Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2023 г. N 12АП-11418/22 по делу N А57-337/2022

г. Саратов

16 января 2023 г.

Дело N А57-337/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 января 2023 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Волковой Т. В.,

судей Антоновой О.И., Луевой Л.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Синица А.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда Саратовской области от 08 ноября 2022 года по делу N А57-337/2022,

по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067)

к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026402664903, ИНН 6452006471)при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (ОГРН 1023403856123, ИНН 3445916210), Министерство здравоохранения Саратовской области (ОГРН 1076450011440, ИНН 6455046666)

о взыскании,

при участии в судебном заседании представителей сторон: - от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области представитель Лузикас Александр Николаевич по доверенности от 01.01.2023, выданной сроком до 31.12.2023, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области обратился в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации о взыскании использованных не по целевому назначению денежных средств в размере 4 615 110 руб. 60 коп.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 08 ноября 2022 года исковые требования удовлетворены. С федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026402664903, ИНН 6452006471), город Саратов, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067), город Саратов, взысканы денежные средства в размере 4 615 110 руб. 60 коп.

С федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1026402664903, ИНН 6452006471), город Саратов, в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в размере 2 000 руб. 00 коп.

Не согласившись с принятым судебным актом, ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились.

Надлежащим образом извещены о месте и времени судебного разбирательства путем направления определения, выполненного в форме электронного документа, в соответствии со статьей 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Арбитражный апелляционный суд в порядке пункта 1 статьи 268 АПК РФ повторно рассматривает дело по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд считает, что судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в 2019 году ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Клиника глазных болезней) были направлены в ТФОМС Саратовской области: счет N 00851902 и реестр счета N 00851902 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в период с 01.02.2019 по 28.02.2019; счет N 00851903 и реестр счета N 00851903 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в период с 01.03.2019 по 31.03.2019; счет N 00851904 и реестр счета N 00851904 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, за период с 01.04.2019 по 30.04.2019, в том числе по случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 4 615 110,60 руб.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды, в отношении счета 00851902 и реестр счета N 00851902, счета N 00851903 и реестра счета N 00851903, счета N 00851904 и реестра счета N 00851904 ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Счета и реестры счетов предъявлены в ТФОМС Волгоградской области для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.

В результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев счет 00851902 и реестр счета N 00851902, счет N 00851903 и реестр счета N 00851903, счет N 00851904 и реестр счета N 00851904, направил в ТФОМС Саратовской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акт N 90234 от 10.04.2019, акт N 90334 от 14.05.2019, акт N 90434 от 31.05.2019, акт N 00234 от 25.03.2020) по 80 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" оказания медицинской помощи, указанным в данных счетах.

Основание отклонения от оплаты - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В целях определения наличия оснований для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС Волгоградской области потребовал проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счетам, предъявленным к оплате, ТФОМС Саратовской области организованы экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, по вышеуказанным 80 случаям оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России: в феврале и марте 2019 года 42 случаям оказания медицинской помощи на сумму 2 602 866 руб. лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в апреле 2019 года 38 случаев оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Соответствующие счета по 38 случаям оказания медицинской помощи были направлены в ТФОМС Волгоградской области для возмещения денежных средств.

В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счету N 00851904 и реестру счета N 00851904 (38 случаев), предъявленному к оплате ТФОМС Саратовской области к ТФОМС Волгоградской области, организована повторная экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи организована ТФОМС Саратовской области в соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 178 Правил ОМС, пунктом 97 Порядка контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ввиду несогласия ТФОМС Волгоградской области с результатами первичной экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 98 Порядка контроля повторная плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом по согласованию с ТФОМС Волгоградской области, в том числе с целью установления наличия или отсутствия медицинских показаний к оперативному вмешательству в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По результатам повторных экспертиз качества медицинской помощи из 38 случаев оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в апреле 2019 года лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, 27 случаев оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 1 673 271 руб. признаны не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В ходе повторных экспертиз качества медицинской помощи установлено, что в медицинских картах отсутствует описание показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования (операция: эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия OS 13.02.2019). Отсутствуют сведения, как в анамнезе, так и объективном статусе на перенесенные воспалительные заболевания или травму роговицы (физикальные данные не позволяют сделать заключение об отсутствии/наличии перенесенных ранее воспалительных заболеваний и травм) при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Таким образом, имеет место включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих программу обязательного медицинского страхования.

Данные случаи оказания медицинской помощи признать страховыми не представляется возможным.

В 2020 году ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России направил в ТФОМС Саратовской области счет N 00852002 и реестр счета N 00852002 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в период с 01.02.2020 по 29.02.2020 в том числе по 8 случаям оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 338 973,60 руб.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Саратовской области принято решение об оплате ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России всех случаев оказания медицинской помощи, в том числе 8 случаев оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А 16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 338 973,60 руб.

Соответствующий счет и реестр счета ТФОМС Саратовской области предъявил в ТФОМС Волгоградской области для возмещения денежных средств.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с Правилами ОМС и Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, ТФОМС Волгоградской области, рассмотрев счет, направил в ТФОМС Саратовской акт N АСТ_00234 от 25.03.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету.

Указанным актом ТФОМС Волгоградской области отклонил от оплаты 8 случаев оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 338 973,60 руб. Причина отклонения - исключение косметической процедуры (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования).

В целях определения наличия оснований для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС Волгоградской области потребовал проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с поступлением акта, содержащего причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счету, предъявленному к оплате ТФОМС Саратовской области, организована экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период.

Согласно пункту 168 Порядка контроля, действовавшего и подлежащего применению в соответствующий период, экспертиза качества медицинской помощи проведена ТФОМС Саратовской области с целью установления наличия или отсутствия медицинских показаний к оперативному вмешательству в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи 8 случаев оказания медицинской помощи за период с 01.02.2020 по 29.02.2020 в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, застрахованным в ТФОМС Волгоградской области, признаны не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В ходе экспертизы качества медицинской помощи по дефектным случаям установлено, что в медицинской карте отсутствует описание показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования (операция: эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия OS 13.02.2019). Отсутствуют сведения, как в анамнезе, так и объективном статусе на перенесенные воспалительные заболевания или травму роговицы (физикальные данные не позволяют сделать заключение об отсутствии/наличии перенесенных ранее воспалительных заболеваний и травм) при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Таким образом, имеет место включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих программу обязательного медицинского страхования.

Данные случаи оказания медицинской помощи признать страховыми не представляется возможным.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи по 8 указанным случаям эксперт руководствовался следующими документами: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и.

Согласно указанному письму выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги А16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

Указанное письмо носит нормативно-правовой характер и содержат разъяснения, которые фактически устанавливают предписания общего характера, правила, адресованные неопределенному кругу лиц, рассчитанные на неоднократное применение, оказывающие регулирующее воздействие.

Согласно заключениям о результатах экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения при оказании медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава.

Код нарушения/дефекта 1.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, соответствует коду нарушения/дефекта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующие периоды (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования).

Так как санкция за допущенные медицинской организацией нарушения, выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи, подлежит применению при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Саратовской области проведен медико-экономический контроль по всем 77 случаям на сумму 4 615 110,60 руб.

Заключениями о результатах повторного медико-экономического контроля N 837 от 24.08.2021, N 838 от 24.08.2021, N 839 от 24.08.2021, N 840 от 24.08.2021 указанные 77 случаев оказания медицинской помощи отклонены от оплаты ТФОМС Саратовской области.

На основании итогов экспертизы качества медицинской помощи, по результатам проведения медико-экономического контроля применены меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, контрольно-экспертные мероприятия по 77 случаям оказания медицинской помощи на сумму 4 615 110,60 руб. организованы и проведены ТФОМС Саратовской области в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации.

08.10.2018 ТФОМС Саратовской области направил в адрес ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России претензию N 01/4652 с требованием возместить денежные средства, затраченные на оплату медицинской помощи, застрахованным лицам согласно вышеуказанным счетам и реестрам счетов по 77 случаям оказания медицинской помощи на сумму 4 615 110,60 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

По результатам экспертиз качества медицинской помощи по 77 случаям оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в феврале, марте, апреле 2019 года и в феврале 2020 года лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, все случаи признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

С учетом результатов экспертизы, случаи медицинской помощи, признанные не страховыми, не могут быть оказаны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оплачены за счет средств бюджета ТФОМС Саратовской области.

Письмом от 25.08.2021 исх. N 01-56/к-б/1364 ТФОМС Саратовской области потребовал от ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России осуществить возврат в бюджет ТФОМС Саратовской области денежные средства, ранее оплаченные за случаи оказания медицинской помощи, согласно заключениям о результатах экспертиз качеств медицинской помощи и заключениям о результатах повторного медико-экономического контроля, в том числе в отношении 77 случаев на сумму 4 615 110,60 руб.

Ответ на указанную претензию по состоянию на 12.01.2022 от ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в ТФОМС Саратовской области не поступал. Средства в размере 4 615 110,60 руб. в бюджет ТФОМС Саратовской области не перечислены.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения с иском в суд.

Принимая законное и обоснованное решение об удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Принцип адресности и целевого характера бюджетных средств закреплен в статьях 28, 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации, согласно которым бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), а именно: ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28, ч. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ также свидетельствуют о том, что средства обязательного медицинского страхования, получаемые медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являются целевыми.

Нецелевым использованием бюджетных средств согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в 7 соответствии с программами обязательного медицинского страхования - что является целевым использованием средств.

Частями 1, 9 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Судом первой инстанции установлено, что ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава России были направлены в ТФОМС Саратовской области:

счет N 00851902 и реестр счета N 00851902 от 28.02.2019, содержащий 19 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 1 177 487 руб.,

счет N 00851903 и реестр счета N 00851903 от 31.03.2019, содержащий 23 случая оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 1 425 379 руб.,

счет N 00851904 и реестр счета N 00851904 от 30.04.2019, содержащий 27 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 1 673 271 руб.,

счет N 00852002 и реестр счета N 00852002 от 29.02.2020, содержащий 8 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 338 973,6 руб.,

ТФОМС Саратовской области, оплатив указанные счета на общую сумму 4 615 110,6 руб., предъявил счета на возмещение в ТФОМС Волгоградской области.

Материалами дела подтверждено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствие с Правилами ОМС и Порядком контроля, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период, "ТФОМС Волгоградской области" рассмотрев указанные счета, направил в ТФОМС Саратовской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету, отклонив от оплаты 77 случаев оказания медицинской помощи по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" на сумму 4 615 110,6 руб., причина - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В связи с поступлением актов, содержащих причины, требующие дополнительного рассмотрения, по счетам, предъявленным к оплате ТФОМС Саратовской области, по требованию "ТФОМС Волгоградской области" организованы экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

По результатам экспертиз качества медицинской помощи 77 случаев оказания медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава России лицам, застрахованным на территории Волгоградской области, признаны не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в связи с отсутствием показаний для выполнения операции за счет средств обязательного медицинского страхования, а именно: в медицинской документации отсутствовали сведения о перенесенном воспалительном заболевании или травме роговицы при невозможности компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Данные критерии указаны в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.12.2018 N 15031/26-1/и, согласно которому выполнение косметических процедур за счет средств ОМС не осуществляется, оплата услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

Как верно указал суд первой инстанции, выявленное нарушение соответствует коду нарушения/дефекта 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку контроля, действовавшему и подлежащему применению в период оказания медицинской помощи (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования), а также коду нарушения/дефекта 1.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н, действовавшему в период проведения повторного медико-экономического контроля.

Так как санкция за допущенные медицинской организацией нарушения, выявленные в ходе экспертиз качества медицинской помощи, подлежит применению при проведении медико-экономического контроля, ТФОМС Саратовской области проведен повторный медико-экономический контроль по 77 случаям на сумму 4 615 110,6 руб.

Таким образом, контрольно-экспертные мероприятия организованы и проведены ТФОМС Саратовской области в соответствие с установленными требованиями законодательства Российской Федерации.

Согласно заключениям проведенных экспертиз качества медицинской помощи спорные 77 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" признаны не страховыми, соответственно, не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В связи с возникшими в ходе рассмотрения дела разногласиями, определением от 23.06.2022 суд первой инстанции назначено проведение судебной экспертизы с постановкой перед экспертом вопросов:

1. Определить наличие либо отсутствие медицинских показаний, согласно медицинской документации в отношении 77 застрахованных лиц, к оперативному вмешательству "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" в рамках базового программы обязательного медицинского страхования?

2. Имеются ли в медицинской документации в отношении 77 застрахованных лиц сведения о наличии либо перенесенном заболевании, требующем оперативного вмешательства "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" в рамках базового программы обязательного медицинского страхования?

Согласно выводам эксперта, сделанным по результатам проведения экспертизы эксперта по вопросу 1: медицинские показания к оперативному вмешательству "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинской карте стационарного больного Клиники глазных болезней СГМУ:

N 1030/252 отсутствуют

N 1323/334 отсутствуют

N 1421/332 отсутствуют

N 1039/258 отсутствуют

N 1195/332 отсутствуют

N 1028/257 отсутствуют

N 1366 отсутствуют

N 1324/330 отсутствуют

N 4311/1001 отсутствуют

N 4615/1003 отсутствуют

N 4644/1010 отсутствуют

N 4251 отсутствуют

N 4315/1000 отсутствуют

N 3656 отсутствуют

N 3321/771 отсутствуют

N 3278/758 отсутствуют

N 4252 отсутствуют

N 4277/993 показания отсутствуют

N 4648 показания отсутствуют

N 3563/834 показания отсутствуют

N 4680/1099 показания отсутствуют

N 4282/1043 показания отсутствуют

N 4613/1080 показания отсутствуют

N 3615/836 показания отсутствуют

N 3895/914 показания отсутствуют

N 4659/1074 показания отсутствуют

N 3633/841 показания отсутствуют

N 3913/901 показания отсутствуют

N 3939/915 показания отсутствуют

N 4253 показания отсутствуют

N 3279/763 показания отсутствуют

N 3835 показания отсутствуют

N 3917/913 показания отсутствуют

N 3565/835 показания отсутствуют

N 4344/1015 показания отсутствуют

N 2989 показания отсутствуют (в этой карте в ходе операции идет описание рефракционной операции Ласик!,то есть даже не ФРК)

N 2911 показания отсутствуют

N 2571/621 показания отсутствуют

N 2590/624 показания отсутствуют

N 2567/625 показания отсутствуют

N 2603/623 показания отсутствуют

N 2580/618 показания отсутствуют

N 2908/694 показания отсутствуют

N 2918/688 показания отсутствуют (операция на левом глазу; в осмотре с зав. отделением от 21.03.2019 г, в осмотре от 22.03.2019, от 25.03.2019, от 26.03.2019 - "лоскут лежит хорошо". При ФРК лоскута нет! По сути осмотр описан как после операции Ласик!)

N 2890/676 показания отсутствуют (в осмотре от 22.03.2019, от 25.03.2019, от 26.03.2019 - "лоскут лежит хорошо". При ФРК лоскута нет! По сути осмотр описан как после операции Ласик!)

N 2120/517 показания отсутствуют

N 2558/631 показания отсутствуют

N 2636/632 показания отсутствуют

N 2609/630 показания отсутствуют

N 2914/685 показания отсутствуют

N 2573/622 показания отсутствуют

N 2628/629 показания отсутствуют

N 2934 показания отсутствуют

N 2906/693 показания отсутствуют

N 2933 показания отсутствуют

N 2663/633 показания отсутствуют

N 2566/610 показания отсутствуют

N 2602/620 показания отсутствуют

N 1468/362 показания отсутствуют

N 974/179 показания отсутствуют

N 1522/368 показания отсутствуют

N 1055/239 показания отсутствуют

N 1092/288 показания отсутствуют

N 1239/308 показания отсутствуют

N 1742 показания отсутствуют (в ходе операции идет описание рефракционной операции методом ЛАСИК!)

N 1753/433показания отсутствуют

N 1469/360 показания отсутствуют

N 1453/359 показания отсутствуют

N 919/245 показания отсутствуют

N 741 показания отсутствуют (в описании хода операции описана рефракционная операция ЛАСИК!)

N 1755/438 показания отсутствуют

N 1203/303 показания отсутствуют

N 1192/300 показания отсутствуют

N 999/255 показания отсутствуют

N 1186/298 показания отсутствуют

N 1467/361 показания отсутствуют

N 1808/448 показания отсутствуют

Согласно выводам эксперта, сделанным по результатам проведения экспертизы эксперта по вопросу 2: Сведения о наличии либо перенесенном заболевании, требующем оперативного вмешательства "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" в медицинской карте стационарного больного Клиники глазных болезней СГМУ:

N 1030/252 отсутствуют

N 1323/334 отсутствуют

N 1421/332 отсутствуют

N 1039/258 отсутствуют

N 1195/332 отсутствуют

N 1028/257 отсутствуют

N 1366 отсутствуют

N 1324/330 отсутствуют

N 4311/1001 отсутствуют

N 4615/1003 отсутствуют

N 4644/1010 отсутствуют

N 4251 отсутствуют

N 4315/1000 отсутствуют

N 3656 отсутствуют

N 3321/771 отсутствуют

N 3278/758 отсутствуют

N 4252 отсутствуют

N 4277/993 отсутствуют

N 4648 отсутствуют

N 3563/834 отсутствуют

N 4680/1099 отсутствуют

N 4282/1043 отсутствуют

N 4613/1080 отсутствуют

N 3615/836 отсутствуют

N 3895/914 отсутствуют

N 4659/1074 отсутствуют

N 3633/841 отсутствуют

N 3913/901 отсутствуют

N 3939/915 отсутствуют

N 4253 отсутствуют

N 3279/763 отсутствуют

N 3835 отсутствуют

N 3917/913 отсутствуют

N 3565/835 отсутствуют

N 4344/1015отсутствуют

N 2989 отсутствуют

N 2911 отсутствуют

N 2571/621 отсутствуют

N 2590/624 отсутствуют

N 2567/625 отсутствуют

N 2603/623 отсутствуют

N 2580/618 отсутствуют

N 2908/694 отсутствуют

N 2918/688 отсутствуют

N 2890/676 отсутствуют

N 2120/517 отсутствуют

N 2558/631 отсутствуют

N 2636/632 отсутствуют

N 2609/630 отсутствуют

N 2914/685 отсутствуют

N 2573/622 отсутствуют

N 2628/629 отсутствуют

N 2934 отсутствуют

N 2906/693 отсутствуют

N 2933 отсутствуют

N 2663/633 отсутствуют

N 2566/610 отсутствуют

N 2602/620 отсутствуют

N 1468/362 отсутствуют

N 974/179 отсутствуют

N 1522/368 отсутствуют

N 1055/239 отсутствуют

N 1092/288 отсутствуют

N 1239/308 отсутствуют

N 1742 отсутствуют

N 1753/433 отсутствуют

N 1469/360 отсутствуют

N 1453/359 отсутствуют

N 919/245 отсутствуют

N 1741 отсутствуют

N 1755/438 отсутствуют

N 1203/303 отсутствуют

N 1192/300 отсутствуют

N 999/255 отсутствуют

N 1186/298 отсутствуют

N 1467/361 отсутствуют

N 1808/448 отсутствуют

В силу части 3 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта является одним из доказательств, исследуемых наряду с другими доказательствами по делу. Заключение судебной экспертизы определено законом в качестве доказательства, не имеющего заранее установленной силы и не обладающего преимуществом перед иными доказательствами и, как все иные доказательства, подлежит оценке по общим правилам в совокупности с другими доказательствами.

Ознакомившись с результатами судебной экспертизы, оценив экспертное заключение, по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности с иными материалами дела, суд первой инстанции обоснованно признал его соответствующим требованиям статей 82, 83, 86, 87 АПК РФ, Федеральному закону от 29.07.1998 N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации"; основанным на материалах дела, ясным и полным, составленным в отсутствие противоречий в выводах эксперта. Эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Лицами, участвующими в деле, заключение эксперта не опровергнуто надлежащими и допустимыми доказательствами.

При таких обстоятельствах, представленным экспертным заключением подтверждается 77 случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Волгоградской области, по коду медицинской услуги А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия", не являющимися страховыми, следовательно, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что наличие факта нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования на сумму 4 615 110 руб. 60 коп. подтвержден материалами дела.

Согласно пункту 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность должностных лиц, допустивших указанное в настоящем пункте нарушение, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суд первой инстанции, оценив представленные сторонами доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к правомерному выводу о том, что ответчиком не представлены в материалы дела надлежащие и относимые к предмету спора доказательства, подтверждающие исполнение денежных средств по целевому назначению, в связи с чем исковые требования о взыскании денежных средств в размере 4 615 110 руб. 60 коп. признаны судом обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Суд апелляционной инстанции по результатам проверки доводов апелляционной жалобы и повторного исследования материалов дела не находит правовых и фактических оснований не согласиться с данным выводом суда первой инстанции.

Довод апелляционной жалобы о неправомерности ТФОМС Саратовской области повторного медико-экономического контроля, отклоняется судебной коллегией, поскольку основан на неверном толковании материальных норм в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (в редакции, действовавшей в соответствующий период) (далее - Правила ОМС), установлено, что расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, осуществляются с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля (пункт 163 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Необходимо отметить, что причинами, требующими дополнительного рассмотрения, являются дефекты и нарушения, предусмотренные в порядке организации и проведения контроля (пункт 167 Правил ОМС).

При несогласии территориального фонда по месту страхования с результатами медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи территориальные фонды по месту страхования и месту оказания медицинской помощи выбирают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу повторно.

Таким образом, у фонда имелись полномочия на проведения повторного контроля, который организован в соответствии с законом.

Доводы заявителя апелляционной жалобы, сводящиеся к несогласию с выводами экспертного заключения, апелляционным судом отклоняются, поскольку несогласие стороны спора с результатом экспертизы само по себе не свидетельствует о несоответствии или недостоверности выводов в экспертном заключении.

В данном случае сомнения стороны направлены на собственную оценку доказательств и фактических обстоятельств дела без приведения каких-либо объективных данных, с достоверностью свидетельствующих об ошибочности этих выводов.

Иные доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию с правомерными выводами суда первой инстанции и направлены на их переоценку, в связи с чем они отклоняются судебной коллегией. Надлежащих доказательств или доводов, не выступающих предметом исследования при рассмотрении иска в суде первой инстанции, заявителем не приведено.

На основании вышеизложенного, судебная коллегия считает, что при рассмотрении заявленного иска по существу суд первой инстанции полно всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем, у судебной коллегии нет оснований для изменения или отмены судебного акта.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ постановление, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 08 ноября 2022 года по делу N А57-337/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Т.В. Волкова

Судьи

О.И. Антонова Л.Ю. Луева