Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 6 марта 2024 г. N 08АП-782/24 по делу N А46-13991/2023

город Омск

06 марта 2024 г.

Дело N А46-13991/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 27 февраля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 марта 2024 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Котлярова Н.Е.,

судей Ивановой Н.Е., Шиндлер Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мартыновым Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-782/2024) бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Омской области от 14.12.2023 по делу N А46-13991/2023 (судья Яркова С.В.), принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481, адрес: 115035, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 5504019137, ОГРН 1025501245197, адрес: 644010, Омская область, город Омск, улица Масленникова, 68) о признании незаконным решения, оформленного информационным письмом от 02.05.2023 N 2354/06-01-22 о результатах рассмотрения претензии медицинской организации, протоколом комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 02.05.2023 N 10, заключением реэкспертизы от 21.04.2023 N 114 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части случаев лечения пациента Гелаш Антона Станиславовича в БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" от 13.12.2021, с 24.03.2022 по 15.04.2022, от 17.05.2022, при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер", Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина" Министерства здравоохранения Российской Федерации,

при участии в судебном заседании представителей:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" - Савченко Кирилла Валерьевича по доверенности от 09.01.2024 N 125 сроком действия до 31.12.2024;

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" - Власенко Юлии Юрьевны по доверенности от 01.02.2024 N 12/24 сроком действия до 31.01.2025;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - Карбаиновой Елены Александровны по доверенности от 20.01.2022 N 008/08-01-01 сроком действия 3 года,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ООО "Капитал МС", заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Омской области с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее - ТФОМС Омской области, Фонд) о признании незаконным решения, оформленного информационным письмом от 02.05.2023 N 2354/06-01-22 о результатах рассмотрения претензии медицинской организации, протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 02.05.2023 N 10, заключением реэкспертизы N 114 от 21.04.2023 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций, подлежащих применению ООО "Капитал МС" к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" (далее - БУЗОО "Клинический онкологический диспансер", БУЗОО "КОД") по следующим случаям оказания медицинской помощи застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования N 5547020822000011 в БУЗОО "Клинический онкологический диспансер", в том числе:

- по случаю оказания медицинской помощи за период с 13.12.2021 по 13.12.2021 (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП от 23.12.2022 N 2/22/2-ЭКМП-Т-Пол - 95863): кода дефекта качества медицинской помощи 3.11 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 315 руб. 59 коп.;

- по случаю оказания медицинской помощи в период с 24.03.2022 по 15.04.2022 (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП от 23.12.2022 N 2/22/4-ЭКМП-Т-Пол - 95864): кода дефекта качества медицинской помощи 3.11 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 597 руб. 88 коп.;

- по случаю оказания медицинской помощи в период с 17.05.2022 по 17.05.2022 (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП от 23.12.2022 N 2/22/5-ЭКМП-Т-Пол - 95866): кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.5 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 568,05 руб., штрафа в размере 5 892 руб. 06 коп.; кода дефекта качества медицинской помощи 3.11 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 315 руб. 59 коп.; кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 252 руб. 47 коп., штрафа в размере 1 767 руб. 62 коп.; кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.1 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 63 руб.12 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены БУЗОО "Клинический онкологический диспансер", Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Блохина").

Решением Арбитражного суда Омской области от 14.12.2023 по делу N А46-13991/2023 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с указанным судебным актом, БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование жалобы ее заявителем указано, что на момент проведения повторной ЭКМП эксперт Довгаль А.О. в трудовых отношениях с БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" не состояла, в лечении пациента в спорный период в БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" участия не принимала; обращение пациента было связано не с лечением по профилю "онкология", а с решением вопроса о проведении вакцинации. Каких-либо значимых различий при установлении дефектов СМО врачом онкологом и/или врачом гематологом нет, решение ТФОМС Омской области продиктовано указанными ранее причинами - пациенту оказывается помощь по профилю "Онкология", и по данным медицинской документации протоколам ТМК - успешно, что не требует направить и/или перевести пациента в гематологический стационар (отделение). Требования к комиссии, установленные пунктом 58 Порядка 231н, не распространяются на порядок рассмотрения претензии медицинских организаций и принимаемых по результатам их рассмотрения решений; действующим законодательством не установлены требования к порядку рассмотрения претензий медицинских организаций, в том числе к составу комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации.

ООО "Капитал МС" представило отзыв, в котором просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

ТФОМС Омской области в письменном отзыве указал, что при вынесении решения суд применил закон, не подлежащий применению, что, однако, не повлияло на исход судебного разбирательства.

Определением суда апелляционной инстанции от 14.02.2024 судебное заседание по рассмотрению апелляционной жалобы отложено в целях предоставления ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Блохина" отзыва на апелляционную жалобу и обеспечения явки его представителя в судебное заседание.

Определением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 22.02.2024 в связи с невозможностью обеспечить рассмотрение дела прежним составом суда в соответствии со статьей 18 АПК РФ произведена замена судьи Лотова А.Н. на судью Иванову Н.Е.

В судебном заседании представитель БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель ООО "Капитал МС" поддержал доводы отзыва, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель ТФОМС Омской области поддержал позицию, изложенную в письменном отзыве.

ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Блохина", надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, ходатайства об отложении слушания по делу не заявило, в связи с чем суд апелляционной инстанции рассмотрел апелляционную жалобу в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие неявившегося участника процесса.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов, заслушав явившихся в судебное заседание представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

ООО "Капитал МС" проведены мультидисциплинарные внеплановые целевые экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям оказания амбулаторной медицинской помощи пациенту Гелашу Антону Станиславовичу (далее - Гелаш АС.) в БУЗОО "КОД" за период с 13.12.2021 по 13.12.2021, за период с 24.03.2022 по 15.04.2022, за период с 05.05.2022 по 05.05.2022, за период с 17.05.2022 по 17.05.2022.

По результатам данных экспертиз ООО "Капитал МС" составлены заключения с приложением экспертных заключений, в которых выявлены и отражены дефекты качества оказания медицинской помощи с разным размером неоплаты (коды дефектов 3.11, 3.2.2, 3.2.1, 3.13, 3.2.5).

Обществом составлены следующие заключения:

- ЭКМП N 2/22/2 - ЭКМП Т Пол - 95863 от 23.12.2022 (к БУЗОО "КОД" применены финансовые санкции по коду дефекта 3.11 - удержание из оплаты медицинской помощи в размере 315,59 руб.);

- ЭКМП N 2/22/4 - ЭКМП Т Пол - 95864 от 23.12.2022 (к БУЗОО "КОД" применены финансовые санкции по коду дефекта 3.11 - удержание из оплаты медицинской помощи в размере 597,88 руб.);

- ЭКМП N 2/22/5 - ЭКМП Т Пол - 95865 от 23.12.2022 (к БУЗОО "КОД" применены финансовые санкции по коду дефекта 3.2.5 - удержание из оплаты медицинской помощи в размере 568,05 руб., штраф в размере 5 892,06 руб.);

- ЭКМП N 2/22/5 - ЭКМП Т Пол - 95866 от 23.12.2022 (к БУЗОО "КОД" применены финансовые санкции по коду дефекта 3.2.5 - удержание из оплаты медицинской помощи в размере 568,05 руб., штраф в размере 5 892,06 руб.).

Письмом от 30.12.2022 заключения экспертиз общества были направлены в адрес БУЗОО "КОД" и получены медицинским учреждением 09.01.2023.

20.01.2023 от БУЗОО "КОД" в адрес ООО "Капитал МС" поступили разногласия на вышеуказанные заключения ЭКМП, в которых медицинская организация полагает применение финансовых санкций по перечисленным случаям лечения застрахованного лица неправомочным, а выявленные ООО "Капитал МС" дефекты качества медицинской помощи - необоснованными.

Письмом от 31.01.2023 ООО "Капитал МС" сообщило БУЗОО "КОД" о рассмотрении полученных разногласий на заключения ЭКМП экспертами качества медицинской помощи по специальности "онкология" и "гематология", проводившими экспертизу по поручению ООО "Капитал МС", а также о том, что выявленные дефекты качества медицинской помощи и применённые на их основе финансовые санкции, оставлены ООО "Капитал МС" без изменений.

ООО "Капитал МС" предложено БУЗОО "КОД" направить в адрес ООО "Капитал МС" план устранения замечаний выявленных дефектов качества медицинской помощи.

Не согласившись с позицией ООО "Капитал МС" о наличии дефектов качества медицинской помощи в подвергнутых ЭКМП случаях лечения Гелаша А.С., БУЗОО "КОД" обратилось с претензией на результаты ЭКМП, проведённых ООО "Капитал МС", в ТФОМС Омской области.

В связи с поступлением претензии медицинской организации, ТФОМС Омской области была проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) качества медицинской помощи по результатам ЭКМП, проведённых ООО "Капитал МС".

Результаты реэкспертизы ТФОМС Омской области нашли отражение в заключении эксперта N 114 от 21.04.2023, которое направлено в адрес ООО "Капитал МС" письмом от 21.04.2023.

Согласно заключению реэкспертизы ТФОМС Омской области выявленные ООО "Капитал МС" дефекты качества медицинской помощи были сняты привлечённым ТФОМС экспертом в трёх случаях, и оставлены без изменения в одном случае.

Ознакомившись с выводами реэкспертизы ТФОМС Омской области и не согласившись с ними, ООО "Капитал МС" письмом от 27.04.2023 просило ТФОМС Омской области исключить из повестки дня заседания конфликтной комиссии, назначенной на 02.05.2023, рассмотрение доводов медицинской организации по спорным случаям лечения пациента Гелаша А.С.

02.05.2023 ТФОМС Омской области проведено заседание конфликтной комиссии по рассмотрению претензии медицинской организации относительно спорных случаев лечения пациента Гелаша А.С. в БУЗОО "КОД".

10.05.2023 ООО "Капитал МС" направило в адрес ТФОМС Омской области протокол разногласий на заключение реэкспертизы N 114 от 21.04.2023.

В разногласиях на заключение реэкспертизы ООО "Капитал МС" указывало на мотивированное несогласие экспертов, первоначально проводивших ЭКМП по поручению ООО "Капитал МС", с выводами эксперта, проводившего ЭКМП по поручению ТФОМС Омской области, и просило ТФОМС Омской области провести ещё одну ЭКМП по спорным случаям лечения пациента Гелаша А.С. с привлечением эксперта по специальности гематология, имеющего опыт работы с онкогематологическими пациентами в одном из федеральных центров. В противном случае, заявитель просил ТФОМС Омской области оставить выявленные и зафиксированные в первоначальных ЭКМП Общества коды дефектов качества медицинской помощи без изменений.

Письмом от 21.06.2023 ТФОМС Омской области сообщило о том, что позиция остаётся неизменной.

Таким образом, определённый заявителем размер финансовых санкций, подлежащих применению к спорным случаям лечения пациента Гелаша А.С. в БУЗОО "КОД", был уменьшен ТФОМС Омской области на основании заключения по результатам повторной ЭКМП N 114 от 21.04.2023.

ООО "Капитал МС", считая, что решение Фонда не соответствует нормам действующего законодательства и нарушает его права в сфере предпринимательской деятельности, обратилось в Арбитражный суд Омской области с соответствующим заявлением.

14.12.2023 Арбитражным судом Омской области принято решение, являющееся предметом апелляционного обжалования по настоящему делу.

Проверив в порядке статей 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона N 326 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

ООО "Капитал МС" является страховой медицинской организацией, осуществляющей свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённого между ТФОМС Омской области и обществом, а также на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключённых между страховыми медицинскими организациями, ТФОМС Омской области и медицинскими организациями (часть 7 статьи 14 Закона N 326).

Согласно условиям вышеуказанных договоров, а также Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н), общество наделено полномочиями по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

30.12.2021 между обществом, иными страховыми медицинскими организациями, ТФОМС Омской области и БУЗОО "КОД" заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор ОМС).

Согласно пункту 4.3 Договора ОМС, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинским учреждением обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Закона N 326, не оплачивать или не полностью оплачивать, оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Закона N 326, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В силу части 2 статьи 41 Закона N 326 взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326.

В силу частей 1-3 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323), экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу статьи 37 Закон N 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 1 статьи 79 Закона N 323 предусмотрено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учётом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

В пределах предоставленных законом полномочий и в соответствии с условиями договора, заявителем в отношении БУЗОО "КОД" проведены внеплановые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту Гелашу А.С.

Экспертом в ходе исследования медицинской документации выявлены нарушения по кодам дефектов 3.11, 3.2.5.

В силу статьи 41 Закона N 326, пункта 74 Порядка N 231н, по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций.

Содержание кодов дефектов качества медицинской помощи установлено приложением к Порядку N 231н - "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)".

Экспертом выявлены следующие нарушения:

код нарушения/дефекта 3.11 - "Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи";

код нарушения/дефекта 3.2.5 - "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций".

Согласно пункту 43 Порядка N 231н, по итогам экспертизы качества медицинской помощи составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления.

Как усматривается из материалов дела, БУЗОО "КОД" направило в адрес заявителя разногласия на заключения ЭКМП, в которых медицинская организация полагает применение финансовых санкций по перечисленным случаям лечения застрахованного лица неправомочным, а выявленные обществом дефекты качества медицинской помощи - необоснованными.

В письме от 31.01.2023 ООО "Капитал МС" указало, что выявленные дефекты качества медицинской помощи и применённые первоначально на их основе финансовые санкции, оставлены обществом без изменений.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326 контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утверждённым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326 предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона N 326.

Не согласившись с выявленными обществом дефектами при оказании медицинской помощи, БУЗОО "КОД" направило Фонду претензию на проведённые ООО "Капитал МС" экспертизы.

Пунктом 83 Порядка N 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медикоэкономической экспертизы и ЭКМП, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326 оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии заключением реэкспертизы от 21.04.2023 N 114 указанные ООО "Капитал МС" в акте ЭКПМ N 95863 от 23.12.2022, в акте ЭКПМ N 95864 от 23.12.2022, в акте ЭКПМ N 95866 от 23.12.2022 дефекты с кодами 3.11, 3.2.5 не установлены. Дефект с кодом 3.2.5, установленный в акте ЭКПМ N 95865 от 23.12.2022, подтверждён.

Таким образом, заключением реэкспертизы N 114 от 21.04.2023 изменён размер финансовых санкций, подлежащих применению обществом к БУЗОО "КОД", в сторону его уменьшения: вместо удержания в размере 2 049,57 руб., штрафа в размере 11 784,12 руб. установлено удержание в размере 568,05 руб., штраф в размере 5 892,06 руб.

Согласно абзацу 2 пункта 29 Порядка N 231н эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В материалы дела представлены доказательства, подтверждающие факт участия эксперта качества медицинской помощи, проводившего реэкспертизу в лечении пациента с полисом ОМС N 5547020822000011 (Гелаша А.С.), а именно:

- оригинал выписки из реестра счетов, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию БУЗОО "КОД", БУЗОО "Городская поликлиника N 2", с указанием в качестве лечащего врача Довгаль А.Ю.;

- копии из первичной медицинской документации пациента с полисом ОМС N 5547020822000011 (амбулаторная медицинская карта пациента из БУЗОО "ГП N 2" N 14101, содержащая заключение ПЭТ N 99У от 26.11.2021, данные об осмотре онколога от 18.11.2021).

Сведения о факте осмотра пациента с полисом ОМС N 5547020822000011 18.11.2021 врачом Довгаль А.Ю., указанные в копиях первичной медицинской документации БУЗОО "ГП N 2", совпадают со сведениями, указанными в выписке из реестра счетов, поданных на оплату медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию.

Сведения, указанные в архивной справке Довгаль А.Ю., предоставленной БУЗОО "КОД" в материалы дела, также согласуются со сведениями, указанными в выписке из реестра счетов, о том, что Довгаль А.Ю. в 2017 год являлась сотрудником БУЗОО "КОД", и в этом статусе осуществляла приём и лечение пациента с полисом ОМС N 5547020822000011 в период с 21.04.2017 по 18.05.2017.

Изложенное свидетельствует об участии эксперта в лечении застрахованного лица с полисом ОМС N 5547020822000011, что, в соответствии с абзацем 2 пункта 29 Порядка N 231н, препятствует привлечению эксперта к проведению ЭКМП в системе обязательного медицинского страхования.

Таким образом, доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что эксперт Довгаль А.О. в лечении пациента в спорный период в БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" участия не принимала, опровергаются материалами дела.

В части довода апеллянта о том, что на момент проведения повторной ЭКМП эксперт Довгаль А.О. в трудовых отношениях с БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" не состояла, суд апелляционной инстанции отмечает, что судом первой инстанции отклонен довод заявителя по делу о наличии трудовых либо иных договорных отношений между Довгаль А.Ю. и БУЗОО "КОД", как не подтвержденный материалами дела.

Как следует из абзаца 2 пункта 98 Порядка N 231н, абзаца 6 пункта 7 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Гематология", утверждённого Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 930н (далее - Порядок N 930н) экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Первичные экспертизы качества медицинской помощи проведены заявителем на основании пункта 30, подпункта 6 пункта 37 Порядка N 231н с использованием мультидисциплинарного подхода (от 23.12.2022 N 2/22/2-ЭКМП Т Пол-95863, от 23.12.2022 N 2/22/4-ЭКМП Т Пол-95864, от 23.12.2022 N 2/22/5-ЭКМП Т Пол 95865, от 23.12.2022 N 2/22/5-ЭКМП Т Пол-95866).

Согласно пункту 30 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей (мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи) в случаях, предусмотренных пунктом 37 Порядка N 231н, в том числе, в случаях, которые отобраны по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации (подпункт 6).

В связи с тем, что пациент страдает онкогематологическим заболеванием, порядок оказываемой ему медицинской помощи регулируется как порядком оказания медицинской помощи по профилю "онкология", так и порядком оказания медицинской помощи по профилю "гематология". В этой связи вышеуказанные мультидисциплинарные экспертизы проведены обществом с привлечением двух экспертов: по профилю "онкология" и по профилю "гематология".

Как усматривается из материалов дела, Довгаль А.Ю. включена Фондом в реестр экспертов качества медицинской помощи в качестве эксперта качества медицинской помощи по профилю "Онкология", в связи с чем, уполномочена проводить экспертизы качества медицинской помощи только по данному профилю.

Вместе с тем заключением реэкспертизы ТФОМС от N 114 от 21.04.2023 с приложением к данному заключению экспертных заключений эксперта Довгаль А.Ю. были сняты дефекты качества медицинской помощи, выявленные ООО "Капитал МС", не только по профилю "онкология", но и по профилю "гематология".

Как обоснованно указал суд первой инстанции, организация и проведение Фондом экспертизы качества медицинской помощи по профилю заболевания застрахованного лица с полисом ОМС N 5547020822000011 (код МКБ С81.1) без привлечения в данном случае к экспертным мероприятиям эксперта по профилю "гематология" является нарушением абзаца 6 пункта 7 Порядка N 930н, которым предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гематологом, а при заболеваниях по кодам C81 - C85 МКБ-10 также оказывается врачом-онкологом.

Таким образом, в рассматриваемом случае в нарушение вышеуказанных положений Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям лечения пациента Гелаша А.С. без использования мультидисциплинарного подхода и без привлечения к проведению экспертных мероприятий эксперта по профилю "гематология".

Из положений Порядка N 231н следует, что комиссия Фонда, выявляющая нарушения при проведении экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, должна состоять из числа: 1) работников ТФОМС;

2) экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Между тем из протокола заседания комиссии, которое состоялось 02.05.2023, комиссия ТФОМС Омской области состояла исключительно из числа работников Фонда.

Таким образом, в нарушение положений Порядка N 231н в заседании комиссии ТФОМС Омской области не принимали участия эксперты качества медицинской помощи, включённые в реестр экспертов качества медицинской помощи и не являющиеся при этом работниками ТФОМС Омской области.

В заседании комиссии не принимал участие ни один из экспертов качества медицинской помощи по профилю "Онкология", "Гематология", несмотря на то, что решение принималось ТФОМС Омской области в отношении оказания медицинской помощи данного профиля.

Отклоняя доводы заявителя жалобы о том, что требования к комиссии, установленные пунктом 58 Порядка 231н, не распространяются на порядок рассмотрения претензии медицинских организаций и принимаемых по результатам их рассмотрения решений, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Раздел VI Порядка N 231н "Осуществление территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" содержит общие положения, касающиеся процедуры и правил проведения ТФОМС контроля за деятельность страховых медицинских организаций.

Из смысла положений пункта 58 Порядка 231н следует, что контроль за организацией и проведением страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи осуществляется Фондом в составе комиссии.

При этом из положений пункта 58 Порядка 231н следует, что в состав любой комиссии территориального фонда, осуществляющей контроль за качеством проведения контроля страховой медицинской организацией должен состоять из числа как работников Фонда, так и экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, утверждается приказом Фонда.

В связи с чем судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о том, что отсутствие в составе комиссии Фонда независимых экспертов является нарушением Порядка 231н.

Материалами дела подтверждается, что установленные ООО "Капитал МС" по результатам первичных экспертных мероприятий коды дефектов качества медицинской помощи 3.11, 3.2.5 в отношении спорных случаев лечения застрахованного лица, были полностью сняты экспертом ТФОМС Омской области (за исключением случая лечения Гелаша А.С. 05.05.2022).

Данные дефекты были установлены экспертами ООО "Капитал МС", прежде всего, в связи с необоснованным невыполнением БУЗОО "КОД" рекомендаций телемедицинской консультации ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Блохина" от 27.04.2022, которые заключались в следующем:

1. Повторная биопсия доступного опухолевого очага (результат ПЭТ/КТ) с ИГХ исследованием. При невозможности, пересмотр первичной биопсии опухоли в референсной лаборатории;

2. Принимая во внимание возраст, пациент рассматривается как потенциальный кандидат для проведения ауто-ТГСК при достижении полной ремиссии заболевания. Однако, учитывая предшествующий объём терапии и возможные сложности мобилизации ПСК, пациент может быть рассмотрен как кандидат для алло-0ТКМ.

В качестве режима дальнейшей терапии рассмотреть вопрос о проведении ПХТ по одной из представленных схем: DHAP или GDP;

3. Контрольное обследование по окончании 2-3 курсов.

При этом в двух случаях: по заключению по результатам внеплановой целевой МД ЭКМП от 23.12.2022 N 2/22/2-ЭКМП Т Пол-95863 и по заключению по результатам внеплановой целевой МД ЭКМП от 23.12.2022 N 2/22/4-ЭКМП Т Пол-95864, код дефекта 3.11 установлен экспертами ввиду невыполнения пункта 1 вышеуказанной телемедицинской консультации - отсутствие в первичной медицинской документации Гелаша А.С. сведений о повторной биопсии доступного опухолевого очага с ИГХ исследованием либо о пересмотре первичной биопсии опухоли в референсной лаборатории.

Необходимость проведения данного исследования содержится также и в Разделе 6.1 Клинических рекомендаций "Лимфома Ходжкина", утверждённых Министерством здравоохранения Российской Федерации, которые в силу пункта 3 части 1 статьи 37, пункта 2.1. части 1 статьи 79 Закона N 323, являются обязательными для БУЗОО "Клинический онкологический диспансер".

При этом факт отсутствия в первичной медицинской документации данного исследования лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

В другом спорном экспертируемом случае - по заключению по результатам внеплановой целевой МД ЭКМП от 23.12.2022 г. N 2/22/5-ЭКМП Т Пол-95866, коды дефектов 3.2.5, 3.2.2 установлены экспертами по причине невыполнения рекомендаций вышеуказанной телемедицинской консультации, связанных с неправильно избранной и идущей вразрез с Клиническими рекомендациями "Лимфома Ходжкина" тактикой лечения Гелаша А.С. (пункт 2 телемедицинской консультации).

Эксперт ТФОМС Омской области в экспертном заключении по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу от 05.05.2022 (одно из приложений к заключению реэкспертизы ТФОМС) соглашается с наличием кода дефекта 3.2.5 и выявленными фактами необоснованного невыполнения БУЗОО "КОД" рекомендаций данной телемедицинской консультации.

При этом обстоятельства, послужившие для установления вышеуказанных кодов дефектов по всем четырем периодам (случаям) лечения пациента идентичны.

Обоснование невыполнения данной рекомендации в первичной медицинской документации Гелаша А.С. отсутствуют.

Таким образом, коды дефектов качества медицинской помощи, установленные ООО "Капитал МС" в заключениях первичных экспертиз, сняты экспертом ТФОМС Омской области необоснованно, поскольку выводы, к которым пришел Фонд в экспертных заключениях к заключению реэкспертизы ТФОМС N 114 от 21.04.2023 не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и опровергаются первичной медицинской документацией пациента Гелаша А.С.

Необоснованное снятие кодов дефектов качества медицинской помощи, выявленных при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи, нарушает требования, предъявляемые к экспертным мероприятиям, ввиду того, что в соответствии с пунктами 48, 49 статьи 64 Закона N 323, экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев качества медицинской помощи, установленных, в том числе, порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

Принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, учитывая, что материалами дела подтверждается проведение Фондом реэкспертизы с нарушениями норм действующего законодательства, апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение Фонда в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций, подлежащих применению ООО "Капитал МС" к БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" по случаям оказания в период с 13.12.2021 по 13.12.2021, в период с 24.03.2022 по 15.04.2022, в период с 17.05.2022 по 17.05.2022, медицинской помощи застрахованному лицу с полисом обязательного медицинского страхования N 5547020822000011, не соответствует требованиям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы ООО "Капитал МС" в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что вопреки позиции апеллянта признание незаконным решения Фонда не создает для БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" препятствий, связанных с оплатой медицинской помощи, в том числе связанных с последующим обращением медицинской организации в Фонд с претензиями на результаты экспертных мероприятий общества.

Доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с судебным актом, но не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения.

При таких обстоятельствах арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права применены арбитражным судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы подлежат отнесению на ее заявителя в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Омской области от 14.12.2023 по делу N А46-13991/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Председательствующий

Н.Е. Котляров

Судьи

Н.Е. Иванова Н.А. Шиндлер