Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 9 июня 2023 г. N 02АП-3125/23 по делу N А31-6352/2021

г. Киров

09 июня 2023 г.

Дело N А31-6352/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 июня 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Бычихиной С.А., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза"

на решение Арбитражного суда Костромской области от 15.03.2023 по делу N А31-6352/2021

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза"

(ОГРН: 1134401012712; ИНН: 4401146124)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области

(ОГРН: 1024400519330; ИНН: 4401017094)

о признании недействительными актов,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (в электронных документах по делу от 18.01.2023), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021 N N 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 15.03.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Общество считает, что судом неправомерно отказано в удовлетворении заявленных требований об уменьшении финансовых санкций в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Общества не согласился.

Стороны явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Фонд представил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между Фондом и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.11.2014 N 67мт449915/2014.

Общество направило в Фонд счет от 16.12.2020 N 76026 на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

Фонд провел экспертизу качества медицинской помощи, предъявленной к оплате Обществом в счете, результаты которой отразил в актах от 19.03.2021 N N 135-142, а также рассмотрел разногласия по актам и составил заключение от 20.04.2021 N 1854.

Фонд пришел к выводу о следующих нарушениях:

по актам от 19.03.2021 N N 136, 137, 138, 139, 140 о нарушении по коду дефектов 1.1.3 "нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке_.". Фонд установил, что срок ожидания плановой госпитализации превышал 14 рабочих дней;

по актам от 19.03.2021 N N 135, 141, 142 (с учетом изменений, внесенных заключением от 20.04.2021 N 1854) о нарушении по коду дефектов 4.2 "отсутствие в первичной документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи". Фонд установил, что оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам за две госпитализации по причине хирургического лечения катаракты. За первую госпитализацию проведено лечение одного глаза, за вторую госпитализацию проведено лечение второго глаза. При этом в медицинской документации по второй госпитализации направления и обследования являлись ксерокопиями документов предыдущей госпитализации, то есть для второй госпитализации обследования не выполнялись.

Общество не согласилось с актами экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2021 N N 135-142 и обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их недействительными.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, частью 2 статьи 9, частями 1, 11 статьи 40, частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), частью 4 статьи 21, пунктом 3 части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Требованиями к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 785н (далее - Требования N 785н), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н (далее - Положение N 796н), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В приложении N 19 к Соглашению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, Департамента здравоохранения Костромской области от 26.12.2019 "Тарифное соглашение о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2020 год" предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения обязательств, в частности, основанием для применения штрафа в размере 0,3 процента подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля, является нарушение по коду нарушения/дефекта 1.1.3 "нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке_."; основанием для уменьшения оплаты в размере 0,1 процента к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи, является нарушение по коду нарушения/дефекта 4.2 "отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".

Как следует из материалов дела, Фонд выявил несвоевременное оказание медицинской помощи, а именно нарушение сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке (код дефекта 1.1.3 по актам экспертизы от 19.03.2021 N N 136, 137, 138, 139, 140).

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В силу части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 2 Требований N 785н организация и проведение внутреннего контроля с учетом вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, направлены на решение, в том числе, задач по предупреждению нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

В соответствии с Требованиями к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610, сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

В соответствии с пунктом 54 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением администрации Костромской области от 23.12.2019 N 511-а, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара допустимое ожидание плановой госпитализации составляет не более 14 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Из материалов дела (экспертных заключений (протокол оценки качества медицинской помощи) (далее - заключение)) следует, что сроки допустимого ожидания госпитализации (оказания медицинской помощи) превысили 14 рабочих дней:

направление выдано 16.10.2020, госпитализация 23.11.2020 (заключение к акту N 136);

направление выдано 23.10.2020, госпитализация 25.11.2020 (заключение к акту N 137);

направление выдано 26.10.2020, госпитализация 18.11.2020 (заключение к акту N 138);

направление выдано 03.11.2020, госпитализация 25.11.2020 (заключение к акту N 139);

направление выдано 07.10.2020, госпитализация 11.11.2020 (заключение к акту N 140).

Довод заявителя в отношении акта N 139 о том, что исходя из 5-ти дневной рабочей недели и праздничного нерабочего дня 04.11.2020, срок для госпитализации по направлению от 03.11.2020 следует исчислять с 05.11.2020, не принимается во внимание, как не свидетельствующий о соблюдении срока ожидания госпитализации, поскольку с учетом первого рабочего дня 05.11.2020 срок ожидания (14 рабочих дней) закончился 24.11.2020. Пациент был госпитализирован 25.11.2020. Следовательно, срок допустимого ожидания плановой госпитализации Обществом нарушен, медицинская помощь оказана несвоевременно.

С учетом изложенного применение Фондом штрафа по данному нарушению (код дефекта 1.1.3) в сумме 3 889 рублей 44 копеек (0,3 процента подушевого норматива финансирования в сумме 12 964 рублей 80 копеек) по актам N N 136-140, а всего штрафов на общую сумму 19 447 рублей 20 копеек (3 889 рублей 44 копеек х 5 актов) произведено правомерно.

Кроме того, Фонд выявил нарушение при оказании медицинской помощи, выразившееся в том, что в медицинских картах при оперативном лечении второго глаза Общество использовало результаты диагностических мероприятий, проведенных перед первой госпитализацией (код дефекта 4.2 по актам от 19.03.2021 N N 135, 141, 142).

Согласно статье 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (часть 1). Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2).

В силу пунктов 2 и 4 части 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 17 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В пункте 18 Положения N 796н установлено, что в случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 Положения, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 Положения.

На основании пункта 19 Положения N 796н выписка из медицинской документации должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи с указанием формы ее оказания (неотложная, плановая).

Аналогичная норма установлена в пункте 12 Порядком N 1342н, в соответствии с которым выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи по форме N 57/у-04 (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации.

В спорный период на территории Российской Федерации действовало постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", согласно которому специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная), в плановой форме может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой застрахованный прикреплен.

Предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о прикреплении, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования, является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицам в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Таким образом, обоснованность проведения оперативного вмешательства в плановой форме по каждому случаю должна быть подтверждена направлением лечащего врача медицинской организации, в которой гражданин находится на постоянном медицинском обслуживании, с приложением необходимых диагностических исследований, подтверждающих отсутствие противопоказаний для проведения оперативного вмешательства.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи (далее - Критерии), которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При проведении экспертизы качества экспертами оценивается, в том числе, установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (подпункт "ж" пункта 2.1 Критериев).

Фондом установлено и заявителем не опровергнуто, что Общество оказывало медицинскую помощь пациентам за две госпитализации: за первую госпитализацию проведено лечение одного глаза, за вторую - другого глаза. После первой госпитализации пациенты были выписаны с достижением клинического результата от момента поступления до выбытия с предоставлением выписного эпикриза.

В медицинских картах по второй госпитализации направление на госпитализацию и обследование для оперативного лечения другого глаза являлись ксерокопиями документов предыдущей госпитализации.

Приняв во внимание, что сроки проведения оперативного лечения второго глаза после проведения первой операции у пациентов с кодами диагноза по МКБ-10 Н35.3 и Н26.2 с наличием сопутствующих хронических заболеваний с точки зрения риска для здоровья пациента в клинических рекомендациях четко не прописаны, для принятия решения о хирургическом лечении другого глаза необходимо руководствоваться конкретным клиническим статусом пациента - как соматическим (заключение врача-терапевта), так и локальным (показания для направления на плановую госпитализацию врачом офтальмологом).

При таких обстоятельствах, учитывая, что выданное направление на плановую операцию и диагностические предоперационные мероприятия позволяют оценить состояние пациента и обоснованность операции исключительно при первой госпитализации пациента; отсутствие в медицинской документации направления, подтверждающего необходимость проведения второй операции, а также результатов диагностики состояния пациента перед повторной операцией ставит под сомнение отсутствие противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства на момент госпитализации, и, в свою очередь, приводит к невозможности проведения оценки качества оказанной медицинской помощи, в рассматриваемом случае проведение медицинской организацией оценки состояния здоровья пациента, в том числе установление наличия показаний или противопоказаний к проведению оперативного лечения другого глаза, исключительно по ксерокопиям результатов анализов, полученных перед предыдущим оперативным лечением глаза, недопустимо.

С учетом изложенного Фонд правомерно установил код дефекта 4.2 по актам N 135, 141 и 142 и уменьшил оплату медицинской помощи на 0,1 процента (на сумму 4 147 рублей 17 копеек по актам NN 135 и 142, на сумму 3 883 рублей 26 копеек по акту N 141) к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи (41 471 рубль 71 копейка и 38 832 рубля 60 копеек соответственно).

Всего Фондом правильно применены вышеуказанные финансовые санкции (штрафы по одним актам и размеры неполной оплаты по другим актам) за восемь случаев нарушений на общую сумму 31 624 рублей 80 копеек.

Общество в суде первой инстанции просило уменьшить финансовые санкции на основании статьи 333 ГК РФ, в апелляционной инстанции просит уменьшить финансовые санкции до 3 000 рублей.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Оценив доказательства по делу, указанные Обществом обстоятельства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что примененные Фондом к Обществу штрафы и размеры неполной оплаты не являются чрезмерными и несоразмерными; апелляционным судом не установлено признаков, свидетельствующих о несоответствии их характеру нарушений, принципам разумности и справедливости.

Доводы заявителя о том, что в рассматриваемых случаях медицинская помощь оказана качественно и без дефектов, отсрочка оказания медицинской помощи не повлекла за собой ухудшение состояние пациентов, жалоб не поступало, не принимаются, поскольку ненаступление названных последствий указывает на правильную квалификацию Фондом выявленных нарушений, и не свидетельствует о наличии в рамках допущенных нарушений таких обстоятельств, которые бы указывали на несоразмерность примененной ответственности обстоятельствам и последствиям нарушений.

Доводы заявителя о том, что дата госпитализации определялась с учетом желания и возможности пациентов, ничем не подтверждены.

Доводы заявителя о том, что ценовой показатель тарифа не покрывает стоимость лекарственного средства, необходимого для оказания медицинской помощи по страховому случаю, что свидетельствует о том, что при оказании медицинской помощи Общество несет значительные финансовые потери, которые не соответствуют последствиям вменяемых нарушений, также не принимаются. В размере тарифа на оплату медицинской помощи учитываются соответствующие затраты медицинской организации, и размер тарифа на оплату медицинской помощи не может быть основанием для уменьшения последствий неисполнения медицинской организацией обязательств, поскольку он не свидетельствует о несоразмерности последствий.

Ссылка заявителя на социальную направленность деятельности Общества, не принимается, так как размер финансовых санкций установлен законодателем именно в данной сфере обязательного медицинского страхования, медицинской деятельности, то есть учитывает характер и социальную направленность деятельности Общества.

С учетом изложенного, оценив все указанные Обществом доводы и обстоятельства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что причин и оснований для уменьшения последствий допущенных Обществом нарушений (на общую сумму 31 624 рублей 80 копеек) не имеется.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Костромской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Общества - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 15.03.2023 по делу N А31-6352/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Хирургия глаза" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Л.И. Черных

Судьи

С.А. Бычихина М.В. Немчанинова