действует аналогичный по содержанию "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

Нормативными актами определен порядок проведения медико-экономического контроля, а также дальнейшей организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Согласно пункту 24 Порядка от 01.12.2010 N 230 установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела. Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в пункте 25 Порядка N 230.

В соответствии с пунктом 34 Порядка от 28.02.2019 N 36 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях: получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы; выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология".

Доводы жалобы об отсутствии у общества обязанности запрашивать у медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей подлежат отклонению.

Так, в соответствии с пунктом 2.5 договора о финансовом обеспечении ОМС ответчик обязуется собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными ФФОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ.

Пунктом 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании пункта 6 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за:

нарушение установленных в настоящем договоре сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств;

невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями статей 14, 34, 38, 40 Закона N 326-ФЗ, порядком N 230, порядком N 36, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания штрафных санкций ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организаций установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

За нарушение сроков проведения контроля, объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи, установленных порядком N 230и порядком N 36, невыполнение объемов целевых экспертиз предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (пункт 11.2 приложения N 3 к договору).

В рассматриваемом случае факт нарушения обществом случаев порядка оказания медицинской помощи судами установлен на основе оценки имеющихся в деле доказательств, подтвержден материалами дела (в том числе актом внеплановой тематической проверки от 03.08.2020) и ответчиком документально не опровергнут.

Расчет суммы штрафа ответчиком не оспаривается, контррасчет не представлен, что в силу положений статей 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является риском апеллянта, влекущим для него негативные правовые последствия.

Ссылка в жалобе на неподтвержденность нарушений, выявленных в ходе проведения фондом внеплановой проверки, а также недоказанность фондом уведомления общества информацией о наличии у последнего сведений о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей и не проведением страховой медицинской организацией экспертиз качества медицинской помощи, судом апелляционной инстанции признается несостоятельной, поскольку законность акта внеплановой тематической проверки использования средств ОМС от 03.08.2020 лицами, участвующими в деле, не оспорена.

Рассмотрев доводы жалобы о необоснованном отклонении судом ходатайства ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции руководствуется следующим.

Правоотношения по исполнению договора о финансовом обеспечении деятельности по обязательному медицинскому страхованию подлежат регулированию исключительно специальными нормами законодательства в области обязательного медицинского страхования.

Закон N 326-ФЗ не предусматривает снижение санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, буквальное толкование положений Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к договору N 1 от 28.12.2018) свидетельствует о согласовании сторонами самостоятельных оснований для применения финансовых санкций к страховой организации за нарушение договорных обязательств, в связи с чем положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации не подлежат применению.

Заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Закона N 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (действовавшие в спорный период), которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Таким образом, изменение размера финансовых санкций к страховым медицинским организациям без изменения Закона N 326-ФЗ, равно как и применение к данным отношениям статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации действующим законодательством не предусмотрено.

Данная позиция подтверждается определением Верховного суда Российской Федерации по делу N 303-ЭС14-5715 от 22.12.2014.

Кроме того, согласно пункту 3 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется.

Доказательств наличия иных обстоятельств, свидетельствующих о несоразмерности либо несправедливости примененных к обществу штрафных санкций, заявителем не представлено. Из материалов дела наличие таких обстоятельств не усматривается.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по изложенным в ней доводам.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

Нарушений процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допущено.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит отнесению на заявителя, но взысканию не подлежит, поскольку уплачена при подаче жалобы в суд.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.10.2021 по делу N А20-4338/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Марченко О.В.

Судьи

Казакова Г.В. Сулейманов З.М.