Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2023 г. N 14АП-10979/22 по делу N А05-930/2022

г. Вологда

10 марта 2023 г.

Дело N А05-930/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 10 марта 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Осокиной Н.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Михайловой Р.А.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Горбачевой Е.В. по доверенности от 29.09.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-930/2022,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163069, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд) о признании недействительным решения от 12.08.2021 N 207 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 224 924 руб. 35 коп. и дополнительного уменьшения в размере 107 065 руб. 39 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-930/2022 признано недействительным оспариваемое решение фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 224 924 руб. 35 коп. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 107 065 руб. 39 коп. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения. С фонда в пользу учреждения взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается на то, что суд пришел к неверным выводам о неправомерном применении фондов установленных кодов дефекта.

В судебном заседании представитель фонда жалобу поддержал.

Учреждение в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

От компании отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Общество и компания надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, компанией, учреждением, фондом и обществом с ограниченной ответственностью (далее - ООО) "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала ООО "Капитал МС" в Архангельской области заключен договор от 19.01.2021 N 8 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1.1 договора учреждение взяло на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

Компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем застрахованным лицам в условиях дневного стационара за период с 01.01.2021 по 31.03.2021, в результате которой выявлены нарушения.

По результатам указанной экспертизы компанией составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 21.04.2021 N 1252 и принято решение по акту об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа на сумму 1 201 218 руб. (том 1, листы 44, 45).

По результатам рассмотрения протокола разногласий медицинской организации на акт от 21.04.2021 решение компании изменено, сумма уменьшения размера предъявленного к оплате счета составила 874 785 руб. 72 коп., измененное решение направлено с письмом от 31.05.2021 N И-3077/Р-29/21 по результатам рассмотрения протокола разногласий учреждения от 19.05.2021 N 01-17/1272 (том 1, листы 40, 41).

Не согласившись с данным решением, учреждение направило в фонд претензию от 18.06.2021 N 01-17/1516.

Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).

По результатам реэкспертизы фондом оформлено заключение от 30.07.2021 N 230 и принято решение от 12.08.2021 N 207.

Указанным решением фонд признал правильным и обоснованным уменьшение учреждению оплаты медицинской помощи на сумму 228 394 руб. 96 коп. (пункт 1) и предписал заявителю дополнительно уменьшить оплату медицинской помощи на 107 065 руб. 39 коп. (пункт 3).

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона N 323-ФЗ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

В силу пункта 28 данного Порядка в соответствии с частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании пункта 29 Порядка N 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 33 Порядка).

В соответствии с пунктом 39 Порядка N 36 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.

В приложении 8 к Порядку N 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении N 27 к Тарифному соглашению.

Как установил суд первой инстанции, в ходе проведения экспертизы компанией по спорным 10 страховым случаям и выявлены нарушения по кодам дефекта 3.2.1, 3.10, 4.2.

Код дефекта 3.2.1 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Код дефекта 3.10 отнесен к дефектам оказания медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи: необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Код дефекта 4.2 отнесен к нарушению оформления первичной медицинской документации: отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Пунктом 3.2.1 и 3.10 приложения 27 к тарифному соглашению в качестве финансовой меры ответственности предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 10 % и 30 %, соответственно, от размера тарифа, действующего на дату её оказания. Аналогичная финансовая санкция об уменьшении оплаты медицинской помощи на 10 % от размера тарифа, действующего на дату её оказания, предусмотрена пунктом 4.2 приложения 27 к тарифному соглашению.

Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 год (далее - Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 N 911-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 23 и подпункт 14 пункта 28).

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой, в силу статьи 34 Закона N 323-ФЗ, отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях дневного стационара.

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона N 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

В силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ под клиническими рекомендациями понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.

Как установил суд первой инстанции, учреждением оспаривается нарушение условий договора по десяти случаям оказания медицинской помощи.

Признавая доводы заявителя обоснованными, суд первой инстанции установил следующее.

В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией и фондом установлено, пациент с полисом N 2958830842000125 дважды 06.01.2021 и 20.01.2021 в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар учреждения для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратом Бевацизумаб по поводу злокачественного новообразования почки, который вводился ему каждый раз в день госпитализации. Одновременно данному пациенту перед введением препарата Бевацизумаб вводился также кортикостероидный лекарственный препарат Дексаметазон в целях профилактики тошноты и рвоты.

В случае госпитализации 06.01.2021 компанией при проведении экспертизы качества выявлено указанное нарушение и установлен код 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10 % стоимости случая медицинской помощи, сумма уменьшения оплаты - 764 руб. 86 коп. При проведении реэкспертизы выявленное нарушение квалифицировано по коду нарушения 3.10 с уменьшением оплаты 30 % стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 2 294 руб. 58 коп.

В случае госпитализации 20.01.2021 по данному пациенту страховой компанией установлены коды нарушений 3.2.1 и 3.10 и применено уменьшение оплаты 30 % стоимости случая медицинской помощи, сумма уменьшения оплаты - 2 294 руб. 58 коп. При проведении реэкспертизы применение страховой компанией кода нарушений 3.10 признано фондом обоснованным с уменьшением оплаты на 2 294 руб. 58 коп.

Фонд в ходатайстве о проведении экспертизы, поданном в апелляционный суд, согласился с требованиями заявителя по данным двум страховым случаям, в связи с этим коллегией судей выводы суда по указанному эпизоду не переоцениваются.

По пациенту с полисом N 2958930875000156 (период госпитализации 13.01.2021 - 20.01.2021, сумма уменьшения 52 296 руб. 21 коп.) и поциенту с полисом N 2956330879000249 (период госпитализации 29.12.2020 - 25.01.2021, сумма уменьшения 68 456 руб. 52 коп.) в ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи компанией и фондом установлено, что пациенты 29.12.2020 и 13.01.2021 в плановом порядке госпитализированы в дневной стационар учреждения для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратами Сунитиниб и Эрибулин по поводу рака молочной железы и злокачественной саркомы печени (коды С50.4, С22.4 соответственно).

Помимо противоопухолевого лечения пациентам также проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами в целях профилактики тромбоэмболических осложнений (далее - ВТЭО).

Экспертами компании и фонда сделан вывод о выявленном нарушении, которому присвоен код нарушения 3.10.

Заявитель не согласился с выводом о выявленном нарушении, оспаривал указанные случаи со ссылкой на Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Российским обществом клинической онкологии в 2021 году (далее - Клинические рекомендации), согласно которым у онкологических больных выделяют факторы риска развития тромботических осложнений, связанных с опухолью, с пациентом и с лечением.

Суд первой инстанции установил, что в данных случаях присутствовали все три фактора риска, в данных Клинических рекомендациях:

1) факторы риска, связанные с опухолью - локализация и гистологический тип опухоли (наиболее часто тромбозы развиваются у больных раком поджелудочной железы, желудка, легких, яичников, почек, головного мозга, при миеломе, лимфоме); стадия (поздняя); длительность заболевания (менее 3 месяцев) и др.

2) факторы риска, связанные с пациентом - возраст старше 40 лет; сердечная, дыхательная недостаточность; инфаркт миокарда в анамнезе и др.

3) факторы риска, связанные с лечением - химиотерапия и др.

Поскольку у пациентов в обоих случаях имелись факторы риска тромботических осложнений по локализации опухоли, по возрасту и по виду лечения (химиотерапия), суд согласился с доводами заявителя о том, что в спорных случаях назначение низкомолекулярных гепаринов обоснованно.

Суд первой инстанции не принял ссылки компании на пункт 5.2 Клинических рекомендаций, согласно которому рутинное проведение фармакологической профилактики тромботических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется из-за возможных рисков внутреннего кровотечения, которое могут вызывать низкомолекулярные гепарины, поскольку указанное носит вероятностный характер, доказательств обратного ответчик и третье лицо в материалы дела не представили.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции признал, что код дефекта 3.10 применен необоснованно.

Фонд в жалобе указал, что согласно таблице 5 "Шкала Khorana для прогнозирования риска развития ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию" на странице 152 практических рекомендаций ВТЭО у онкологических больных выделяют факторы риска развития тромботических осложнений, связанные с опухолью, с пациентом и с лечением. Рутинное проведение фармакологической профилактики тромботических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию не рекомендуется из-за возможных рисков внутреннего кровотечения, которое могут вызывать низкомолекулярные гепарины согласно пункту 5.2 Клинических рекомендаций.

Фонд считает, что у пациентов с полисами 2958930875000156, 2956330879000249 1 балл риска ВТЭО (метастазы в легких), таким образом, вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии низкая, что не требовало проведения профилактики антикоагулянтами.

Ссылки апеллянта в жалобе на то, что учреждением оценка ВТЭО по соответствующей шкале не проведена, поэтому препараты назначены необоснованно, коллегией судей не принимаются, поскольку вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии оценена лечащим врачом. Доводы жалобы об отсутствии факторов риска апелляционный суд не принимает, поскольку такие факторы установлены и указаны судом.

В отношении пациента с полисом N 2947540848000227 (период госпитализации 12.01.2021 - 12.01.2021, сумма уменьшения 52 767 руб. 84 коп.) в пункте 3.2 заключения от 30.07.2021 N 230 отражено, что в ходе экспертизы компанией выявлены нарушения: необоснованное введение Дексаметазона перед введением Ниволумаба; в выписном эпикризе для коррекции нейтропении рекомендован Преднизолон, что не соответствует Клиническим рекомендациям по лечению нейтропении. Компанией установлен код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10 % стоимости случая медицинской помощи (52 767 руб. 84 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено, что код нарушения 3.2.1 применен страховой компанией необоснованно, согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату Преднизолон указано о возможности его применения при панмиелопатии.

Экспертом фонда выявлены следующие нарушения:

- согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату Ниволумаб отсутствует указание на необходимость применения противорвотных средств перед его введением;

- согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных" Ниволумаб относится к препаратам с минимальным уровнем эметогенности и не требует профилактической премедикации антиэметиками;

- в первичной медицинскй документации отсутствует обоснование необходимости применения Дексаметазона в качестве премедикации перед введением Ниволумаба.

Выявленные нарушения соответствуют коду 3.10 с уменьшением оплаты 30 % стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 158 303 руб. 51 коп., в связи с этим фонд установил, что сумма, обоснованно удержанная компанией, составила 52 767 руб. 84 коп., подлежит дополнительному удержанию сумма 105 535 руб. 67 коп.

В обоснование уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта фонд сослался на Практические рекомендации RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных", в то время как лечение и проведение экспертиз проведены в 2021 году, соответственно, проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

Кроме того, судом установлено, что по спорному случаю препарат Дексаметазон не назначался и не применялся учреждением.

Ссылка представителя фонда о допущенной описке экспертом судом первой инстанции не принята, поскольку указанное было допущено экспертом при принятии заключения о результатах повторной экспертизы еще 30.07.2021 N 230, и не устранено ни при принятии оспариваемого заявителем решения от 12.08.2021, ни в ходе рассмотрения спора в суде.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, учел, что в рассматриваемом случае выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. Однако указанными специалистами выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные, имеющие субъективный подход к примененному медицинской организацией лечению и оформлению медицинской документации.

Кроме того, суд учел, что код дефекта 3.10 применяется к случаям необоснованного назначения лекарственных препаратов, а также при одновременном назначении аналогичных лекарственных препаратов, связанном с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Фондом в ходе рассмотрения настоящего дела не представлено доказательств необоснованного назначения лекарственных препаратов либо одновременного назначения аналогичных лекарственных препаратов, связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Возражения фонда в жалобе по данному эпизоду (пункт 3 жалобы) не принимаются судом как противоречащие обстоятельствам дела.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно признал, что применение кода дефекта 3.10 к рассмотренному случаю необоснованно.

В отношении пациента с полисом N 2948630890000040 (период госпитализации 15.12.2020 - 11.01.2021, сумма уменьшения 1 280 руб. 51 коп.) в ходе экспертизы компанией выявлены нарушения: доза золендроновой кислоты с учетом уровня креатинина должна быть 3,5 мг, введено 4 мг; не оценен риск ВТЭО и обоснования применения низкомолекулярных гепаринов. Компанией установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты в размере 30 % стоимости случая медицинской помощи (3 841 руб. 52 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено: с учетом клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта, доза золендроновой кислоты должна составлять 3,5 мг, фактически введено 4 мг; не проведена оценка ВТЭО по соответствующей шкале; вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами. К выявленным нарушениям применен код нарушения 3.2.1 с уменьшением оплаты в размере 10 % стоимости случая медицинской помощи (1 280 руб. 51 коп.).

Фонд в суде первой инстанции и в жалобе (пункт 5) последовательно указывает, что рекомендуемая доза препарата золендроновой кислоты должна составлять 3,5 мг с учетом корректировки ее дозы в зависимости от клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта (таблица 1 Практических рекомендаций RUSSCO 2020 "Использование остеомодифицирующих агентов (ОМА) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях"), по мнению фонда, изложенному в отзыве, он составил 58 мл/мин, в жалобе - 57 мл/мин.

Вместе с тем суд первой инстанции учел, что в заключении о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.07.2021 N 230 (пункт 3.7) данного обоснования не указано, как не произведено соответствующего расчета клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта-Голта. Результат расчета клиренса креатинина, произведенного в отзыве фонда на заявление учреждения, не принят судом во внимание, поскольку не подтвержден соответствующими показателями результатов исследований, содержащимися в медицинской карте N 8999Д.

Поскольку учреждение в данном случае руководствовалось теми же Практическими рекомендациями RUSSCO 2020 "Использование остеомодифицирующих агентов (ОМА) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях"), на странице 56 которых указано следующее "золендроновя кислота выпускается в виде концентрата для приготовленря раствора для инфузий 4 мг/ 5 мл. Применяется только внутривенно. Рекомендуемая доза золендроновой кислоты - 4 мг., суд первой инстанции признал доводы ответчика необоснованными.

Кроме того, суд отметил, что в рассматриваемом случае также имеются заключения двух экспертов, которыми выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные.

Доводы жалобы коллегией судей не принимаются, поскольку они аналогичны позиции фонда в суде первой инстанции, правомерно не принятой судом.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно признал, применение кода дефекта 3.2.1 к рассмотренному случаю необоснованно.

В отношении пациента с полисом N 275812088000125 (период госпитализации 24.12.2020 - 13.01.2021, сумма уменьшения 17 432 руб. 07 коп.) в ходе экспертизы компанией выявлены нарушения: не оценен риск ВТЭО; необоснованное назначение низкомолекулярных гепаринов. Компанией установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты в размере 30 % стоимости случая медицинской помощи (52 296 руб. 21 коп.).

При повторной экспертизе фондом выявлено: не проведена оценка ВТЭО; вероятность тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами, код дефекта 3.10 применен страховой компанией необоснованно, присвоен код нарушения 3.2.1 с уменьшением оплаты 10 % стоимости случая медицинской помощи и суммой уменьшения 17 432 руб. 07 коп.

Заявитель не согласился с выводом о выявленном нарушении, оспаривая указанный случай со ссылкой на Клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, утвержденные Российским обществом клинической онкологии в 2021 году, согласно которым у онкологических больных выделяют факторы риска развития тромботических осложнений, связанных с опухолью, с пациентом и с лечением.

В данном случае суд установил, что присутствуют все три фактора риска, указанные в указанных Клинических рекомендациях. Поскольку у пациента имеются факторы риска тромботических осложнений по локализации опухоли, по возрасту и по виду лечения (химиотерапия), следовательно, назначение в спорных случаях низкомолекулярных гепаринов обоснованно.

Суд первой инстанции отклонил ссылку компании на пункт 5.2 Клинических рекомендаций, согласно которому рутинное проведение фармакологической профилактики тромботических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется из-за возможных рисков внутреннего кровотечения, которое могут вызывать низкомолекулярные гепарины, поскольку указанное носит вероятностный характер, доказательств обратного ответчик и третье лицо в материалы дела не представили.

Кроме того, суд отметил, что в рассматриваемом случае также имеются заключения двух экспертов, которыми выводы относительно лечения одного пациента сделаны разные.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно признал, что применение кода дефекта 3.2.1 к рассмотренному случаю необоснованно.

Фонд в жалобе также сослался на необходимость проведения оценки ВТЭО по соответствующей шкале (таблице 5 "Шкала Khorana для прогнозирования риска развития ВТЭО у онкологических больных, получающих противоопухолевую лекарственную терапию" на странице 152), а также на то, что мнения эксперта компании и фонда единообразны, что подтверждается заключением реэкспертизы от 30.07.2021 N 230.

Указанные ссылки апеллянта коллегией судей не принимаются, поскольку необходимость назначения препарата оценена лечащим врачом. Доводы жалобы об отсутствии факторов риска апелляционный суд не принимает, поскольку такие факторы установлены и указаны судом, тогда как в пункте 3.11 заключения реэкспертизы от 30.07.2021 N 230 отсутствие риска по соответствующей шкале не установлено.

Вопреки доводам жалобы, экспертами установлены различные нарушения и их коды.

В отношении пациента с полисом N 2951240890000067 (период госпитализации 27.01.2021 - 27.01.2021, сумма уменьшения 3 772 руб. 11 коп.) при экспертизе эксперт компании установил следующие нарушения: терапия ОМА с 2019 года, регулярность осмотра стоматолога клиническими рекомендациями не определена; не оценен риск ВТЭО; необоснованное применение Эноксапарина; установлен код нарушения 3.10 и применено уменьшение оплаты 30 % стоимости в размере 11 166 руб. 32 коп.

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующие нарушения: согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение патологии костной ткани ОМА", перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты не первое, код дефекта 4.2; не проведена оценка ВТЭО по соответствующей шкале - код нарушения 3.2.1; вероятность тромбоза глубоких вен и /или тромбоэмболии легочной артерии высокая, что требовало проведение профилактики антикоагулянтами. Код нарушения 3.10, установленный компанией, признан необоснованным.

Таким образом, суд установил, что выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, выводы которых различны.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик ссылается на Практические рекомендации RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (ОМА)", в то время как лечение и экспертизы проведены в 2021 году, поэтому суд посчитал, что проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

В жалобе фонд указал, что в соответствии с действовавшим в спорный период пунктом 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 N 601 "О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчётностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации" при заполнении "Медицинской карты стационарного больного" главные врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений обязаны обечпечить выполнение следующих требований

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию и выявленным патологическим изменениям;

- данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования должны заполняться кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений.

С учетом указанных требований фонд считает, что медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Поскольку в первичной медицинской документации пациента с полисом N 2951240890000067 не отражена информация о проведении профилактического осмотра врача-стоматолога, санации полости рта, фонд полагает, что вывод экспертов о допущенном учреждении нарушении и применении кода дефекта 4.2 фонд считает правомерным.

В обоснование фонд в жалобе сослался на разделом 3.2 Практических рекомендаций RUSSCO 2020 "Использование остеомодифицирующих агентов (ома) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях", согласно которому в связи с возможностью развития остеонекроза челюсти на фоне приема остеомодифицирующих агентов (частота данного осложнения не превышает 1-2 %) перед началом лечения рекомендуется профилактический осмотр у стоматолога, санация полости рта. Вместе с тем в пункте 3.6 заключения от 30.07.2021 N 230 нарушение требования упомянутого документа не отражено.

Доводы фонда в жалобе по отсутствию оценки риска и неотражению "Шкалы Khorana" для прогнозирования риска развития ВТЭО не принимаются коллегией судей по основаниям, аналогичным в ранее рассмотренных эпизодах.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно признал, что применение кодов дефекта 3.2.1 и 4.2 к рассмотренному случаю необоснованно.

В отношении пациента с полисом N 2956040822000010 (период госпитализации 22.01.2021 - 26.01.2021, сумма уменьшения 11 778 руб. 58 коп.) при экспертизе эксперт страховой компании установил нарушения: нет информации о наличии мутаций; требуется осмотр стоматолога перед началом лечения золендроновой кислотой; установлен код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты в размере 10 % стоимости случая медицинской помощи (11 778 руб. 58 коп.).

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующее нарушение, соответствующее коду дефекта 4.2 (уменьшение 11 778 руб. 58 коп.), диагноз установлен на основании результатов цитологического исследования, забор гистологического материала для исследования на наличие мутаций не проводился; согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (ОМА)" перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты второе.

В отношении пациента с полисом N 2958440881000034 (период госпитализации 23.12.2020 - 21.01.2021, сумма уменьшения 14 131 руб. 07 коп.) при экспертизе эксперт страховой компании установил нарушение: не назначена консультация врача-стоматолга перед стартом терапии ОМА, код нарушения 3.2.1 и применено уменьшение оплаты 10 % в размере 14 131 руб. 07 коп.

При реэкспертизе эксперт фонда установил следующие нарушения: согласно Практическим рекомендациям RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение патологии костной ткани ОМА" перед началом лечения ОМА рекомендуется профилактический осмотр врача-стоматолога, санация полости рта; в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах осмотра врача-стоматолога перед началом лечения ОМА, данное введение золендроновой кислоты второе, код дефекта 4.2; установление фондом нарушения 3.2.1 признано необоснованным.

По данным двум эпизодам суд первой инстанции учел, что выводы фонда, послужившие основанием к принятию оспариваемого учреждением решения, основаны на заключении двух экспертов, выводы относительно выявленного нарушения и присвоения ему соответствующей квалификации у которых разные, в связи с чем усмотрел субъективный подход к страховому случаю.

При обосновании уменьшения оплаты медицинской помощи и применения кода дефекта ответчик, как и в эпизоде в отношении пациента с полисом N 2951240890000067, сослался на Практические рекомендации RUSSCO 2020 "Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами ОМА)", в то время как лечение и экспертизы проведены в 2021 году, поэтому суд посчитал, что проверка предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи подлежит оценке на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, Клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, утвержденным на 2021 год.

Доводы фонда, аналогичные рассмотренным в эпизоде в отношении пациента с полисом N 2951240890000067, коллегией судей не принимаются по тем же основаниям.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно признал, что применение кода дефекта 4.2 к рассмотренным случаям необоснованно.

Кроме того, суд первой инстанции учел, что выявленные экспертом фонда нарушения, соответствующие, по его мнению, коду дефекта 4.2 (имеются множественные дефекты ведения медицинской документации, затрудняющие проведение реэкспертизы) являются необоснованными, поскольку предметом оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в указанных случаях являются медицинские карты стационарных больных в полном их наполнении: результаты обследований до и в период госпитализации, результаты осмотров, назначений и др., в картах имеются полные данные о диагнозе по основному заболеванию и по сопутствующей патологии. Указанные данные позволили эксперту компании провести экспертизу качества лечения пациентов, который не выявил при этом указанного нарушения.

Также суд отметил, что нарушения по коду дефекта 4.2 относятся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 Приложения 8 Порядка N 36), не связаны с оценкой качества медицинской помощи и в силу пункта 14 Порядка N 36 отнесены к предмету медико-экономической экспертизы, которая в рассматриваемом случае компанией и фондом не проводилась.

При таких обстоятельствах фондом не обосновано нарушений по рассмотренным страховым случаям.

В связи с указанным суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требований.

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-930/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина Н.Н. Осокина