Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 апреля 2023 г. N 19АП-1370/23 по делу N А35-5183/2022

г. Воронеж

13 апреля 2023 г.

Дело N А35-5183/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 10 апреля 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 апреля 2022 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Маховой Е.В.,

судей Серегиной Л.А.,

Коровушкиной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шацких Е.А.,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К": представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

от общества с ограниченной ответственностью "ИНКО-МЕД": представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ИНКО-МЕД" на решение Арбитражного суда Курской области от 31.01.2023 по делу N А35-5183/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К" (ОГРН 10277000262810, ИНН 7701241688) к обществу с ограниченной ответственностью "ИНКО-МЕД" (ОГРН 309461323800017, ИНН 463405850321), при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области (ОГРН 1034637016501, ИНН 4629026970), о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в сумме 82 006 руб. 28 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медассист-К" (далее - ООО "Медассист-К", истец) обратилось с учетом уточнений исковых требований в порядке ст. 49 АПК РФ) в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "ИНКО-МЕД" (далее - ООО "ИНКО-МЕД", ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в 2020 году в сумме 82 006 руб. 28 коп.

Определением арбитражного суда от 22.06.2022 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с требованиями главы 29 АПК РФ.

Определением от 11.08.2022 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Решением Арбитражного суда Курской области от 31.01.2023 уточненные исковые требования ООО "Медассист-К" к ООО "ИНКО-МЕД" удовлетворены в полном объеме.

В судебное заседание апелляционной инстанции представители ООО "Медассист-К", ООО "ИНКО-МЕД", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области) не явились.

Учитывая наличие доказательств надлежащего извещения указанных лиц о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие их представителей в порядке ст.ст. 123, 156, 266 АПК РФ, п. 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".

При рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело (ч. 1 ст. 268 АПК РФ).

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ООО "Медассист-К" является медицинской организацией и имеет бессрочную лицензию N ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданную 23.05.2019 комитетом здравоохранения Курской области.

13.08.2019 ООО "Медассист-К" для осуществления медицинской деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи с приложением необходимых сведений.

ООО "Медассист-К" включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году, под реестровым номером 460139.

19.12.2019 ООО "Медассист-К" направило письмо N 398 в адрес комитета здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 N 1373-па утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе территориальной программы ОМС определен в приложении N 3 к территориальной программе.

Согласно указанному приложению N 3 к территориальной программе ООО "Медассист-К" включено в число участников территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (п. 76 приложения N 3).

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области на 2020 год.

Исходя из выписки из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение комиссии является незаконным и нарушающим права ООО "Медассист-К", ООО "Медассист-К" обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в протоколе заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве ноль случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год и обязании комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО "Медассист-К" путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством.

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-2548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в протоколе заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве ноль случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год признано недействительным.

В период рассмотрения Арбитражным судом Курской области дела N А35-2548/2020 комиссией по разработке территориальной программы ОМС начато выделение объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" (протоколы заседания комиссии N 6 от 27.04.2020, N 7 от 26.05.2020, N 8 от 26.06.2020, N 11 от 30.09.2020).

Как указывает истец, относительно застрахованных лиц в ООО "МСК "ИНКО-МЕД" на 2020 год ООО "Медассист-К" было выделено 55 случаев медицинской помощи (круглосуточный стационар), принято к оплате за 2020 год - 54.

Ссылаясь на то обстоятельство, что ООО "Медассист-К" в марте 2020 года оказало в пределах выделенных объемов медицинской помощи высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве одного случая на сумму 82 006 руб. 28 коп., которая страховой медицинской организацией не оплачена, истец обратился в арбитражный суд с уточненным иском.

Принимая решение по настоящему спору, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении уточненных исковых требований ООО "Медассист-К" к ООО "МСК "ИНКО-МЕД" по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ч. 2 ст. 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно требованиям ч. 1 ст. 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В части 5 ст. 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании ч. 1 ст. 81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В части 1 ст. 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указано, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" случаях в пределах базовой программы ОМС.

В статье 9 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определены субъекты ОМС: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, а также участники ОМС: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в п. 1 ч. 1 ст. 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 1 ч. 1 ст. 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно положениям ст. 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (ч. 1 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с ч. 2 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (ч. 6 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям).

Судом первой инстанции установлено, что между ООО "МСК "ИНКО-МЕД" (страховая медицинская организация) и ООО "Медассист-К", включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (медицинская организация), заключен договор N 125/19 от 01.01.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора, и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора).

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 N 1373-па утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

ООО "Медассист-К" включено в число участников территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (п. 76 перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, являющегося приложением N 3 к территориальной программе).

Вместе с тем, согласно выписке из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

ООО "Медассист-К", полагая, что как участник территориальной программы ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, оказало в 2020 году застрахованным в ООО "МСК "ИНКО-МЕД" лицам медицинскую помощь в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи (всего выделено случаев медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара 55, принято к оплате - 54).

ООО "МСК "ИНКО-МЕД" отказало ООО "Медассист-К" в оплате по счету за март 2020 года за высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве одного случая на сумму 82 006 руб. 28 коп. на том основании, что документы на оплату поданы медицинской организацией при отсутствии выделенных объемов предоставления медицинской помощи для ООО "Медассист-К", подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В ходе рассмотрения настоящего спора ответчик факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, не оспаривал.

ТФОМС Курской области в письменном мнении по исковому заявлению возражало относительно удовлетворения требования истца, указав, что считает обязательства ответчика перед истцом в рамках заключенного договора выполненными в полном объеме, так как на I квартал 2020 года истцу не были распределены объемы медицинской помощи, выделение истцу объемов медицинской помощи началось исключительно со 2 квартала 2020 года.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил N 108н.

Пунктом 121 Правил N 108н (в редакции, подлежащей применению к рассматриваемым правоотношениям) установлено, что в соответствии с п. 6 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, действующему в рассматриваемый период (далее - Порядок N 36), предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам N 108н) решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Между тем, судом первой инстанции правильно учтено, что вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-2548/2020 решение, изложенное в протоколе заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве ноль случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год признано недействительным. Суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что установление для участника территориальной программы объема участия в ней равного "0", при имеющейся у ООО "Медассист-К" возможности по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставлять услуги по программе ОМС в Курской области, свидетельствует о создании необоснованных препятствий, нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов программы ОМС.

Как разъяснено в п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", ненормативный правовой акт (отдельные его положения), признанный недействительным, не подлежит применению (ч. 2, п. 3 ч. 4 и ч. 8 ст. 201 АПК РФ).

При изложенных обстоятельствах, поскольку решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" на 2020 год признано недействительным в судебном порядке, суд первой инстанции правильно отклонил как несостоятельные доводы ответчика и третьего лица о том, что ООО "Медассист-К" в 1 квартале 2020 года оказало услуги с превышением установленных объемов и без учета установленной комиссией поквартальной разбивки объемов.

Доказательств включения истцом в счет на оплату за март 2020 года медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО "Медассист-К" ненадлежащих тарифов в материалы дела не представлено, равно как не представлено доказательств оплаты за оказанную в марте 2020 года высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве одного случая стоимостью 82 006 руб. 28 коп.

Таким образом, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о взыскании с ООО "ИНКО-МЕД" в пользу ООО "Медассист-К" 82 006 руб. 28 коп. задолженности.

Доводы апелляционной жалобы ООО "ИНКО-МЕД" о неправильном применении судом первой инстанции норм материального права основаны на неверном толковании действующего законодательства применительно к фактическим обстоятельствам дела и подлежат отклонению.

Ссылки заявителя апелляционной жалобы на судебную практику (определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569, п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022, определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 08.07.2022 N 302-ЭС22-6708, от 15.12.2022 N 306-ЭС22-7565, от 13.01.2023 N 310-ЭС22-12150) отклоняются судом апелляционной инстанции, поскольку не свидетельствуют в пользу ответчика.

В данном случае истцом был использован правовой механизм оспаривания решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС о невыделении плановых объемов медицинской помощи, на необходимость применения которого неоднократно обращал внимание Верховный Суд РФ, в том числе в судебной практике, на которую ссылается ООО "ИНКО-МЕД".

Суд первой инстанции всесторонне исследовал доказательства, представленные лицами, участвующими в деле, дал им правильную правовую оценку и принял решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права. Нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу ч. 4 ст. 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятых судебных актов, допущено не было.

В силу положений ст. 110 АПК РФ судебные расходы за рассмотрение апелляционной жалобы в сумме 3 000 руб. относятся на её заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 31.01.2023 по делу N А35-5183/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно ч. 1 ст. 275 АПК РФ.

Председательствующий

Е.В. Маховая

Судьи

Л.А. Серегина Е.В. Коровушкина