Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 2 ноября 2022 г. N 01АП-7364/22 по делу N А43-17993/2021

г. Владимир

02 ноября 2022 г.

Дело N А43-17993/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 01.11.2022.

Постановление в полном объеме изготовлено 02.11.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Новиковой Е.А.,

судей Богуновой Е.А., Протасова Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лебедевой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог"

на решение Арбитражного суда Нижегородской области

от 08.08.2022 по делу N А43-17993/2021,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (ИНН 5260070672, ОГРН 1025203026474) к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ИНН 77281704270, ОГРН 1027739008440) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 5253001734, ОГРН 1025203035219) о взыскании оплаты за оказанную медицинскую помощь,

при участии представителя

от АО "СК "СОГАЗ-Мед": Цибисовой Ю.А., доверенность от 01.04.2022 N Д-166/2022, диплом от 30.06.2005 N 0217-ю,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (далее - ООО "Стоматолог", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", ответчик), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, соответчик) о взыскании 371 574 руб. 28 коп. долга в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 151-ОМС за март (160 621 руб. 20 коп.), апрель (188 755 руб.) и май 2021 года (22 198 руб. 08 коп.).

Решением от 08.08.2022 суд отказал в удовлетворении иска.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Стоматолог" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своих возражений, ссылаясь на пункт 2 статьи 9, пункт 5 статьи 3, пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пункты 123, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108-н (далее - Правила ОМС-108н), заявитель жалобы указал, что страховая медицинская организация не провела проверку реестров МЭК, не обращалась в территориальный фонд за выделением недостающих целевых средств в силу требований Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС-108н. При этом в пункте 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в связи с чем данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. Вопросы установления фактов превышения выделенных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в определенные календарные периоды, а также принятие решений о предоставлении дополнительных средств для оплаты сверхнормативного объема оказанной медицинской помощи или об отказе в их предоставлении в силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ находятся не в ведении Комиссии, а в ведении Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Кроме того, не исследовано соотношение объемов медицинской помощи и денежных средств, выделенных ООО "Стоматолог" на 2021 год.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе от 01.09.2022.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" в отзыве от 10.10.2022 N И-3392/Р-52/22 и его представитель в судебном заседании указали на отсутствие оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Фонд в отзыве от 19.10.2022 N Сл-998-747549/22 указал на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о дате, времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.1aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным в статье 121 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 257 - 262, 265, 266, 268, 269, 270 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Повторно оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителя, Первый арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Согласно материалам дела Фонд, ООО "Страховая компания "Ингосстрах М", ООО "Капитал Медицинское Страхование", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховые медицинские организации) и ООО "Стоматолог" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 151-ОМС (далее - договор), в силу пунктов 1.1, 1.2 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором страхованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, приведены в Приложении N 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в Приложении N 2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1 договора).

Страховая медицинская организация также обязалась не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (пункт 7.2 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (пункт 23 договора).

Во исполнение условий договора истец с 01.03.2021 по 31.05.2021 оказал медицинские услуги на сумму 533 209 руб. 32 коп., из которых ответчик отклонил 283 251 руб. 41 коп., ссылаясь на превышение объемов (заключения МЭК от 12.04.2021 N 2122947, от 21.05.2021 N 2186979 от 14.06.2021 N 2243922).

В оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, ответчик отказал.

В претензиях от 20.04.2021 N 16-21, от 27.05.2021 N 25-21, от 29.06.2021 N 27-21 истец предложил в добровольном порядке оплатить оказанные услуги.

Оставление претензий без удовлетворения послужило основанием для обращения ООО "Стоматолог" с соответствующим иском в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

На основании статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (часть 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования пункт 1 части 1, пункт 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 2 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Вместе с тем положения указанного закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 25.01.2021 N 151-ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Более того, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В договоре от 25.01.2021 N 151-ОМС, заключенном сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция выражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 09.03.2022 N А11-11780/2020.

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Суд первой инстанции установил, что факт оказания ООО "Стоматолог" медицинских услуг гражданам с 01.03.2021 по 31.05.2021 с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи подтвержден представленными в материалы дела заключениями МЭК от 12.04.2021 N 2122947, от 21.05.2021 N 2186979 от 14.06.2021 N 2243922 и надлежащими документальными доказательствами не опровергнут.

При этом ООО "Стоматолог" согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи; решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало; правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалось. Доказательств обратного в деле не имеется.

Поскольку ООО "Стоматолог" оказало медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у него отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы.

В силу изложенных обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, оснований для удовлетворения иска ООО "Стоматолог" о взыскании с ответчика стоимости услуг, оказанных с 01.03.2021 по 31.05.2021 сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не имеется.

Учитывая совокупность приведенных обстоятельств, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены обжалуемого судебного акта по приведенным в жалобе доводам.

Таким образом, суд апелляционной инстанции полагает, что доводы заявителя жалобы являются необоснованными, арбитражным судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Основания для переоценки обстоятельств, правильно установленных судом первой инстанции, у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование закона не означают допущенной при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем доводы заявителя жалобы признаются необоснованными.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 08.08.2022 по делу N А43-17993/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Нижегородской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий судья

Е.А. Новикова

Судьи

Е.А. Богунова Ю.В. Протасова