|
08 апреля 2022 г.
|
Дело N А57-27449/2019
|
Резолютивная часть постановления объявлена 07 апреля 2022 года.
Полный текст постановления изготовлен 08 апреля 2022 года.
Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Волковой Т. В.,
судей Антоновой О.И., Луевой Л.Ю.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Синица А.И.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на решение Арбитражного суда Саратовской области от 24 декабря 2021 года по делу N А57-27449/2019,
по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" (ОГРН 1026403361720, ИНН 6455013364)
к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427)
третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области
о взыскании задолженности,
при участии в судебном заседании представителей сторон: - от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" представитель Покотицкая Надежда Алексеевна по доверенности от 01.04.2022, выданной сроком до 01.04.2023, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании
- от государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" представитель Любимова Елена Викторовна по доверенности от 08.06.2021, выданной сроком на 1 год, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании и представитель Малышева Мария Николаевна по доверенности от 11.01.2021, выданной сроком на 3 года, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании.
- от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области представитель Фадеева Вероника Алексеевна по доверенности от 10.01.2022, выданной сроком до 31.12.2022, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании
УСТАНОВИЛ:
в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением обратилось государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании задолженности за период май 2019 года в размере 43 246, 00 руб.
Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 в удовлетворении искового требования отказано.
Арбитражный суд Поволжского округа постановлением от 28.07.2021 судебные акты нижестоящих судов отменил, дело направил на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.
При этом суд кассационной инстанции указал, что судами первой и апелляционной инстанций не приведены аргументированные доводы и не дана надлежащая правовая оценка положениям дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 к Тарифному соглашению на предмет применения к правоотношениям сторон по настоящему спору, не проверены условия соблюдения прав медицинской организации, не приведены доводы недобросовестного поведения общества при исполнении своих обязательств по договору.
Определением Верховного Суда РФ от 02.11.2021 в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ отказано.
При новом рассмотрении дела решением Арбитражного суда Саратовской области от 24 декабря 2021 года исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с принятым судебным актом, АО "СК "СОГАЗ-Мед" обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.
ТФОМС Саратовской области также не согласилось с решением суда первой инстанции и подало апелляционную жалобу, согласно которой просит решение Арбитражного суда Саратовской области от 24 декабря 2021 года отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.
В судебном заседании представитель акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" поддержал доводы, изложенные в апелляционных жалобах, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционные жалобы - удовлетворить.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области поддержал доводы, изложенные в апелляционных жалобах, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционные жалобы - удовлетворить.
Представители государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" возражали против доводов апелляционных жалоб, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились.
Надлежащим образом извещены о месте и времени судебного разбирательства путем направления определения, выполненного в форме электронного документа, в соответствии со статьей 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.
Арбитражный апелляционный суд в порядке пункта 1 статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам.
Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд считает, что судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком был заключен договор N 91001/13 от 09.01.2013 г. (далее - Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.
Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.
Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Счета на оплату диспансеризации детей-сирот проведенной в мае 2019 г., были Истцом предъявлены Ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного Договором срока.
На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ "СОДКБ" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение N 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ "СОДКБ" из данного перечня исключено.
Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для ГУЗ "СОДКБ" Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.
В обоснование исковых требований ГУЗ "СОДКБ" указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
В мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 11 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".
Оплата 11 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации была отклонена акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" была отклонена сводным актом МЭКN _31_8_ДОП от 05.09.2019.
26.09.2019 государственным учреждением здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" в ТФОМС Саратовской области была подана претензия на сводный акт МЭКN _31_8_ДОП от 05.09.2019.
30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" на сводный акт МЭКN _31_8_ДОП от 05.09.2019 было отказано.
Акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по результатам МЭК применен код нарушения 6107 "Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты".
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.
Принимая законное и обоснованное решение о частичном удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.
Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья).
Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение N 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.
К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения N 158н).
Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ "СОДКБ" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Согласно разделу 5 "Заключительные положения" внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.
Дополнительным соглашением от 31.05.2019 N 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ "СОДКБ" из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).
Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений (постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", Определение Верховного суда Российской Федерации от 25.02.2020 N 307-ЭС19-28079).
Дополнительным соглашением от 31.05.2019 N 5 внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 "Общие положения", 2 "Способы оплаты медицинской помощи", 3 "Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи", 4 "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".
Таким образом, внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.
Согласно пункту 1 статьи 11 ГК РФ и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.
Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 ГК РФ способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.
При этом одним из предусмотренных статьей 12 ГК РФ способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).
Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.
Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 06.12.2017 N 37-П, определение от 27.09.2016 N 1782-О, N 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.
Так, в постановлении от 06.12.2017 N 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
Довод апелляционных жалоб о необходимости безусловного применения Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 с распространением его действия с 01.05.2019, поскольку оно в установленном порядке никем не оспорено, подлежит отклонению апелляционным судом как несостоятельный.
Истец самостоятельно выбирает способ защиты своего нарушенного права, в данном случае: оспорить Тарифное соглашение в редакции дополнительного соглашения в самостоятельном порядке, либо предъявить гражданский иск, как в настоящем случае, в ходе рассмотрения которого обязанностью суда является проверка соответствия Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения нормативному акту, имеющему большую юридическую силу.
Согласно положениям пункта 1 статьи 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения его в действие.
Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.
По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 N 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).
Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.
В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии ни арбитражному суду первой инстанции, ни апелляционному суду апеллянтом не представлено.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.
В пункте 1 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), действовавшего на момент рассматриваемых правоотношений, предусмотрено, что данный Порядок разработан в соответствии с главой 9 Закона N 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка под медико-экономическим контролем (далее - МЭК) понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Пунктом 10 Порядка установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона N 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Как установлено судом первой инстанции, государственным учреждением здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года.
Из материалов дела следует, что АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по результатам МЭК применен код нарушения 6107 "Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты".
В соответствии с частью 11 статьи 40 N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль,медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница", в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 N 365 "О проведении повторного медико-экономического контроля" осуществлен повторный медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.
Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.
Согласно пункту 11 Порядка контроля при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона N 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение N 8 Порядка контроля) включает:
- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;
- нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.
В целях полного и всестороннего рассмотрения дела судом первой инстанции была назначена судебная экспертиза.
По результатам судебной экспертизы эксперт пришел к выводам:
Вопрос N 1:
Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница" диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н, по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?
Ответ на вопрос N 1:
Да, соответствует в 11 случаях.
Вопрос N 2:
Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница" диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?
Ответ на вопрос N 2:
7 случаев, где есть дефекты качества оказания медицинской помощи.
Вопрос N 3:
Определить характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии / отсутствии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания мед
