Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 29 мая 2023 г. N 09АП-22145/23 по делу N А40-257848/2022

г. Москва

29 мая 2023 г.

Дело N А40-257848/22

Резолютивная часть постановления объявлена 29 мая 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 мая 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи А.И. Проценко,

рассмотрев апелляционную жалобу ООО "Стоматологическая поликлиника "Стоматолог - 2" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 16.02.2023, принятое в порядке упрощенного производства по делу N А40-257848/22, по исковому заявлению ООО "Стоматологическая поликлиника "Стоматолог - 2" к АО "МАСК" о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию,

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ООО "Стоматологическая поликлиника "Стоматолог - 2" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "МАСК" о взыскании задолженности по договору от 12.11.2018 N 101825/16-58367 в сумме 330 910 руб.

Дело рассмотрено судом в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением от 16 февраля 2023 года Арбитражного суда г. Москвы в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, указывая на то, что суд неполно выяснил обстоятельства по делу, кроме того не применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, выводы суда не соответствуют материалам дела.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст. 266, 268 и 272.1 АПК РФ.

Изучив представленные в дело доказательства, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 12.11.2018 между ООО "Стоматологическая поликлиника "Стоматолог-2" и АО "Московская акционерная страховая компания", был заключен договор N 101825/16-58367 на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию, согласно которому заказчик поручает, а исполнитель обязуется оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным заказчиком, в объеме программы добровольного медицинского страхования "Стандарт", а заказчик обязуется оплачивать оказанную помощь.

Согласно п. 4.3 договора, исполнитель для оплаты за оказанные услуги ежемесячно, не позднее 10 (десятого) числа каждого месяца, следующего за отчетным, формирует и предоставляет заказчику оригиналы платежно-расчетных документов.

Отчет (реестр) о выполненных медицинских услугах предоставляется на бумажном носителе и в виде файла формата DBF или XLSX (EXCEL), который направляется на электронный адрес заказчика DMSPAY@MAKC.RU.

Заказчик, согласно п. 4.7 договора, оплачивает предоставленный исполнителем счет путем перечисления денежных средств на расчетный счет исполнителя в течение 15-ти банковских дней с момента получения всех необходимых документов, с учетом результатов медико-экономической экспертизы (МЭЭ), проведенной в порядке, определенном разделом 5 договора.

В п. 5.2.1. договора предусматривает, что первичная МЭЭ проводится заказчиком до оплаты счета на основании представленных исполнителем счетов и актов выполненных работ с приложением отчета (реестра), о выполненных медицинских услугах.

За период с февраля 2021 года по май 2022 года, истец оказал медицинские услуги лицам застрахованным ответчиком в соответствии с договором.

Общая сумма задолженности ответчика по оплате медицинских услуг за указанный период, с учетом частичной оплаты составляет 330 910 руб.

В связи с нарушением ответчиком условий договора, истец направил в его адрес претензии, с требованиями оплаты задолженности.

В соответствии с п. 5.8. договора, заказчик рассматривает мотивированные возражения по существу акта МЭЭ, в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента их получения.

До настоящего времени задолженность за оказанные медицинские услуги в размере 330 910 руб. не погашена, следовательно, ответчик не исполнил возложенные на него обязательства по договору.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускается.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Рассмотрев заявленные исковые требования, суд первой инстанции указал, что представленными документами подтвержден факт исполнения АО "МАКС" обязательств по оплате оказанных услуг в полном объеме в соответствии с условиями договора N 101825/16-58367 от 12.11.2018 на основании результатов МЭК (медико-экономического контроля) и/или МЭЭ (медико-экономической экспертизы, не оспоренных истцом, в связи с чем, пришел к выводу, что в удовлетворении заявленных исковых требований следует отказать.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно, проверив правильность выводов суда первой инстанции и обоснованность доводов апелляционной жалобы, полагает, что она не подлежит удовлетворению, а решение арбитражного суда отмене, по следующим основаниям.

Ошибочным является довод заявителя жалобы о том, что договором N 101825/16-58367 от 12.11.2018 не предусмотрен такой вид контроля медико-экономической экспертизы.

Как следует из материалов дела, 12.11.2018 между истцом и ответчиком был заключен договор N 101825/16-58367 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 2.1 договора ответчик вправе:

-требовать от исполнителя надлежащего выполнения принятых им обязательств по настоящему договору;

-осуществлять медико-экономическую экспертизу объёмов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в порядке, определённом разделом 5 настоящего договора;

-при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты исполнителя на оказание медицинской помощи;

Проверка объемов и качества медицинских услуг страховщиком проводится в форме медико-экономической экспертизы, подписанной врачом-экспертом.

При осуществлении медико-экономической экспертизы врачами-экспертами проводится проверка первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация), требование о предоставлении которой выполняется медицинским учреждением на основе соответствующего условия договора. Основой для проведения медико-экономической экспертизы является согласованный сторонами договора объем и порядок предоставления медицинских услуг.

Факт оказания медицинской услуги застрахованным лицам подтверждается первичными медицинскими документами.

В соответствии с п. 2.4 договора истец обязан:

-оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам заказчика в объёме программы страхования, согласно прейскуранту цен на медицинские услуги и в соответствии с разрешёнными видами медицинской помощи (согласно лицензии исполнителя и соисполнителей)

-ставить в известность ответчика по телефонам с последующим обязательным письменным уведомлением о следующих обстоятельствах: о выявлении у застрахованного заболеваний и состояний, обращение по которым в соответствии с программой страхования не является страховым событием;

-предоставлять уполномоченным представителям ответчика для свободного ознакомления необходимую первичную медицинскую и другую документацию в целях контроля исполнения настоящего договора, в том числе заверенные копии первичных медицинских документов на бумажном носителе с пересылкой по почте.

В соответствии с п. 5.1 договора ответчик контролирует соответствие объёмов и качества предоставляемой исполнителем медицинской помощи условиям настоящего договора.

В соответствии с п. 5.2 договора контроль осуществляется путём проведения медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 5.3 договора по результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате заказчиком следующие медицинские услуги, включённые в реестр:

-п. 5.3.6 повторно оказанные услуги (дублирование медицинских услуг);

-п. 5.3.7 услуги, не предусмотренные программой страхования застрахованного или гарантийным письмом заказчика;

-п. 5.3.8 услуги, оказанные застрахованному по поводу заболевания, состояния, являющегося исключением из программы страхования;

-п. 5.3.9 услуги, не подтверждённые первичной медицинской документацией;

В соответствии с п. 4.8 договора ответчик производит оплату в размере суммы, не оспариваемой по результатам медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 5.6 договора по результатам медико-экономической экспертизы Заказчик составляет и представляет на подпись исполнителю акт медико-экономической экспертизы в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента её проведения

В соответствии с п. 5.6 договора исполнитель в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения, направляет в адрес заказчика согласованный и подписанный экземпляр акта, либо свои возражения в письменном виде;

В соответствии с п. 5.7 договора возражения исполнителя должны быть обоснованы, содержать ссылки на первичную медицинскую документацию и программу страхования, в противном случае заказчик вправе не рассматривать такие возражения и не давать на них ответа.

В соответствии с приложением N 1 к договору N 101825/16-58367 от 12.11.2018 в рамках настоящей программы добровольного медицинского страхования (ДМС) страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором и в течение срока действия договора для получения медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге и отморожении), отравлении, произошедшем в период действия договора страхования.

В соответствии с п. 6 приложения N 1 к дополнительному соглашению N 6: не предусматривается настоящей программой: предоставление медицинских услуг:

В п. 3.2.5 условное лечение зубов: лечение кариеса, хронического, фиброзного, гранулематозного пульпита, периодонтита без гарантии.

В п. 3.2.10 аппаратное лечение. Временное шинирование и хирургическое лечение при заболеваниях тканей пародонта;

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В п. 7 Порядка N 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в силу части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 11 Порядка N 230).

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (п. 52 Порядка N 230).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (ч. 8 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Довод заявителя жалобы о том, что отсутствие и непредставление первичных медицинских документов не должно влиять на оплату заявленных услуг противоречит договорным условиям.

В соответствии с п. 5.2 договора контроль осуществляется путём проведения медико-экономической экспертизы.

Основой для проведения медико-экономической экспертизы является согласованный сторонами договора объем и порядок предоставления медицинских услуг.

Факт оказания медицинской услуги застрахованным лицам подтверждается первичными медицинскими документами.

В возражениях истец подтверждает факт получения запроса на предоставление первичной медицинской документации, однако такие документы не представлены.

В соответствии с п. 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"): основанием для отказа в оплате является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

В соответствии судебной практикой Верховного суда РФ: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации является законным основанием для отказа в оплате заявленной медицинской услуги (Определение ВС РФ от 31.01.2022 N 310-ЭС21-27265, Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 06.02.2018 N 309-КГ17-14430 по делу N А50-17453/2016).

В соответствии со ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Таким образом, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений, исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом норм материального и процессуального права, а лишь указывают на несогласие с оценкой судом доказательств.

С учетом изложенного, апелляционный суд считает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение, в связи с чем, апелляционная жалоба по изложенным в ней основаниям удовлетворению не подлежит.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, в связи, с чем отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 и 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 16 февраля 2023 года по делу N А40-257848/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.И. Проценко

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.