Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 марта 2023 г. N 20АП-8312/22 по делу N А23-4805/2022

г. Тула

07 марта 2023 г.

Дело N А23-4805/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 марта 2023 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Мордасова Е.В.,

судей Мосиной Е.В. (замена судьи Большакова Д.В на основании определения от 27.02.2022) и Тимашковой Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Федоровой Ю.Ю.,

при участии в заседании от общества с ограниченной ответственностью "Клиника мужского и женского здоровья" - Бец Е.Ю. (доверенность от 10.10.2022, паспорт, диплом), Тацяк В.М. (удостоверение от 13.11.2020 N 40/331), от территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области - Алексеевой Н.В. (доверенность от 30.12.2022 N 41, паспорт, диплом),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Клиника мужского и женского здоровья" на решение Арбитражного суда Калужской области от 20.10.2022 по делу N А23-4805/2022 (судья Харчиков Д.В.), принятое

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Клиника мужского и женского здоровья" (Калужская обл., г. Обнинск, ОГРН 1134025002660, ИНН 4025436318),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (Калужская область, г. Калуга, ОГРН 1024001340945, ИНН 4027005123),

о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Клиника мужского и женского здоровья" (далее - общество, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС Калужской области (далее - фонд, заинтересованное лицо) от 01.03.2022 N 3-0126, являющегося результатом рассмотрения протокола разногласий к акту медико-экономического контроля от 09.02.2022 и N 225. В качестве способа устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявитель требует обязать фонд перечислить на расчетный счет общества 1 327 689 руб. 32 коп.

Решение Арбитражного суда Калужской области от 20.10.2022 в удовлетворении требований общества было отказано.

Не согласившись с решением, общество обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, ссылаясь на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, изучив доводы лиц, участвующих в деле, апелляционный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Медицинская организация на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 N 06-55/2022 (далее - договор) в течение января 2022 года оказывала гражданам, застрахованным за пределами территории Калужской области, медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по профилю "онкология" в количестве 22 случаев госпитализации в условиях дневного стационара и направила в фонд соответствующие счет и реестр счета на сумму 1327689,32 руб.

Фонд по результатам проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) отказал в оплате счета по основанию "включения в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации", указав в акте МЭК от 09.02.2022 N 225 (далее - акт МЭК) соответствующий данному нарушению код дефекта 1.8.1, предусмотренный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Перечень, Порядок проведения контроля, соответственно). Общество 18.02.2022 направило протокол разногласий к акту МЭК. Фонд решением от 01.03.2022 N 3-0126 представил заявителю результаты рассмотрения протокола разногласий к акту МЭК, указав в этом документе на правомерность установления вышеуказанного кода дефекта с учётом отсутствия у общества лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю "онкология", необходимой для оказания в условиях дневного стационара спорных услуг. Не согласившись с данным решением, общество обратилось в Арбитражный суд Калужской области.

Оценив представленные в дело доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда области исходя из следующего.

Закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1).

В п. 1 ст. 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В силу положений ст. 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом N 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Согласно п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется:

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 15, п. 1 ч. 1, п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона N 326 -ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;

медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду ОМС и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании положений п.п. 1, 2 ч. 4 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, п. 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязана предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, представлять счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь. Кроме того медицинская организация формирует в соответствии с п.п. 146, 147 Правил ОМС и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

В соответствии с требованиями ст.ст. 43, 44 Закона N 326-ФЗ, п. 147 Правил ОМС реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, включая: наименование медицинской организации; идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); результат обращения за медицинской помощью.

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона N 326-ФЗ (п. 166 Правил ОМС); при отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена в электронном виде обмен осуществляется в порядке, предусмотренном п. 167 Правил ОМС.

На основании положений п. 8 ч. 7, ч. 8 ст. 34 Закона N 326-ФЗ, п. 164 Правил ОМС, территориальный фонд ОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС (за пределами территории страхования), в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра счетов на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с п. 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования (п. 169 Правил ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с ч. 10 ст.40 Закона N 326 - ФЗ применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 171 Правил ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ с медицинскими организациями, участвующими в реализации программ ОМС, заключаются договоры, соответствующие форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной в установленном законом порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - договор) в соответствии с требованиями ч. 11 ст. 39 Закона N 326- ФЗ утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 N 1417н).

В соответствии с предметом договора (п.п. 1.1.) медицинская организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а территориальный фонд ОМС обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В силу пункта 3.3. договора территориальный фонд ОМС вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

Согласно п.п. 6.1, 6.3. договора территориальный фонд ОМС обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со ст. 40 Закона N 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона N 326-ФЗ.

Как следует из п. 5.2 договора, медицинская организация вправе получать от территориального фонда ОМС денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона N 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.п. 8.2, 8.26, 9 договора медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

выполнять иные обязанности, предусмотренные Законом N 326-ФЗ и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами;

медицинская организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского состояния, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

В силу положений п.п. 12, 15 договора медицинская помощь в рамках настоящего договора оказывается медицинской организацией в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями настоящего договора.

Исходя из положений ч. 4.1 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, территориальный фонд ОМС в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязан проводить МЭК.

Как следует из положений ч.ч. 1, 2, 3 ст. 40 Закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения МЭК; МЭК - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК проводится территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ, Порядка проведения контроля.

Организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотрена главой XI Порядка проведения контроля (п.п. 86 - 92) (Организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Согласно п. 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором ему выданы полисы ОМС (далее - за пределами территории страхования), проводит в порядке, установленном главой III настоящего Порядка проведения контроля, МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии нарушений, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку проведения контроля), требующих отклонения счета и реестра счета, осуществляет мероприятия по оплате медицинской помощи в соответствии с Правилами ОМС.

В соответствии с требованиями пп. 5 п. 11 Порядка проведения контроля при МЭК осуществляется, в том числе, оценка соответствия видов, форм и условий оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Разделом 1 Перечня предусмотрена группа нарушений, выявляемых при проведении МЭК, - "нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований" (код нарушения/дефекта 1.8).

В рамках вышеуказанной группы нарушений выделяются подгруппы нарушения, квалифицируемые, в том числе:

по коду дефекта 1.8.1 (включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации);

по коду дефекта 1.8.3 ("предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов)").

Согласно п. 92 Порядка проведения контроля по результатам контроля в соответствии с ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора по ОМС.

В соответствии со ст. 41 Закона N 326-ФЗ за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинским организациям применяются санкции.

Согласно пункту 4.1. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2021 (далее - тарифное оглашение) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (далее - Перечень оснований) в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения; методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеров уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливаемой Правилами ОМС; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи по Перечню оснований; размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по Перечню оснований представлены в Приложении N 24 к тарифному соглашению.

В соответствии с Приложением N 24 к тарифному оглашению допущенные медицинской организацией нарушения, квалифицируемые по коду нарушения/дефекта 1.8 (1.8.1. - 1.8.3) Перечня оснований, влекут полный отказ в оплате.

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

В спорный период проведения контроля формы заключений Федеральным фондом ОМС не были установлены.

Согласно п. 12. Порядка проведения контроля выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании положений п. 13.1 Порядка проведения контроля при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней со дня выявления указанных фактов вправе провести повторный МЭК;

результаты повторного МЭК оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном Порядком проведения контроля для результатов МЭК.

Перечень видов деятельности, которыми юридические лица могут заниматься только на основании специального разрешения (лицензии), определяется законом (п. 1 ст. 49 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Медицинские организации осуществляют медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852 определен порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями, и утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности.

В силу п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению (Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность), которые выполняются при оказании, в том числе, первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной).

Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждается классификатор работ (услуг), предусмотренных приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности. Предметом указанного классификатора является соотнесение видов работ (услуг) с видами и условиями оказания медицинской помощи, установленными соответствующими порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, порядками проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинского освидетельствования, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, утвержденными в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно Классификатору работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.08.2021 N 866н), при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются работы (услуги) по онкологии по видам медицинской помощи и условиям ее оказания: первичная специализированная медикосанитарная помощь - амбулаторно и в условиях дневного стационара (п. 1);

при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги) по онкологии по видам медицинской помощи и условиям ее оказания: специализированная медицинская помощь - в условиях дневного стационара, стационарно; высокотехнологичная медицинская помощь - в условиях дневного стационара, стационарно (п. 2).

В силу п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования к соискателю лицензии, а также перечисленные в этом пункте требования;

в частности, лицензиат обязан соблюдать требования порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, утвержденных в соответствии с Законом N 323 - ФЗ.

Согласно ч. 1 ст. 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с Законом N 323-ФЗ (п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 32) первичная медикосанитарная помощь и специализированная медицинская помощь отнесены к разным видам медицинской помощи.

В свою очередь, первичная медико-санитарная помощь, согласно ч.ч. 3 - 5 ст. 33 Закона, ч. 1 ст. 80 N 323-ФЗ, подразделяется на: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

На основании п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 32, ч.ч. 3 - 5 ст. 33, ч.ч. 1, 2 ст. 34, ч. 1 ст. 80 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь является самостоятельным видом медицинской помощи, включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, согласно п. 6, 10, 21 которого специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

В соответствии с п.п. 2, 3, 20 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях медицинская помощь пациентам оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи; медицинская помощь пациентам оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Согласно п.п. 2, 4 приложения N 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях ("Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями") дневной стационар организуется на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) "онкология" и (или) "радиология" и (или) "радиотерапия", "сестринское дело"; дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии организуется в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Оказание гражданам России медицинской помощи по базовой программе ОМС осуществляется медицинскими организациями, в силу принятых обязательств по договору (п.п. 8.2, 9, 12 типового договора), в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Таким образом, оказание специализированной медицинской помощи (в условиях дневного стационара) в составе работ (услуг) по "онкологии" предусматривает наличие у медицинской организации соответствующего специального разрешения (лицензии) для оказания данного вида медицинской помощи (и в данных условиях оказания медицинской помощи).

При проведении МЭК на основании предъявленных на оплату реестров счетов, с учетом содержащихся в них сведений, а также лицензии медицинской организации, фондом выявлены нарушения со стороны общества при оказании медицинской помощи, выразившиеся в проведении застрахованным лицам противоопухолевой лекарственной терапии в рамках оказания плановой специализированной медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях дневного стационара в отсутствие у данной медицинской организации права оказывать специализированную медицинскую помощь в соответствии с лицензией.

С учетом норм п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, п. 2, 4 приложения N 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, вышеизложенное свидетельствует о нарушении обществом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Оказание медицинской помощи по базовой программе ОМС не в соответствии с установленными законодательством требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации, является нарушением п.п. 8.2, 8.26, 9, 12 договора со стороны медицинской организации.

Оспариваемое заявителем решение фонда содержит правомерные и мотивированные ссылками на Закон N 323-ФЗ, Порядок проведения контроля, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях выводы о допущенных обществом нарушениях лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, влекущих полный отказ в оплате этой помощи по результатам МЭК в качестве меры ответственности за неисполнение (или ненадлежащее исполнение) обязательств.

С учетом изложенного арбитражный суд области обоснованно согласился с выводом фонда о том, что оказание медицинской организацией застрахованным лицам специализированной медицинской помощи по "онкологии" (в условиях дневного стационара) в отсутствие специального разрешения (лицензии) является нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, свидетельствует о нарушении законодательства в сфере охраны здоровья граждан в РФ, законодательства РФ в сфере ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в силу требований закона влечет отказ в оплате медицинской помощи по результатам контроля. Факты проведения заявителем противоопухолевой лекарственной терапии пациентам в условиях дневного стационара в отсутствие у общества лицензии на право оказания специализированной медицинской помощи и предъявление данных случаев лечения на оплату за счет средств ОМС подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

Относительно довода апелляционной жалобы о том, что судом ошибочно отклонен довод о нарушении Фондом срока проведения повторного медико-экономического контроля (далее - МЭК), результаты которого отражены в акте МЭК от 06.06.2022 N 225/1 а пятнадцатидневный срок для проведения повторного МЭК исчисляется со дня получения Фондом от медицинской организации протокола разногласий на заключение по результатам МЭК, суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Согласно п. 13.1. Порядка проведения контроля объемов одним из оснований для проведения повторного МЭК является "обнаружение ошибок и недочетов при проведении МЭК", а срок установлен - "в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов".

Как следует из материалов дела, повторный МЭК проведен ввиду выявления ошибки в указании цифрового кода дефекта/нарушения (1.8.1 вместо 1.8.3) в акте МЭК от 09.02.2022 N 225, о чем заявитель был проинформирован. При этом, по результатам рассмотрения Фондом протокола разногласий к акту повторного МЭК от 06.06.2022 N 225/1, на который ссылается заявитель, было принято решение Фонда от 11.07.2022 N 3-1207, являющееся предметом самостоятельного обжалования заявителем в рамках другого арбитражного дела.

Вопреки утверждению заявителя в апелляционной жалобе, п. 13.1 Порядка проведения контроля не содержит указания на исчисление срока со дня получения протокола разногласий.

По доводу заявителя об ошибочности вывода суда относительно нарушения обществом требований лицензии апелляционная коллегия отмечает следующее.

В силу требований пунктов 2, 4 приложения N 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 N11бн, дневной стационар организуется на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) "онкология" и или "радиология" и (или) "радиотерапия", "сестринское дело"; дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии организуется в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Согласно пункту 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного Постановлением Правительства РФ оЛ 01.06.2021 N 852 (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности), лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования к соискателю лицензии, а также перечисленные в этом пункте требования; в частности, лицензиат обязан соблюдать требования порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, утвержденных в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Лицензией, в соответствии с которой общество проводило в спорный период противоопухолевую терапию застрахованным лицам в рамках оказания медицинской помощи по профилю "онкология" в условиях дневного стационара, не предусмотрено право указанной медицинской организации оказывать специализированную медицинскую помощь по профилю "онкология", что подтверждено материалами дела и не оспаривается заявителем.

Факты включения в предъявленный на оплату счет и реестр счета случаев проведения пациентам противоопухолевой терапии в условиях дневного стационара в отсутствие у общества лицензии на право оказания специализированной медицинской помощи выявлены в результате МЭК и правомерно квалифицированы в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере ОМС как нарушение, влекущее отказ в оплате оказанной медицинской помощи.

Суд обоснованно согласился с Фондом в том, что оказание заявителем застрахованным лицам специализированной медицинской помощи по онкологии в условиях дневного стационара в отсутствие специального разрешения (лицензии) для оказания данного вида медицинской помощи и в данных условиях ее оказания является нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Заявитель жалобы также считает не соответствующим фактическим обстоятельствам дела вывод суда, о том, что оказанные медицинской организацией спорные медицинские услуги должны быть отнесены к виду медицинской помощи "специализированная" поскольку, проведение пациентам противоопухолевой терапии в условиях дневного стационара не требует наличия у медицинской организации лицензии на право оказания "специализированной медицинской помощи" и может осуществляться в рамках "первичной специализированной медико-санитарной помощи". Кроме того, общество полагает, что ни одно из требований приложения N 14 к Порядку оказания медицинской помощи им нарушено не было.

Данный довод являлся предметом исследования в суде первой инстанции и судом было обоснованно принято во внимание, что в соответствии со статьями 32, 33, 34, 80 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь отнесены к разным видам медицинской помощи. К первичной медико-санитарной помощи относится, в том числе, первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Утверждение заявителя о праве проводить пациентам, имеющим злокачественные новообразования, противоопухолевую лекарственную терапию в рамках лицензии, предусматривающей право оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь, противоречит установленным лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности, пункту 4 приложения N 14 к Порядку оказания медицинской помощи.

Ссылки заявителя на оказание им спорных медицинских услуг в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи, схемами лечения, утвержденными Минздравом РФ, по направлениям на основании решений врачебных консилиумов медицинских организаций (п. 3.2 апелляционной жалобы) не имеют правового значения, и не влияют на выводы о законности решения Фонда, принятого по результатам МЭК, поскольку оценка качества оказания медицинской помощи, ее соответствия клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи в рамках МЭК не осуществлялась, такая проверка не является предметом данного вида контроля в силу закона, а проводится при осуществлении иного контрольного мероприятия - экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке.

Возможность проведения лекарственной противоопухолевой терапии в дневном стационаре в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи заявитель мотивирует ссылками на Постановление Правительства Калужской области от 17.06.2019 N 378 "Об утверждении региональной программы "Борьба онкологическими заболеваниями" (п. 3.3 апелляционной жалобы). Однако, указанный региональный нормативный правовой акт не содержит требований к организации оказания медицинской помощи соответствующего вида, не регулирует вопросы лицензирования медицинской деятельности в установленном законом порядке.

С учётом вышеизложенного суд апелляционной инстанции полагает, что приведенные заявителем в апелляционной жалобе доводы не опровергают выводов Арбитражного суда Калужской области, не свидетельствуют о незаконности принятого Фондом решения и не могут являться основанием для отмены решения суда.

Нарушений процессуальных норм, влекущих безусловную отмену судебного акта (часть 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 20.10.2022 по делу N А23-4805/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Мордасов

Судьи

Е.В. Мосина Е.Н. Тимашкова