Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26 января 2023 г. N 06АП-7506/22 по делу N А37-649/2022

г. Хабаровск

26 января 2023 г.

А37-649/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 19 января 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 января 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кляузер М.А.

при участии в заседании:

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Ренчковская София Викторовна, представитель по доверенности N Д-174/2022 от 03.02.2022

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Мой доктор"

на решение от 08.11.2022

по делу N А37-649/2022

Арбитражного суда Магаданской области

по иску общества с ограниченной ответственностью "Мой доктор" (ОГРН: 1144910002775, ИНН: 4909120359, адрес: 685000, г. Магадан, ул. Пролетарская, д. 17)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01) в лице Магаданского филиала

о взыскании 300 717, 98 руб.,

встречному иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427) в лице Магаданского филиала

к обществу с ограниченной ответственностью "Мой доктор" (ОГРН: 1144910002775, ИНН: 4909120359)

о взыскании 1 039 807, 83 руб.

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области (ОГРН 1024900959654, ИНН 4909052042, адрес: 685000, г. Магадан, ул. Пушкина, д. 6), акционерное общество "Страховая медицинская компания "Сахамедстрах" (ОГРН 1021401046787, ИНН 1435079008, адрес: 677005, Республика Саха/Якутия/, г. Якутск, ул. Курашова, д. 44А) в лице филиала акционерного общества "Государственная страховая медицинская компания "Сахамедстрах" в г. Магадане Магаданской области

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Мой доктор" (далее - ООО "Мой доктор", медицинская организация, истец), обратилось в Арбитражный суд Магаданской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Магаданского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", страхования компания, ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 N 12 за период июль - октябрь 2021 года в размере 300 717,98 руб.

Определением Арбитражного суда Магаданской области 30.03.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской областиакционерное общество "Страховая медицинская компания "Сахамедстрах" в лице филиала акционерного общества "Государственная страховая медицинская компания "Сахамедстрах" в г. Магадане Магаданской области (далее - ТФОМС Магаданской области, АО "Сахамедстрах" третьи лица).

При рассмотрении дела в суде АО "СК "СОГАЗ-Мед" предъявило встречное исковое требование о взыскании неосновательного обогащения в размере 739 089, 83 руб. с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Встречное исковое принято определением суда от 20.05.2022 для совместного рассмотрения с первоначальным иском.

Решением Арбитражного суда Магаданской области от 08.11.2022 в удовлетворении первоначальных исковых требований отказано, встречный иск удовлетворен в полном объеме.

Не согласившись с решением суда, истец обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении первоначального иска, и отказать в удовлетворении встречных заявленных требований. В обоснование доводов жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Заявитель жалобы указывает, что сумма в размере 739 089, 85 руб. является задолженностью на стороне ответчика на основании вступивших в законную силу решений по делам N А37-589/2021, N А37-2026/2021, а не суммой неосновательного обогащения.

Ссылается на оплату указанной суммы страховой компанией в сентябре 2021 года и в январе 2022 года, на отсутствие доказательств, подтверждающих перечисление в адрес медицинской организации денежных средств в размере взыскиваемого неосновательного обогащения, а также на незаконность удержания денежных средств, подлежащих выплате медицинской организации в рамках договора от 18.01.2021 N 12.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 27.12.2022 апелляционная жалоба принята к производству, дело к судебному разбирательству назначено на 19.01.2023 в 12 часов 20 минут, информация об этом размещена публично на сайте арбитражного суда в сети Интернет.

Ответчиком в материалы дела представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения, в отзыве изложена позиция в отношении, приведенных в апелляционной жалобе доводов.

Третьи лица в материалы дела отзыв на апелляционную жалобу не представили.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель ответчика поддержала доводы отзыва на апелляционную жалобу, указала на законность и обоснованность обжалуемого решения, просила решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судебное заседание проводилось в отсутствии истца и третьих лиц.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 18.01.2021 между ТФОМС Магаданской области (фонд), АО "СМК "Сахамедстрах", АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "Мой доктор" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому N 12 (далее - договор от 18.01.2021).

С даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) медицинская организация обязалась:

- оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе). Страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора);

- оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе). Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год приведены в приложениях N N 1, 2 к договору (пункт 2 договора).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Срок действия договора установлен в пункте 23: вступает в силу со дня его подписания сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В рамках договора ООО "Мой доктор" в период с июля по октябрь 2021 года оказало застрахованным в страховой медицинской организации лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 372 806,18 руб. (согласно заключениям по результатам медико-экономического контроля), в том числе:

- в июле 2021 года на сумму 119 469,50 руб.;

- в августе 2021 года на сумму 469 738,27 руб.;

- в августе 2021 года на сумму 1 923,98 руб.;

- в сентябре 2021 года на сумму 712 520,29 руб.;

- в сентябре 2021 года на сумму 10 022,10 руб.;

- в октябре 2021 года на сумму 1 059 132,04 руб.

Оказанная ООО "Мой доктор" медицинская помощь принята ТФОМС Магаданской области на общую сумму 2 372 806,18 руб. и частично оплачена страховой медицинской организацией в размере 2 072 088,20 руб. по платежным поручениям от 04.03.2021 N 175 на сумму 127 000 руб., от 13.10.2021 N 731 на сумму 404 271,81 руб., от 17.11.2021 N 797 на сумму 1 540 816,39 руб.

Неоплаченными за спорный период остались 300 717,98 руб.

Поскольку в срок, указанный в пункте 7.1 договора - не позднее 25 числа, оплата за оказанную медицинскую помощь в размере 300 717,98 руб. не поступила медицинской организации, ООО "Мой доктор" вручило страховой компании претензию от 10.02.2022 N 10/02 с требованием в течение 10 дней с момента ее получения оплатить образовавшуюся задолженность.

На указанную претензию страхования компания направила отзыв N И-241/Р-49/22 от 01.03.2022, в котором сообщила, что в октябре 2021 года произведено удержание из объемов средств, предусмотренных за период оказания медицинской помощи за сентябрь 2021 года в размере 300 717,98 руб.. Удержание произведено ввиду того, что истец в добровольном порядке отказался вернуть сумму, превышающую распределительные объемы, в размере 1 039 807,83 руб., выявленную в ходе внеплановой проверки ТФОМС Магаданской области в 2020 году.

Неисполнение ответчиком претензионного требования явилось основанием обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В свою очередь, страховая компания предъявила встречное исковое требование о взыскании неосновательного обогащения в размере 739 089, 85 руб., составляющего сумму выплаченной страховой компанией Медицинской организации медицинской помощи за 2019 год, оказанной сверх установленных объемов такой помощи за удержанием (1 039 807,83 руб. - 300 717,98 руб.).

В обоснование встречного иска страховой компанией указано на исполнение между АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "Мой доктор" (медицинская организация) договора от 01.01.2019 N ДГ-490/19/Р-49 на оказание и выплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор от 01.01.2019).

В феврале 2020 года ТФОМС Магаданской области проведена внеплановая проверка обоснованности представления заявки на предоставление дополнительных целевых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года с соблюдением законодательства об ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, январь 2020 года.

В результате проверки выявлено превышение ООО "Мой доктор" распределенных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 год, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее - распределенные объемы).

По результатам проверки составлен акт N 1/НСЗ от 14.02.2020 (ошибочно указано "14.02.2019"). В акте зафиксировано, что оплата целевых средств сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС составила 24 153 094,55 руб., которая подлежит удержанию из финансирования медицинских организаций согласно данным, указанным в акте. В отношении ООО "Мой доктор" сумма удержаний на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи - "посещение" определена в размере 1 039 311,74 руб.

По поручению ТФОМС Магаданской области страховой компанией в мае 2020 года проведен повторный медико-экономический контроль.

Медико-экономический контроль (МЭК) осуществлен, по его результатам составлены акты медико-экономического контроля:

- N 808 от 01.06.2020 на сумму 129 931,94 руб.;

- N 813 от 01.06.2020 на сумму 285 723,80 руб.;

- N 814 от 01.06.2020 на сумму 244 763,89 руб.;

- N 815 от 01.06.2020 на сумму 378 85,52 руб.;

- N 948 от 29.06.2020 на сумму 534,68 руб.

Проведенным МЭК установлено нарушение ООО "Мой доктор" условий договора от 01.01.2019, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, в размере 1 039 807,83 руб. (код дефекта "5.3.2.", установленный перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением N 8 к Порядку контроля N 36).

По результатам повторного МЭК в адрес ООО "Мой доктор" для ознакомления и подписания были направлены указанные акты МЭК с сопроводительными письмами от 23.06.2020 N И-741/Р-49/20, от 29.06.2020 N И-757/Р-49/20.

По утверждению страховой компании, ООО "Мой доктор" не была соблюдена административная процедура оспаривания актов МЭК, составленных страховой медицинской организацией по результатам повторно проведенного МЭК и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Направленные в адрес ООО "Мой доктор" акты МЭК в страховую медицинскую организацию не были возвращены, равно как и не были обжалованы в ТФОМС Магаданской области.

ООО "Мой доктор" акты МЭК не обжалованы, тем самым, по мнению ответчика ООО "Мой доктор" фактически подтвердило свое согласие с результатами медико-экономического контроля, который был проведен в соответствии с условиями договора и положениями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования (протоколы разногласий на акты МЭК не поступали).

О необходимости представить в адрес страховой компании подписанные акты МЭК и возместить сумму, превышающую распределенные объемы 1 039 807,83 руб., ООО "Мой доктор" была уведомлено в письменной форме - в отзыве на претензию от 30.07.2020 N И-934/Р-49/20.

Требования страховой компании не были удовлетворены.

Страховая компания 29.10.2020 вручила ООО "Мой доктор" письмо от 27.10.2020 N И-1365/Р-49/20 с требованием возместить сумму задолженности 1 039 807,83 руб., а также предоставить подписанные экземпляры актов МЭК, направленные в адрес ООО "Мой доктор" повторно.

Данное письмо оставлено ООО "Мой доктор" без ответа и без удовлетворения.

Акт сверки расчетов за 2020 год от 30.12.2020 N МГ-013/20 с указанием задолженности ООО "Мой доктор" перед АО "СК "СОГАЗ-Мед" в сумме 1 039 807,83 руб. возвращен медицинской организацией страховой компании без подписания, протокол разногласий не представлен.

В связи с отказом истца от возврата указанных сумм, страховая компания удерживает их из объема средств по оказанным в последующих периодах услугам.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, отзыве на нее, заслушав представителя ответчика и изучив материалы дела, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Возникшие между сторонами правоотношения регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - правила ОМС).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (часть 2).

В силу части 2.1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании, в случае, предусмотренном пунктом 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

Согласно статье 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу в соответствии с указанным Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам (физическим лицам, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС) медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований ООО "Мой доктор" указана причина обращения в арбитражный суд - отказ страховой компании от оплаты медицинской помощи за июль - октября 2021 гг., оказанной застрахованным лицам за пределами объемов, согласованных по договору от 18.01.2021.

Как следует, ООО "Мой доктор" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Магаданской области, и в силу части 2 статьи 9 Закона об обязательном медицинском страховании является участником системы ОМС.

Приняв решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав договор на 2019 год (а затем и в 2021 году), ООО "Мой доктор" согласился с условиями деятельности в этой системе, каких-либо возражений или предложений относительно условий заключаемого договора в адрес страховой компании не представил.

В договоре от 01.01.2019 сторонами согласованы на 2019 год как объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения (оплаты) медицинской помощи, которые отражены в приложении N 1 к договору с учетом дополнительного соглашения от 15.11.2019.

Так, объем медицинской помощи в 2019 году по показателю "амбулаторная помощь (посещения)" согласован в количестве 4 336 единиц. Объем финансирования медицинской помощи на 2019 год согласован в размере 6 634 040 руб. (приложение N 1 к дополнительному соглашению от 15.11.2019).

При этом объем и финансирование дополнительных расходов, включаемых в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов), а также объемы и финансирование медицинской помощи при заболеваниях сверх базовой программы ОМС сторонами договора не согласовывались.

Вместе с тем, из акта внеплановой проверки от 14.02.2020 N 1/НСЗ следует, что при проведении медико-экономического контроля было установлено, что объем медицинской помощи в 2019 году ООО "Мой доктор" по показателю "амбулаторная помощь (посещения)" был превышен и составил 5 018,82 единиц (отклонение составило: 5 018,82 - 4 336,00 = 682,82).

В свою очередь, ООО "Мой доктор" данные акты не были обжалованы, возражений и замечаний по ним отсутствуют.

Согласно пункту 1 договора на 2019 год, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, то медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены комиссией медицинским организациям и страховым медицинским организациям, в территориальную программу ОМС не входит.

Согласно пункту 122 Правил ОМС медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора на 2019 год страховая компания оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата производится на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестра счетов, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, направляемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования.

Принимая во внимание вышеизложенное, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что страховая компания не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При рассмотрении дела установлено, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией застрахованным лицам в пределах, установленных ей решением комиссии объемов, оплачена ответчиком в полном объеме.

Оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда обязательного медицинского страхования - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи (пункт 127 Правил ОМС в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных отношений).

Объемы медицинской помощи медицинским организациям устанавливаются на год и могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, предусмотренных частью 6 статьи 38 Закона об ОМС, а именно в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту

В нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований, предусмотренных частью 6 статьи 38 Закона об ОМС.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отказе в удовлетворении первоначального иска, и наличием переплаты на стороне истца в размере 739 089, 85 руб. в виде неосновательного обогащения на основании статей 1102 Гражданского кодекса.

Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 является нарушение условий договора и не может рассматриваться как оказание медицинской помощи в рамках договора подлежащей оплате за счет средств фонда медицинского страхования.

Довод заявителя жалобы в отношении преюдициального значение вступивших решений N А37-589/2021, N А37-2026/2021 отклоняются апелляционным судом по причине различных обстоятельств дел.

Предметом рассмотрения судебных дел, на которые ссылается истец являлось взыскание медицинской организацией задолженности со страховой компании за иные периоды, а именно в рамках дела N А37-589/2021 ноябрь-декабрь 2020 гг., в рамках дела N А37-2026/2021 январь-февраль 2021 гг.

При этом в указанных судебных делах не рассматривался вопрос о возмещении страховой компанией оплаты за оказанную сверх распределенного объема медицинскую помощь в 2019 году; не была дана оценка правомерности и обоснованности снятия на МЭК медицинской помощи за 2019 год из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в последующие периоды.

Платежные поручения от 16.09.2021 N 671 на сумму 321 876 руб., от 21.01.2022 на сумму 417 213,85 руб. также свидетельствуют о том, что страховая компания оплатила медицинской организации задолженность за ноябрь-декабрь 2020 года и февраль 2021 года, которая не относится к рассматриваемому периоду в настоящем деле.

В свою очередь факт перечисления страховой компанией в медицинскую организацию суммы целевых средств по договору от 18.01.2021, чем установлено комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями от 14.10.2022.

Довод заявителя жалобы на незаконность удержания денежных средств, подлежащих выплате медицинской организации в рамках договора от 18.01.2021 N 12, отклоняются апелляционным судом ввиду следующего.

Как следует из материалов дела, страховой компанией была удержана сумма 300 717, 98 руб., подлежащая выплате ООО "Мой доктор" в рамках договора от 18.01.2021 N 12 за оказанную в июле-октябре 2021 года медицинскую помощь по ОМС в счет погашения задолженности ООО "Мой доктор" по результатам внеплановой проверки 1 039 807,83 рублей.

В силу части 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 85, 86 Порядка контроля N 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшение сумм, предоставленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

В силу пункта 87 Порядка контроля N 36, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В пункте 153 Правил ОМС N 108н также указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Кроме того, в пункте 4.3 заключенного сторонами договора от 18.01.2021 N 12 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию закреплено право страховой компании применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе.

Таким образом, страховая компания правомерно удержала сумму, не подлежащую оплате за медицинские услуги, оказанные в следующих годах за прошлые периоды.

Доводы заявителя апелляционной жалобы по существу не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения принятого судебного акта.

На основании вышеперечисленных обстоятельств, решение судом первой инстанции принято при правильном применении норм материального и процессуального права, что исключает удовлетворение апелляционной жалобы.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08.11.2022 по делу N А37-649/2022 Арбитражного суда Магаданской области оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова Ж.В. Жолондзь