Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 апреля 2022 г. N 13АП-3688/22 по делу N А21-9499/2021

г. Санкт-Петербург

06 апреля 2022 г.

Дело N А21-9499/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 29 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 апреля 2022 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Будылевой М.В.

судей Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Короткевичем В.И.

при участии:

от истца: Гринь В.И. по доверенности от 01.03.2022

от ответчика: Добролюбова Н.М. по доверенности от 22.03.2022, Юшкевич И.В. по доверенности от 30.11.2021

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-3688/2022) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Калининградской области от 28.12.2021 по делу N А21-9499/2021 (судья Залужная Ю.Д.), принятое

по заявлению ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

о признании незаконными актов; решений,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница Калининградской области (далее - заявитель, Больница, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС, Фонд) о признании незаконными:

акт реэкспертизы N 2384 от 16.04.2021 г., в части вывода о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере 139 200,47 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2;

акт реэкспертизы N 2388 от 26.04.2021 г., в части вывода о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере 116 727,58 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2;

акт реэкспертизы N 2391 от 26.04.2021 г., в части вывода о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере 4253,16 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2 по страховому случаю по страховому полису N 3941140884000461;

решение ТФОМС Калининградской области от 19 мая 2021 г. (исх. N 43 об) в части требования о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере 139 200,47 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2;

решение ТФОМС Калининградской области от 19 мая 2021 г. (исх. N 437 об) в части требования о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере 116 727,58 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2, решение ТФОМС Калининградской области от 19 мая 2021 г. (исх. N 438 об) в части требования о возврате в доход бюджета территориального фонда ОМС суммы в размере в размере 4253,16 рублей за выявленные нарушения с кодом 4.2.

Решением суда от 28.12.2021 решения ТФОМС Калининградской области от 19.05.21 в части требования о возврате в доход бюджета ТФОМС суммы в размере: 139 200,47 рублей по акту реэкспертизы N 2384 от 16.04.21 (исх.436 об), 116727,58 рублей по акту реэкспертизы N 2388 от 26.04.21 (исх.437 об), 4253,16 рублей по акту реэкспертизы N 2391 от 16.04.21г (исх.438 об); в остальной части требований ГБУЗ "ОКБ Калининградской области" производство по делу прекращено.

В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование апелляционной жалобы ее податель указывает, что суд первой инстанции пришел к необоснованному выводу о том, что отсутствие подписей враче в протоколе консилиума при наличии в нем результатов обследования пациента не может являться основанием для признания протокола недействительным. Фонд полагает, что заявителем в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие факт проведения онкоконсилиума посредством телемедицинских технологий, а также невозможность подписания протокола консилиума врачей.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, представитель Учреждения возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 16.04.2021, 26.04.2021 ТФОМС Калининградской области в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проведена реэкспертиза страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи в объеме программы обязательного медицинского страхования) в Учреждении.

Предметом повторных экспертиз являлись результаты медико-экономической экспертизы, ранее проведенные страховыми медицинскими организациями - филиалом ООО "Капитал МС" в Калининградской области, Калининградским филиалом АО "СК "СОГАЗ-МЕД".

Результаты реэкспертиз оформлены актами N 2384 от 16.04.2021, N 2388 от 26.04.2021, N 2391 от 26.04.2021.

По результатам проведения повторных экспертиз ТФОМС приняты решения от 19.05.2021 об удержании с Учреждения и перечислении в Фонд денежных средств в сумме 170589,08 руб., 116727,58 руб., 31164,74 руб.

Полагая, что удержание денежных средств является незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, признал решения в обжалуемой части незаконными, при этом в остальной части требований прекратил производство по делу.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы апелляционной жалобы, приходит к выводу о наличии правовых оснований для отмены решения суда в связи со следующим.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе, определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Законом N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пункта 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшего на момент проведения реэкспертиз, (далее - Порядок) Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 57 Порядка экспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

В ходе проведения реэкспертиз страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи в объеме программы обязательного медицинского страхования) Фондом установлено, что в протоколах Онкологического консилиума ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" отсутствуют подписи участников консилиума врачей.

Фонд, полагая, что указанное нарушение соответствует коду дефекта 4.2 "Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи" раздела 4 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации" Приложения N 8 к Порядку, принял решения об удержании с Учреждения и перечислении в Фонд денежных средств.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования заявителя, указал, что отсутствие подписи в протоколе консилиума при наличии в нем результатов обследования пациента, рекомендаций врачей, внесения протокола в медицинские документы застрахованного лица не может являться основанием для признания протокола недействительным.

Вместе с тем, в рассматриваемом случае при вынесении решения судом первой инстанции не учтено следующее.

Статьей 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) предусмотрена обязанность медицинской организации вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 3 статьи 78 Закона N 323-ФЗ Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом (часть 4 указанной статьи).

В силу пункта 18 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (действовавшего в период проведения реэкспертизы) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Положением об онкологическом консилиуме ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области", утвержденным Приказом Главного врача от 13.05.2020 N 258 также предусмотрено, что решение онкологического консилиума заносится в амбулаторную карту или историю болезни стационарного больного, скрепляется подписями участников консилиума, оформляется на утвержденном бланке онкологического консилиума (пункт 6 Положения).

В случае проведения онкологического консилиума посредством телемедицинских технологий и внесении и заполнении необходимых данных в МИС-БАРС, утверждение онкологического консилиума происходит посредством дистанционного взаимодействия и подписывается членами онкологического консилиума посредством ЭП, привязанных к учетным записям членов онкологического консилиума в МИС-БАРС (пункт 9 Положения).

Протокол онкологического консилиума считается утвержденным после согласования всеми членами онкологического консилиума, и становится доступным для печати с обязательным указанием ФИО и должностей членов онкологического консилиума. Дополнительного подписания не требуется.

Материалами дела подтверждается факт неподписания протоколов консилиума членами онкологического консилиума. Доказательства невозможности подписания указанных протоколов в материалы дела заявителем не представлены.

Согласно пункту 3.1 Письма ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и все случаи (100%) с признаком лечения онкологического заболевания лекарственной терапией (химиотерапией) и/или при наличии заполненных полей раздела "Сведения о КСГ/КПГ", отобранным по соответствующим кодам КСГ, подвергаются тематической медико-экономической экспертизе.

В соответствии с разделом 7 указанного письма отсутствие протокола консилиума соответствует коду дефекта 4.2 Приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования заявителя, указал, что письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и не является нормативным актом.

В соответствии с пунктом 10 Указа Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. N 763 "О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти" нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, кроме актов и отдельных их положений, содержащих сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера, не прошедшие государственную регистрацию, а также зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке, не влекут правовых последствий, как не вступившие в силу, и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний. На указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров.

Правилами подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. N 1009, определено, что нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти издаются в виде постановлений, приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается (пункт 2). Согласно пунктам 10, 11, 19 приведенных правил государственная регистрация нормативных правовых актов осуществляется Минюстом России, такой регистрации подлежат нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие межведомственный характер, независимо от срока их действия, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера; данные нормативные правовые акты направляются на исполнение только после их регистрации и официального опубликования.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 9 постановления от 29 ноября 2007 г. N 48 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части" разъяснил, что существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

Вместе с тем, содержание данного письма указывает на его обязательный характер, а само Письмо рассчитано на неоднократное применение в отношении неопределенного круга лиц.

При этом отсутствие государственной регистрации Письма в Минюсте России не влияет на оценку нормативности содержащихся в нем положений, которые применены к Учреждению.

Таким образом, апелляционный суд полагает, что в рассматриваемом случае Фонд пришел к обоснованному выводу о том, что отсутствие подписей членов консилиума в протоколе консилиума соответствует коду дефекта 4.2 Приложения N 8 к Порядку.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит отмене.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.35 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобождаются, в том числе органы управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации.

В связи с этим государственная пошлина в сумме 1500 руб., уплаченная Фондом при подаче апелляционной жалобы, подлежит возврату как излишне уплаченная.

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 28.12.2021 по делу N А21-9499/2021 отменить.

В удовлетворении требований отказать.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению N 680560 от 20.01.2022 государственную пошлину в сумме 1 500 руб.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.В. Будылева

Судьи

О.В. Горбачева Л.П. Загараева