Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 июля 2022 г. N 14АП-4329/22 по делу N А44-2018/2021

г. Вологда

12 июля 2022 г.

Дело N А44-2018/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июля 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 июля 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Селивановой Ю.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Парфеновой А.С.,

при участии от Федерального государственного бюджетного учреждения "Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства" Черняевой В.А. по доверенности от 13.04.2022 N 924,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения "Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Новгородской области от 07 апреля 2022 года по делу N А44-2018/2021,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027801562876, ИНН 7802048200; адрес: 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, дом 4; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440, адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", общество) о взыскании 399 547 руб. 93 коп., в том числе 340 750 руб. 60 коп. основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, и 51 862 руб. 24 коп. неустойки, начисленной за период с 01.03.2020 по 31.03.2022, а также 6 019 руб. основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по полису N 5368050823000237 и отклоненной ответчиком от оплаты ввиду совпадения сроков амбулаторного лечения пациента и его лечения в стационаре, и 916 руб. 09 коп. неустойки, начисленной на указанную задолженность, за период с 01.03.2020 по 31.03.2022.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 1025300804088, ИНН 5321028840; адрес: 173015, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее - фонд, ТФОМС), Правительство Новгородской области (ОГРН 1065321096070, ИНН 5321053652; адрес: 173005, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области в лице председателя Комиссии (адрес: 173005, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее - комиссия).

Определением суда от 13.04.2021 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 АПК РФ.

На основании определения от 07.06.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Учреждение отказалось от требования о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с номерами полисов 176320294 и 5356930829000097 в сумме 3 018 руб. На основании статьи 49 АПК РФ суд первой инстанции принял отказ от иска в указанной части.

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 07 апреля 2022 года по делу N А44-2018/2021 производство по требованию учреждения о взыскании 3 018 руб. задолженности по оплате медицинской помощи прекращено. С общества в пользу учреждения взыскано 6 935 руб. 09 коп., в том числе 6 019 руб. основного долга по оплате медицинской помощи и 916 руб. 09 коп. неустойки, начисленной на указанную задолженность за период с 01.03.2020 по 31.03.2022, а также 191 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части иска отказано. Кроме того, учреждению из федерального бюджета возвращено 3 999 руб. государственной пошлины.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить в части требований, в удовлетворении которых отказано. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд не дал оценку доводам о том, что ответчик не представил доказательств обращения в комиссию, а указанные им обращения датированы сроками, не относящимися к спорному периоду, о необходимости оказания спорных услуг. Полагает, что услуги могут быть оплачены за счет средств нормированного страхового запаса. Указало на определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 8 (2018), утвержденного президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 (далее - Обзор).

Общество, фонд в отзывах на апелляционную жалобу с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Общество, третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Поскольку в порядке апелляционного производства обжалована только часть решения суда, и при этом стороны не заявили соответствующих возражений, суд апелляционной инстанции в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части.

Заслушав объяснения представителя учреждения, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 страховой медицинской организацией ОАО страховая компания "РОСНО-МС", реорганизованной в форме преобразования в ООО "ВТБ МС", которое, в свою очередь, реорганизовано в форме присоединения к АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация (СМО)) и учреждением (организация) заключен договор N 171 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 7.1 договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, СМО уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В силу пункта 5.2 договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует с 01.01.2014 по 31.12.2014. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Истец в период с 11.10.2019 по 31.01.2020 оказал медицинскую помощь пациентам, застрахованным у ответчика, на общую сумму 928 660 руб. и направил ответчику следующие документы: акт от 07.02.2020 N 00гу-000176, счет от 07.02.2020 N 00гу-000282 и реестр счетов 00гу-000282 за период с 11.10.2019 по 31.01.2020.

Актом медико-экономического контроля от 27.02.2020 ответчик отклонил от оплаты медицинскую помощь по 258 случаям на общую сумму 558 007 руб.

Истец 05.02.2021 направил ответчику письмо N 337, в котором просил произвести оплату по указанному выше счету в полном объеме.

В ответе СМО 15.03.2021 указала, что часть медицинских услуг оплачена, таким образом, неоплаченная часть медицинской помощи составила 223 случая на сумму 360 872 руб. Кроме того, в указанный период истец перевыставил счет на оплату двух случаев оказания медицинской помощи в фонд, в связи с чем претензий по оплате данных случаев к ответчику также не имеет.

Поскольку в остальной части задолженность не погашена, истец обратился в суд с иском о взыскании с ответчика 353 189 руб. задолженности и 27 760,66 руб. неустойки.

В процессе рассмотрения спора истец уменьшил сумму основного долга до 346 769,60 руб., а также отказался от требования о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с номерами полисов 176320294 и 5356930829000097, в сумме 3 018,00 руб.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил частично.

Учреждение не согласилось с отказом во взыскании 340 750,60 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, и 51 862,24 руб. неустойки, начисленной на данную задолженность.

Апелляционная коллегия не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого решения в оспариваемой части.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства (глава 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ)), так и нормами законодательства об ОМС.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 упомянутого Кодекса установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования в Российской Федерации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В соответствии с частью 1 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации (МО).

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 39 указанного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил N 108н.

В соответствии с пунктами 142, 143 Правил N 108н страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 настоящих Правил. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 122 упомянутых Правил медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Аналогичные условия закреплены в пункте 4.1 договора, из условий которого следует, что СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов медицинской помощи.

Все участники ОМС должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами N 108н.

Как указал суд первой инстанции, истец принял решение об участии в системе ОМС добровольно и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку N 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В данном случае суд первой инстанции учел, что истец решение комиссии не обжаловал, своим правом на пересмотр в судебном порядке выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовался, в то время как СМО выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Поскольку истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формальнологический контроль и организация своим правом на пересмотр в судебном порядке выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что у учреждения отсутствует право на истребование у СМО спорной суммы.

На основании изложенного суд признал, что требования истца о взыскании 340 750,60 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, и неустойки, начисленной на данную задолженность, удовлетворению не подлежат.

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии оценки судом доказательств обращений в комиссию, о необходимости оплаты фактически оказанных услуг коллегией судей не принимаются.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемый между СМО и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и ТФОМС по типовой форме, не предоставляют СМО право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от СМО.

Указанный правовой подход сформулирован в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 17.01.2022 N 305-ЭС21-25938, от 24.02.2022 N 305-ЭС21-29578.

Учреждение в жалобе указало на возможность оплаты за счет средств нормированного страхового запаса

Согласно части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу части 7 статьи 38 вышеназванного Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Согласно части 8 той же статьи решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств определены в части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

Вместе с тем доказательств принятия фондом решения о предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и об отсутствии оснований для отказа в предоставлении таких средств материалы настоящего дела не содержат.

Ссылки апеллянта на определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, пункт 28 Обзора коллегия судей отклоняет, поскольку данный пункт Обзора отменен.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 07 апреля 2022 года по делу N А44-2018/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения "Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина Ю.В. Селиванова