Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 марта 2022 г. N 09АП-9560/22 по делу N А40-201015/2021

г. Москва

29 марта 2022 г.

Дело N А40-201015/21

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 марта 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Насрутиновым К.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

истца АО "Европейский Медицинский Центр"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2021 по делу N А40-201015/21

по иску акционерного общества"Европейский Медицинский Центр" (ОГРН 5087746307688) к Акционерному обществу Страховая компания "СОГАЗ-Мед"; (ОГРН 1027739008440), Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН: 1027739000706)

о признании актов медико-экономической экспертизы, заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы недействительными, взыскании задолженности

при участии в судебном заседании:

от истца: Лебедев К.А. по доверенности от 08.09.2021, Айзиков Д.Л. по доверенности от 15.02.2022, Азатян Р.А. по доверенности от 10.01.2020;

от ответчиков: от АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2021, от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - Марченко Н.А. по доверенности от 10.01.2022;

УСТАНОВИЛ:

АО "Европейский медицинский центр" обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО "Страховая компания "Согаз-Мед" и Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования в котором просило:

- признать недействительными Акты медико-экономической экспертизы N S7504412500773 от 06.04.2021, N S75044125007774 от 06.04.2021, N S75044125007775 от 06.04.2021, N S75044125007776 от 06.04.2021, N S75044125007777 от 06.04.2021,

- признать недействительным заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы N 500/21 от 31.05.2021, составленное Московским городским фондом обязательного медицинского страхования незаконным ;

- взыскать незаконно удержанную (снятую с оплаты) денежную сумму в размере 1 524 093,10 руб. солидарно, ссылаясь на то, что:

- АО "ЕМЦ" является медицинской организацией, действующей на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также участвующей в реализации базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;

- между АО "ЕМЦ", страховыми медицинскими организациями, в том числе АО СК СОГАЗ-МЕД, МГФОМС был заключен Договор N 376 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021, по условиям которого АО "ЕМЦ" обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным в рамках территориальной программы ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а соответствующая СМО обязалась оплачивать такую медицинскую помощь;

- в рамках распределенных объемов АО "ЕМЦ" оказало медицинскую помощь застрахованным в СОГАЗ-МЕД гражданам, а СОГАЗ-МЕД провел целевую медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и пришел к следующим выводам: Номер полиса 5056640838001183, диагноз заболевания С61 - Злокачественное новообразование предстательной железы, акт МЭЭ S7504412500773 от 06.04.2021, стоимость лечения 304 818,62 руб. (снято полностью, код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей); номер полиса 7700000204510839, диагноз заболевания С61 - Злокачественное новообразование предстательной железы, акт МЭЭ S75044125007774 от 06.04.2021, стоимость лечения 304 818,62 руб. (снято полностью, код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей); номер полиса 5152230831000011, диагноз заболевания С61 - Злокачественное новообразование предстательной железы, акт МЭЭ S75044125007777 от 06.04.2021, стоимость лечения 304 818,62 руб. (снято полностью, код дефекта 5.1.4 -некорректное заполнение полей); номер полиса 7700009033511158, диагноз заболевания С61 - Злокачественное новообразование предстательной железы, акт МЭЭ S75044125007776 от 06.04.2021, стоимость лечения 304 818,62 руб. (снято полностью, код дефекта 5.1.4 -некорректное заполнение полей); номер полиса 7749340845001131, диагноз заболевания С61- Злокачественное новообразование предстательной железы, акт МЭЭ S75044125007775 от 06.04.2021, стоимость лечения 304 818,62 руб. (снято полностью, код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей);

- в качестве пояснений к указанным Актам МЭЭ, эксперт СОГАЗ-МЕД указывает: "Данные реестра счета не соответствуют данным первичной документации. В реестре счета указаны коды дневного стационара в стационаре онкологического профиля. По данным первичной медицинской документации пациент находился на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля";

- истец не согласен с выводом эксперта относительно того, что поскольку пациентам оказывалась медицинская помощь в виде лучевой терапии - то эта помощь должна оказываться в дневном стационаре радиотерапевтического профиля, а в АО "ЕМЦ" она оказана в онкологическом;

- 16.04.2021 АО "ЕМЦ" направило претензию в МГФОМС в соответствии с п. 5.3 Договора, в связи с чем, МГФОМС провело повторную МЭЭ: заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы N 500/21 от 31.05.2021, однако требования АО "ЕМЦ" остались без удовлетворения;

- заполнение Кода отделения в реестре счета (основание, по которому с АО ("ЕМЦ" были в полном объеме сняты с оплаты услуги), регламентировано пунктом 2.2.4 Приложения N 3 к Тарифному соглашению, из которого следует: Код отделения медицинской организации ("фасетный код") состоит из 4 показателей BHXF и строится по следующим правилам: В - возраст пациента, Н - двузначный код условия оказания медицинской помощи; X - трехзначный код профиля отделения медицинской организации, в отделении дневного или круглосуточного стационара профиль отделения устанавливается по профилю коек (см. пояснения к данному коду в п. 2.2.4 Приложения N 3 к Тарифному соглашению) и F - уникальный код медицинской организации (филиала) (определяется мед. организацией);

- претензии у СОГАЗ-МЕД возникли именно по коду X;

- направляя счета по указанным застрахованным лицам, АО "ЕМЦ" указывало код 38106000, где: 3 - В, 81 Н, 060 X и 00 F. Указанный в составе кода код профиля отделения 060 - означает как раз отделение онкологии;

- поскольку медицинская помощь оказывалась методом радиотерапии (лучевая терапия), должен был быть код профиля отделения 166 - радиотерапия;

- поскольку медицинская помощь застрахованным лицам оказывалась по профилю "онкология", то и профиль койки у таких пациентов должен был быть именно "онкологический". Кроме того, Базовая программа ОМС наряду с Территориальной программой ОМС относят высокотехнологичную медицинскую помощь методом конформной лучевой терапии к медицинской помощи по онкологии;

- при распределении объемов медицинской помощи по ОМС в Москве, за АО "ЕМЦ" закреплена была: онкология, в том числе ВМП (ЛТ1 3D-4D) в условиях дневного стационара в объеме 1505 случаев лечения;

- в целях выяснения позиции регулятора по данному вопросу, АО "ЕМЦ" обратилось в Минздрав России с запросом о разъяснении, на что в ответ получило Письмо от 29.07.2021 N 17-3/3288 со следующим содержанием: ((Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из метолов лечения (наряду с химиотерапевтическими и хирургическими метолами) злокачественных новообразований (далее - ЗНО). Данный метод лечения применяется не только при лечении ЗНО, но и для оказания медицинской помощи пациентам с другими нозологиями;

- в случаях же с лечением застрахованных лиц СОГАЗ-МЕД - лечение их происходило в связи с онкологическими заболеваниями с диагнозом "С61 -Злокачественное новообразование предстательной железы", указание профиля отделения (койки) вместо "онкологического" на "радиотерапевтическое" - было бы некорректным и неправильным.

Указанные обстоятельства послужили обращением с настоящим иском в суд.

В суде первой инстанции ответчики возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам отзыва на иск.

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными сторонами доказательствами, руководствуясь ст. ст. 10, 307, 328, 432, 779, 781 ГК РФ, ч. 5 ст. 15, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 2 ст. 30, ст. 37, п. 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, ч. 1, 4 ст. 40, ч. 1 ст. 41, ст. 42 Закона N 326-ФЗ Решением от 29.12.2021 г. Арбитражный суд г.Москвы в удовлетворении иска отказал, поскольку:

- в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) оплата медицинской помощи осуществляется на основании заключенных между участниками ОМС (СМО, МО и Территориальный фонд) договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- в соответствии с Договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между СМО и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС) N 3675 от 30.12.2019, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств;

- между МГФОМС, СМО и МО в 2021 г. действует договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 376 от 18.01.2021, по условиям которого МО обязывалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС;

- пунктом 4.3. Договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.;

- согласно п. 7.3. Договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" -далее Порядок организации контроля);

- истец, подписав Договор, признал за ответчиком право на применение установленных санкций;

- руководствуясь ст.ст. 39, 40 Закона N 326-ФЗ, Порядком организации контроля и Договором, ответчик провел медико-экономическую экспертизу счетов, выставленных истцом на оплату;

- в соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора о финансировании N 3675 от 30.12.2019 (заключен между МГФОМС и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и предоставлять отчет о результатах такого контроля;

- контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводился в спорном периоде в соответствии с Порядком организации контроля;

- контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ);

- по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ);

- при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на ООМП, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (подпункт 2.2 пункта 2 Договора на ООМП);

- в рамках договорных обязательств, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проведена МЭЭ 5-ти случаев медицинской помощи, оказанной Акционерным обществом "Европейский медицинский центр" и в результате проведенной экспертизы, СМО выявлены нарушения, составлены акты, денежные средства в сумме 1 524 093,10 руб. удержаны с медицинской организации;

- экспертами Ответчика при проведении экспертизы были установлены нарушения, допущенные Истцом при оказании медицинской помощи, а именно: данные счета не соответствуют первичной документации. В реестре счета указаны коды дневного стационара в стационаре онкологического профиля. По данным первичной документации пациент находился на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля. Данные реестра счета не соответствуют данным первичной документации. В реестре счета указаны коды дневного стационара в стационаре онкологического профиля. По данным первичной медицинской документации пациент находился на лечении в дневном стационаре радиотерапевтического профиля;

- при регистрации медицинских услуг раздела 297, а также медицинских услуг 200058-200068, 200071-200079, 200083, 200105-200160, 200454, 200349-200356, 200542-200559, 200392, 200485, 200486, 200489, 200487, 200488, 200560-200562 в ИС ПУМП указывается ссылка на медицинский документ в ЕМИАС (выписной эпикриз);

- тарифное соглашение на 2021 год, являясь нормативным правовым актом, обязательно к применению для всех сторон Договора (п. 2 постановления Пленума ВС РФ от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", определение ВС РФ от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001);

- профиль стационарных коек, указанный в счете АО "ЕМЦ", не соответствует положениям Инструкции по учету медицинской помощи;

- код коек, указанный в счете, не соответствует требованиями Общих принципов, утвержденных приказом ФОМС N 79. В счете АО "ЕМЦ" указан профиль койки "60" - "онкологический" (хирургический, химиотерапевтический), в то время как должен быть указан "166" - "радиологический", группа ВМП "23/24" - "дистанционная лучевая терапия в радиотерапевтическом отделении при злокачественных новообразованиях";

- согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н, лучевая терапия не проводится в онкологических (хирургических, химиотерапевтических) отделениях. Лучевая терапия проводится только в радиологических отделениях на радиологических койках, как в круглосуточном, так и в дневном стационарах;

- указанные медицинские услуги, оказываемые по профилю "радиология", включены в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, с 2018 года;

- в информированном добровольном согласии, которое подписывают пациенты перед госпитализацией, указано лечение в радиологическом отделении, однако в счетах тех же пациентов указана хирургическая онкологическая койка;

- оказанная застрахованным по ОМС лицам высокотехнологичная медицинская помощь не соответствует профилю медицинской помощи, указанной медицинской организацией;

- все медицинские услуги, рассматриваемые в рамках настоящего спора, изложены в Приложении N 10.2 к Тарифному соглашению на 2021 год - "Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара по законченному случаю лечения заболевания с применением высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС на 2021". Нарушена модель медицинской помощи, заявленная в решении онкоконсилиума и в талоне ВМП. Не выполнены кратность сеансов и необходимый объем лучевой терапии, результат лечения не выздоровление и улучшение, а осложнение заболевания. Во всех случаях не выполнена модель ВМП, так как ввиду развившихся в период госпитализации осложнений лечение преждевременно прекращено. Все оспариваемые случаи оказания медицинской помощи - это случаи с прерванным курсом лечения и повторными госпитализациями через 3-5 дней после первой госпитализации. Соответственно, все указанные случаи являются незаконченными, при том, что в счете указан код "V" -законченный случай;

- код законченного случая в счете не соответствует содержащейся в истории болезни информации о возникших в период лечения осложнениях, преждевременной выписке и повторной госпитализации пациента;

- медицинской организацией применены коды медицинских услуг по ВМП из раздела "97", не соответствующие профилю ВМП, указанной медицинской организацией в предъявленном на оплату счете, в то время как должны были применяться коды медицинских услуг по ВМП из раздела "297";

- согласно приложению N 1 к Договору (представлено в материалы дела МГФОМС) АО "ЕМЦ" Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были установлены только объемы медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях стационара, а не дневного стационара, по которому медицинской организацией выставлен счет;

- только Дополнительным соглашением от 15.04.2021 N 1395 к Договору на основании решения Комиссии внесены изменения в приложение N 1 к Договору, где установлен объем оказания медицинской помощи для АО "ЕМЦ" в условиях стационара по профилю "радиология" (также представлено в материалы дела МГФОМС);

- медицинской организации в феврале 2021 года в период оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам еще не были установлены объемы по профилю "радиология", в связи с чем, в нарушение норм Федерального закона N 326-ФЗ и Договора счета были предъявлены с указанием услуг, оказанных по профилю "онкология";

- истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией;

- в соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

- между истцом и ответчиками в 2021 году действует договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 18.01.2021 N 376, заключенный по типовой форме, таким образом, все существенные условия Договора, заключенного между истцом и ответчиками, не определяются сторонами самостоятельно, а предписаны нормативным правовым актом;

- согласно Актам медико-экономической экспертизы N S7504412500773, N S7504412500774, N S7504412500775, N S7504412500776, N S7504412500777 от 06.04.2021 (далее - Акты МЭЭ), проведенной в АО "ЕМЦ" специалистом-экспертом Хортицкой Е.Ф., действующей от имени АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", были выявлены дефекты оказания медицинской помощи соответствующие коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов", к АО "ЕМЦ" в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ применены меры, сумма, не подлежащая оплате, составила 1 524 093,10 руб.;

- на основании претензии АО "ЕМЦ" МГФОМС была проведена повторная медико-экономическая экспертиза по 10 (десяти случаям) оказанной стационарной помощи в феврале 2021 года застрахованным АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" лицам, результаты которой оформлены Заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизой от 31 05.2021 N 500/21;

- АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и МГФОМС результаты медико-экономической экспертизы и повторной медико-экономической экспертизы оформлены в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере ОМС, в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ применены меры, сумма, не подлежащая оплате, составила 1 524 093,10 руб.;

- в нарушение Договора, положений Федерального закона N 326-ФЗ, Тарифного соглашения на 2021 год, обязательных для применения всеми участниками ОМС, истцом не предприняты меры по исполнению обязательства со своей стороны, по условиям которого предусмотрено встречное обязательство;

- оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов, представленных медицинской организацией, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

- ответчиками законно и обоснованно вынесены Акты медико-экономической экспертизы N S7504412500773 от 06.04.2021, N S75044125007774 от 06.04.2021, N S75044125007775 от 06.04.2021, N S75044125007776 от 06.04.2021, N S75044125007777 от 06.04.2021 и заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы N 500/21 от 31.05.2021.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым иск удовлетворить, поскольку судом неправильно применены нормы материального права, суд не принял во внимание правила определения профиля отделения при лечении в дневном стационаре; суд не принял во внимание протоколы распределения объемов медицинской помощи и присвоенные таким видам "коды"; суд не принял во внимание, что при лечении онкобольных, абсолютно любой метод лечения (химиотерапия, радиотерапия и т.п.) могут быть применены в любом отделении.

В судебном заседании апелляционной инстанции представители истца доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме по основаниям, в ней изложенным, просили решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить; заявили ходатайство о назначении судебной экспертизы ( протокольным определением отказано, поскольку данного ходатайства в суде первой инстанции стороной не заявлялось, доказательств невозможности заявления подобного ходатайства в суде первой инстанции стороной не приведено);

представители ответчиков возражали против доводов жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (приобщен к материалам дела), просили решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзыва, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав представителей сторон, апелляционный суд считает, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, поскольку не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом N 326-ФЗ порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н и является обязательной для всех участников ОМС.

Как установлено судом первой инстанции между истцом и ответчиками в 2021 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 18.01.2021 N 376, заключенный по типовой форме и все существенные условия Договора, заключенного между истцом и ответчиками, не определялись сторонами самостоятельно, а были предписаны нормативным правовым актом.

В соответствии с п. 1.1 Договора медицинская организация обязуется с даты вступления в силу Договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Согласно п. 4.3 Договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), действовавшим в спорный период.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Аналогичная норма установлена п. 14 Порядка.

В соответствии с п. 19 Порядка по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (п. 27 Порядка).

В соответствии с ч. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Актам медико-экономической экспертизы N S7504412500773, N S7504412500774, N S7504412500775, N S7504412500776, N S7504412500777 от 06.04.2021 (далее - Акты МЭЭ), проведенной в АО "ЕМЦ" специалистом-экспертом Хортицкой Е.Ф., действующей от имени АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду дефекта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) "Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов", к АО "ЕМЦ" в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ применены меры, сумма, не подлежащая оплате, составила 1 524 093,10 руб.

В соответствии с п. 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

В соответствии со ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме согласно приложению 7 к Порядку (п. 92 Порядка).

В этой связи 23.04.2021 АО "ЕМЦ" направило в адрес МГФОМС претензию к Актам МЭЭ, которая представлена в материалах дела.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с п. 61 Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения (п. 93 Порядка).

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании указанных норм МГФОМС была проведена повторная медико-экономическая экспертиза по 10 случаям оказанной стационарной помощи в феврале 2021 года застрахованным АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" лицам, результаты которой оформлены Заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы от 31 05.2021 N 500/21.

Таким образом, суд первой инстанции также установил, что ответчиками результаты медико-экономической экспертизы и повторной медико-экономической экспертизы были оформлены в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере ОМС, в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ и обоснованно применена мера в качестве суммы, не подлежащей оплате в размере 1 524 093,10 руб.

Отклоняя доводы истца, суд первой инстанции, согласился с позицией ответчиков о том, что в соответствии с п. 3.4.1 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением N 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год, заключенному 12.01.2021, комплексные медицинские услуги для учета высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования, включены в приложение N 9 и приложение N 10.2 к Тарифному соглашению на 2021 год и для учета высокотехнологичной помощи (далее - ВМП) используются коды медицинских услуг, соответствующие разделу 200 и разделу 297 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС. Для учета кодов услуг используется справочник НСИ "ReesvpXX".

Единицей учета ВМП, оплачиваемой за счет средств ОМС, является законченный случай оказания медицинской помощи в условиях стационара или в условиях дневного стационара, включающий один метод лечения (из Перечня видов ВМП, включенного в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве).

Случаи оказания медицинской помощи могут учитываться как ВМП только при соблюдении следующих условий:

- соответствие наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения, метода лечения и профиля медицинской помощи аналогичным параметрам, установленным в Перечне видов ВМП, включенном в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. В случае смерти пациента, получившего высокотехнологичную медицинскую помощь, наступившей в отделении реанимации, допускается указание в счете профиля медицинской помощи "реанимация" (в фасетном коде отделения); при этом в качестве лечащего врача указываются данные врача хирургической специальности, выполнившего оперативное вмешательство;

- использованный метод лечения включает все технологии, установленные для данного вида ВМП Перечнем видов ВМП, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве;

* при оказании медицинской помощи не использовались лекарственные средства и медицинские изделия, приобретенные пациентом или его представителями за счет личных средств.

При регистрации медицинских услуг раздела 297, а также медицинских услуг 200058-200068, 200071-200079, 200083, 200105-200160, 200454, 200349-200356, 200542-200559, 200392, 200485, 200486, 200489, 200487, 200488, 200560-200562 в ИС ПУМП указывается ссылка на медицинский документ в ЕМИАС (выписной эпикриз).

Тарифное соглашение на 2021 год, являясь нормативным правовым актом, обязательно к применению для всех сторон Договора (п. 2 постановления Пленума ВС РФ от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", определение ВС РФ от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001).

Также суд первой инстанции согласился с позицией ответчиков о том, что профиль стационарных коек, указанный в счете АО "ЕМЦ", не соответствует положениям Инструкции по учету медицинской помощи и требованиями Общих принципов, утвержденных приказом ФОМС N 79, поскольку в счете АО "ЕМЦ" указан профиль койки "60" -"онкологический" (хирургический, химиотерапевтический), в то время как должен быть указан "166" - "радиологический", группа ВМП "23/24" - "дистанционная лучевая терапия в радиотерапевтическом отделении при злокачественных новообразованиях".

Согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Минздрава России, от 15.11.2012 N 915н, лучевая терапия не проводится в онкологических (хирургических, химиотерапевтических) отделениях. Лучевая терапия проводится только в радиологических отделениях на радиологических койках как в круглосуточном, так и в дневном стационарах.

Указанные медицинские услуги, оказываемые по профилю "радиология", включены в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, с 2018 года.

В информированном добровольном согласии, которое подписывают пациенты перед госпитализацией, указано лечение в радиологическом отделении, однако в счетах тех же пациентов указана хирургическая онкологическая койка.

Таким образом, оказанная застрахованным по ОМС лицам высокотехнологичная медицинская помощь не соответствует профилю медицинской помощи, указанной медицинской организацией; код законченного случая в счете не соответствует содержащейся в истории болезни информации о возникших в период лечения осложнениях, преждевременной выписке и повторной госпитализации пациента; т.е. медицинской организацией применены коды медицинских услуг по ВМП из раздела "97", не соответствующие профилю ВМП, указанной медицинской организацией в предъявленном на оплату счете, в то время как должны были применяться коды медицинских услуг по ВМП из раздела "297".

Согласно приложению N 1 к Договору АО "ЕМЦ" решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования были установлены только объемы медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях стационара, а не дневного стационара, по которому медицинской организацией выставлен счет.

Представители ответчиков в судебном заседании пояснили, что только Дополнительным соглашением от 15.04.2021 N 1395 к Договору на основании решения Комиссии внесены изменения в приложение N 1 к Договору, где установлен объем оказания медицинской помощи для АО "ЕМЦ" в условиях стационара по профилю "радиология", соответственно, медицинской организации в феврале 2021 года в период оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам еще не были установлены объемы по профилю "радиология", в связи с чем в нарушение норм Федерального закона N 326-ФЗ и Договора счета были предъявлены с указанием услуг, оказанных по профилю "онкология".

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что страховая медицинская организация обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, а Истец обязан был исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Положение о Комиссии), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Выводы суда первой инстанции также соответствуют сложившейся судебной практике по спорам со сходными обстоятельствами (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 29.07.2021 N 305-ЭС21-12058 по делу N А40-91769/2020, а также судебные акты по делам N А40-155311/2020, А41-37941/2020, N А40-109388/2020, N А40-69710/2020, N А40-66660/2020, N А40-69741/2020, N А40-69627/2020), где суды указывали на то, что применение Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, а также применение установленного способа оплаты медицинской помощи является обязательным и что оплата медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов, представленных медицинской организацией, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 29.12.2021 по делу N А40-201015/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи

Б.П. Гармаев В.Я. Гончаров