Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27 июня 2023 г. N 16АП-5104/22 по делу N А20-3177/2022

г. Ессентуки

27 июня 2023 г.

Дело N А20-3177/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 21.06.2023.

Полный текст постановления изготовлен 27.06.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей Марченко О.В., Счетчикова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Наниковым Д.А., при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - Журтовой М.А. по доверенности от 27.12.2012, представителя общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" Петрова С.Е. по доверенности от 01.02.2023, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.12.2022 по делу N А20-3177/2022 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 1020700001794, ИНН 0711026775) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в лице филиала в КБР о взыскании 3 427 813 руб. 59 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - общество, ООО "Капитал медицинское страхование") о взыскании 3 427 813 руб. 59 коп. штрафа за нарушение обязательств по договору от 28.12.2018 N 1.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.12.2022 с общества в пользу фонда взыскан штраф в сумме 2 779 813 руб. 59 коп. В остальной части требований отказано. Также суд взыскал с общества в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 32 551 руб. В удовлетворенной части суд исходил из доказанности фактов нарушения страховой организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В отказанной части требований суд согласился с позицией общества об отсутствии в действиях общества нарушении условий договора.

В апелляционной жалобе фонд просит отменить решение суда в отказанной части требований и удовлетворить исковые требования, указывая на то, что судом не исследованы все обстоятельства по делу, выводы суда не соответствуют имеющимся в деле доказательствам. Так, заявитель считает, что в ходе проведения проверки собраны достаточные доказательства, достоверно свидетельствующие о нарушении условий договора обществом. Поскольку на момент проверки допущенные нарушения были выявлена фондом, указанное не может освобождать общество от ответственности в виде уплаты штрафа.

Кроме того, ООО "Капитал медицинское страхование" также обжаловало решение суда, в котором просило изменить решение, взыскать с ответчика в пользу истца штраф в сумме 94 764 руб. 60 коп. взыскать с ответчика в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 790 руб. 60 коп. Апелляционная жалоба общества свидетельствует о несогласии с выводами суда в части удовлетворённых требований. Общество считает материалы дела не содержат доказательств, свидетельствующих о том, что общество располагало сведениями о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в связи с чем общество не могло провести экспертизы по таким случаям. У общества отсутствует обязанность запрашивать у медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В судебном заседании представители общества и фонда поддержали заявленные доводы и настаивали на удовлетворении апелляционных жалоб.

Изучив материалы дела, заслушав представителей участвующих в деле лиц, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения норм материального и процессуального права судом при рассмотрении дела и принятии судебного акта, соответствие выводов суда установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд апелляционной инстанции не находит жалобы подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судом первой инстанции, 28.12.2018 фонд и общество (медицинская страховая организация) заключили договор N 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), по условиям которого фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация - обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Фонд провел комплексную проверку выполнения обществом условий договора о финансовом обеспечении ОМС, а также предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период деятельности с 01.01.2021 по 31.12.2021

По результатам проведенной проверки комиссией составлен акт от 12.05.2022 (т.1, л.д. 82-154) соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в деятельности страховой медицинской организации, а также целевого использования средств обязательного медицинского страхования в филиале Общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в Кабардино-Балкарской Республике в 2021 году (далее - Акт), из заключения которого следует следующее:

1. Согласно п. 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 года N 29н, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

В соответствии с пунктом 2.6 раздела II Приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", страховая медицинская организация обязана представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона N 326-ФЗ.

Согласно журналу регистрации выдачи полисов ОМС, застрахованному лицу Хаджиеву Эльдару Бузжигитовичу по его заявлению от 22.09.2021 был выдан полис ОМС 15.10.2021 (о чем имеется его личная подпись). Однако в нарушение п. 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 года N 29н, проверяемой СМО была внесена в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц запись, содержащая недостоверные сведения, а именно: дата выдачи полиса Хаджиеву Э.Б. 19.10.2021, повлекшее нарушение сроков направления данных в территориальный фонд, установленных п. 2.6 раздела II Приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", п. 2.6 Договора о финансовом обеспечении от 28.12.2018 N 1, то есть данные о выдаче полиса застрахованному Хаджиеву Э.Б. были направлены в территориальный фонд для включения в региональный сегмент 20.10.2021.

За внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, а также нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении предусмотрен штраф в размере 3000,0 рублей за каждый случай нарушения (Приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года N ЮЗОн).

Таким образом, за указанное нарушение начислен штраф в сумме 3 000 руб.

2. В соответствии с п. 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета) при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

Согласно справке о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Кабардино-Балкарской Республике от 04 марта 2022 года, проведённой комиссией Федерального фонда, в результате анализа персонифицированных сведений, содержащихся в региональном регистре по данной СМО, установлено, что в указанном регистре содержатся сведения о застрахованных лицах с признаками недостоверных данных, а именно:

- в 2 записях о застрахованных по ОМС отсутствует информация о дате выдачи документа, удостоверяющего личность, из них 1 с полисом старого образца. Настоящей проверкой признаки недостоверности не подтверждены, является некорректным внесение сведений;

- в 16 278 записях о застрахованных по ОМС отсутствует информация о месте рождения (подпункт 4 пункт 3 раздела II Порядка ведения персонифицированного учета), из них 16 875 полисов старого образца. Настоящей проверкой признаки недостоверности не подтверждены, является некорректным внесением сведений;

- в 493 записях о застрахованных по ОМС содержатся дублирующие данные по серии и номеру документа, удостоверяющего личность. При этом, согласно служебной записке N 48 от 06.05.2022 заведующей сектором ПУ Г.В. Кравцовой, по состоянию на 01.01.2022 количество лиц, застрахованных в Филиале с идентичными серией и номером документа, удостоверяющих личность, по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц составило 222 случая. Кроме того, настоящей проверкой в 9 случаях дублирующих записей признаки недостоверности нашли свое опровержение согласно списку застрахованных лиц на 29.04.2022 за подписью начальника ОС ЗЛ Аргашокова Ж.Ю. Итого недостоверными данными являются 213 записей о застрахованных по ОМС;

- в 2 записях о застрахованных лицах содержатся недопустимые, в соответствии с Классификатором типов документов, удостоверяющих личность (F 011, символы в номере документа, удостоверяющего личность);

- в 1 581 записях о застрахованных лицах не содержатся сведения об адресе регистрации, при этом признак "bomj" отсутствует, из них 982 полисы старого образца. Настоящей проверкой признаки недостоверности не подтверждены, является некорректным внесением сведений;

- в 29 записях о застрахованных лицах некорректно указан пол застрахованного лица (подпункт 3 пункт 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета). Кроме того, в PC ЕРЗ содержатся записи с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками ОМС, вследствие изменений их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста:

- в 44 262 записях о застрахованных лицах в возрасте старше 14 лет содержится информация о свидетельстве о рождении как о документе, удостоверяющем личность (подпункт 6 пункт 3 раздела II Порядка ведения персонифицированного учета), из них 570 полисов старого образца;

- в 33 606 записях о застрахованных лицах содержатся сведения о гражданах Российской Федерации с некорректным документом, удостоверяющим личность (документ не заменен при достижении 20 лет), из них 3 925 полисов старого образца;

- в 42 881 записях о застрахованных лицах содержатся сведения о гражданах Российской Федерации с некорректным документом, удостоверяющим личность (документ не заменен в 45 лет), из них 2 976 полисы старого образца.

На момент настоящей проверки, выявленные комиссией Федерального фонда нарушения, проверяемой СМО частично устранены.

Так, анализ персонифицированных сведений, содержащихся в региональном регистре данной СМО на 21.04.2022 показал, что в подсистеме РСЕРЗС содержались недостоверные данные в общем количестве 242 случая.

В соответствии с пунктом 2.3 Приложения N 3 к договору за внесение в Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 3 000 (три тысячи) рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, по указанному нарушению фонд просит взыскать штраф в размере 726 000 рублей (242x3000,0) за 242 случая выявленных нарушений.

3. В нарушение пункта 2.20 Договора о финансовом обеспечении установлено превышение сроков предоставления страховой медицинской организацией отчетности, а именно предоставления формы N 2 "Отчет о страховой деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом Федерального фонда от 16.08.2011 N146 "Об утверждении форм отчетности", (до 20 числа месяца, следующего за отчетным) предоставлялись 20-го числа и позднее. Информация представлена в таблице:

Период: март 2021 года;

Дата и номер от СМО - 21.04.2021;

Дата поступления в ТФОМС - 21.04.2021 N 1231;

Превышение срока (рабочих дней) - 1.

По данному нарушению предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации "штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения" (Приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года N 103Он).

Средний подушевой норматив финансирования, предусмотренные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов от 28.12.2020 N 2299 (далее - Программа) (без учета расходов федерального бюджета), составляет:

- за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2021 году -13 764,60 рубля (в том числе: на оказание медицинской помощи федеральными медицинскими организациями в 2021 году - 686,0 рублей, на оказание медицинской помощи медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в 2021 году - 13 078,60 рубля).

Таким образом, фонд считает, что надлежит уплатить штраф в размере 13 764,60 рублей за 1 случай выявленных нарушений.

4. В нарушение пунктов 34, 35 Порядка от 28.02.2019 N 36, утвержденного приказом ФФОМС "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36) (действовавшего до 24.05.2021) Филиалом не проведены экспертизы по первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В результате анализа служебной записки заместителя начальника отдела экспертизы медицинских услуг и защиты прав застрахованных ТФОМС КБР N 43 от 04.05.2022 с приложенной информацией, полученной от медицинских организаций и Федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кабардино-Балкарской Республике" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, установлено, что объем целевой экспертизы качества медицинской помощи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в соответствии с требованиями Приказа N 36 "в январе-мае 2021 года Филиалом не выполнен.

На основании представленных заместителем начальника отдела экспертизы медицинских услуг и защиты прав застрахованных ТФОМС КБР документов проведена выборочная проверка застрахованных лиц, которым впервые установлена группа инвалидности на МСЭ 2021 года.

Выборочный анализ по представленной информации приведен в таблице:

Месяц колич-во случаев РВД, рублей штраф в размере 10%, руб.

январь 2021 г. 4 4 855 581,24 485 558,12

февраль 2021 г. 6 5 394 689,14 539 468,91

март 2021 г. 7 5 394 303,55 539 430,36

апрель 2021 г. 6 5 470 062,001 547 006,20

май 2021 г. 4 5 735 853,99 573 585,40

ИТОГО: 27 26 850 489,93 2 685 048,99

Согласно Перечню санкций за нарушение договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", и п. 11.2 Приложения N 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.17.2018 N 1 за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Таким образом, по данному нарушению сумма штрафа составляет 2 685 048,99 рублей (26 850 489,93 рублей х 10%).

В соответствии с часть 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон 326-ФЗ), п.п. 18.3 п. 18 раздела III Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава РФ 26.03.2021 N255н, п.п. 6.1., 6.3. п. 6 раздела III договора, ТФОМС КБР выставлено требование об уплате штрафов за нарушение договорных обязательств и устранений нарушений. СМО в адрес Фонда направлен Протокол разногласий от 18.05.2022 N 1236 на Акт (т.2, л.д. 68-79).

Приказом ТФОМС КБР создана комиссия по рассмотрению возражений от 20.05.2022 N 278 "О создании комиссии по рассмотрению возражений Филиала ООО "Капитал МС" в КБР на акт выездной комплексной проверки Филиала ООО "Капитал МС" в КБР от 12.05.2022. По результатам рассмотрения возражений комиссия решила признать возражения филиала ООО "Капитал МС" в КБР по акту комплексной выездной проверки филиал ООО "Капитал МС" в КБР от 12.05.2022 частично обоснованными.

Фондом в адрес общества направлено сообщение на возражения от 18.05.2022 N 1236 на акт комплексной выездной проверки Филиала ООО "Капитал МС" в КБР от 12.05.2022 (т.2, л.д. 80-85).

Ответчик не исполнил требование, указанные в акте и не уплатил штраф в бюджет ТФОМС КБР путем перечисления на расчетный счет в течении 10 рабочих дней со дня подписания Акта в размере 3 427 813,59 руб.

Истцом в адрес ответчика направлено письмо (требование) от 10.06.2022 N 1523 о добровольной уплате штрафа в бюджет ТФОМС КБР в размере 3 427 813,59 руб.

(т.2, л.д. 95).

Требование об уплате штрафа общество не исполнило, что явилось основанием для обращения фонда с иском в арбитражный суд.

Разрешая спор, руководствуясь статьями 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона N 326-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Порядком N 36, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, установив нарушение обществом установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований, суд сделал вывод о наличии оснований для взыскания с ответчика штрафных санкций.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным с территориальным фондом.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 19 Закона N 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств ОМС, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (подпункт 12 пункта 7 статьи 34 названного Закона).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Также они отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункты 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 10 статьи 38 указанного Закона при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Закона N 326, полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 45 Закона).

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации приказом от 25 января 2011 года N 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок).

Согласно пункту 12 раздела III Порядка, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

В соответствии пунктом 13 Порядка, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 - 13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 настоящего Порядка, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

Приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, за внесение в региональный сегмент регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, а также нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

Истцом по результатам проверки соблюдения ответчиком законодательства об обязательном медицинском страховании в деятельности страховой организации, начислен штраф в общей сумме 3 427 813 руб. 59 коп., из которых:

- 3 000 руб. - за один случай внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - РСЕРЗЛ) недостоверного сведения о дате выдачи полиса ОМС и несвоевременной передачи сведения о факте выдачи этого полиса.

- 726 000 руб. - за 242 случая внесения в РСЕРЗЛ недостоверных сведений о застрахованных лицах;

- 13 764,60 руб. - за нарушение срока предоставления отчета;

- 2 685 048,99 руб. - за не проведение экспертиз качества медицинской помощи по 29 случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Относительно заявленного штрафа в сумме 3 000 руб. за один случай внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - РСЕРЗЛ) недостоверного сведения о дате выдачи полиса ОМС и несвоевременной передачи сведения о факте выдачи этого полиса, ответчик не оспаривает нарушение, просит уменьшить размер штрафа, считает его несоразмерным последствиям нарушения обязательства.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС). Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 38 Правил ОМС установлено, что не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с пунктами 10, 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок), ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Суд установил и материалами дела подтверждается, что в 1 случае загрузочные файлы с необходимыми сведениями о застрахованном лице были представлены Обществом в Фонд не в течение одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, а по истечении четырех дней.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании штрафа в сумме 3 000 руб. является обоснованным и подлежащим удовлетворению.

В части требования о взыскании штрафа в сумме 726 000 руб. ответчик указывает, что 639 000 руб. штрафа начислен за 213 случаев внесения в РСЕРЗЛ недостоверных сведений о застрахованных лицах, что выражалось в дублировании записей по серии и номеру документа, удостоверяющего личность застрахованного лица; 87 000 руб. штрафа начислен за 29 случаев внесения в РСЕРЗЛ недостоверных сведений о застрахованных лицах, что выражалось в неправильном указании пола застрахованного лица.

Относительно 213 случаев внесения РСЕРЗЛ недостоверных сведений о застрахованных лицах, что выражалось в дублировании записей по серии и номеру документы, установлено, что 37 лиц не являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию в ООО "Капитал МС", а являются застрахованными в иной страховой медицинской организации - ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед". Обратное Фонд суду не представил. В судебном заседании представитель истца признал данное обстоятельство.

Кроме того, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, письмом от 20.04.2012 N 2776/30-2/и "О применении штрафных санкций к страховым медицинским организациям" разъяснил основания применения штрафных санкций, согласно которым внесением в РСЕРЗЛ недостоверных сведений следует считать внесение сведений, не соответствующим данным, содержащимся в документах, предоставленных застрахованными лицами. В настоящем случае сам по себе факт наличия в РСЕРЗЛ дублирующих записей по серии и номеру документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, не может считаться нарушением, выраженным во внесении в РСЕРЗЛ записей о застрахованном лице, содержащим недостоверные сведения. При этом, приложение N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору, не содержит ответственности за нарушение внесение в РСЕРЗЛ дублирующих записей по серии и номеру документа, удостоверяющего личность застрахованного лица.

Также в Приложении N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств" к договору, не содержится ответственность за внесение в РСЕРЗЛ дублирующих записей по серии и номеру документа, удостоверяющего личность.

Таким образом, штраф в сумме 639 000 руб. начислен необоснованно и во взыскании штрафа в указанной сумме истцу следует отказать.

Относительно 29 случаев внесения в РСЕРЗЛ недостоверных сведений о застрахованных лицах, что выражалось в неправильном указании пола застрахованного лица установлено следующее.

При проведении анализа списка лиц, в отношении которых неправильно указан пол (по мнению истца), установлено, что у 3-х лиц пол был указан правильно: Едыдж Уэрэд Бор Йедич; Едыдж Данэпс Йедич; Нури Али Сина. Указанные обстоятельства подтверждаются скриншотами из сегмента регистра застрахованных лиц в филиале общества. Указанные обстоятельства Фонд не опроверг.

Следовательно, на момент проверки в РСЕРЗЛ содержалось 26 случаев неправильно указания пола застрахованного лица.

Общество представило доказательства (скриншоты из сегмента регистра застрахованных лиц в филиале общества, дополнения к протоколу разногласий от 18.05.2022, направленных письмом от 19.05.2022 N 402), подтверждающие, что в период проверки Фондом деятельности общества, в порядке, предусмотренном пунктом 15 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения от 25.01.2011 N 29н, выявленные комиссией случаи наличия в РСЕРЗЛ записей с неправильным указанием пола застрахованного лица, общество произвело корректировку (22 записей) сведений о застрахованных лицах (исправила пол застрахованных лиц на правильный).

Между тем, предоставленное пунктом 15 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения от 25.01.2011 N 29н, право на устранение нарушений в РСЕРЗЛ, не может служить основанием для освобождения его от ответственности. Также не могут служить основанием для освобождения его от ответственности отсутствие, как указывает общество, объективной возможности по 4 случаям внесения изменения в РСЕРЗЛ (смена места жительства трех человек и неявка Мурзакановой М.А. (матери) несовершеннолетнего Мальбахова И.А. для внесения таких изменений в общество.

В связи с чем исковые требования в этой части подлежат удовлетворению в сумме 78 000 руб. (26 случаев х 3 000 руб.). В остальной части иска штрафа за данное нарушение истцу следует отказать.

Исковые требования в части взыскания 13 764,60 руб. штрафа за 1 случай несвоевременного предоставления отчёта арбитражный суд считает обоснованными и подлежащими удовлетворению, поскольку в нарушение пункта 2.20 договора о финансовом обеспечении установлено превышение сроков предоставления страховой медицинской организацией отчетности, а именно предоставления формы N 2 "Отчет о страховой деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Федерального фонда от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности". Согласно условиям договора отчет предоставляется ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным. Между тем, отчет за март 2021 года представлен 21.04.2021.

Апелляционный суд соглашается с судебным актом в этой части и считает необоснованной апелляционную жалобу фонда в соответствующей части.

В части взыскания штрафа в сумме 2 685 048,99 руб. за нарушение пунктов 34, 35 Порядка от 28.02.2019 N 36 - не проведение ответчиком экспертизы по первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей в январе - мае 2021 года исковые требования удовлетворены правомерно по следующим основаниям.

Согласно положениям статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу пунктов 25 Порядка N 230 пунктов 34 и 36 Порядка N 36 при первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводится целевая либо мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По смыслу положений пункта 36 Порядка N 36 и пунктов 24 - 26 Порядка N 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится после оформления акта медико-экономического контроля (при получении информации о первичном выходе на инвалидность из предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов) либо по результатам рассмотрения жалоб, информации от органов прокурорского надзора, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Таким образом, при осуществлении должного медико-экономического контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях ее оплаты, медицинской страховой организации, по общему правилу, доступна информация о первичном выходе на инвалидность, из реестра счетов, выставленных на оплату медицинской организацией. Данное обстоятельство стороны не оспаривают, в том числе со ссылкой на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Однако доводы заявителя сводятся к тому, что соответствующая информация в реестрах счетов, представленных медицинскими организациями, отсутствовала, а кроме того, истец не подтвердил должным образом факт первичного выхода на инвалидность лиц, включенных в представленные в материалы дела списки.

Данные доводы не могут быть приняты во внимание судом, поскольку в нарушение статей 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации общество не представило относимых и допустимых доказательств таким доводам, в частности, не представило реестры счетов в обоснование отсутствия в них должной информации, скриншоты из автоматизированной системы, содержащей сведения о застрахованных лицах, не опровергло представленные медицинскими организациями сведения, в том числе не воспользовалось правом на получение информации, опровергающей доводы иска, у медицинских организаций.

Кроме того, реестр счетов не является единственным доступным ответчику источником получения информации о застрахованном лице, с учетом наличия у медицинской страховой организации права запрашивать и получать информацию в медицинских организациях, что следует как из пункта 2.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, так и пунктов 2.1, 4.3 и 4.6 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (действовал в проверяемый период).

Учитывая наличие нормативно закрепленной обязанности по проведению соответствующей экспертизы, общество, действуя разумно и осмотрительно, могло предпринять меры к получению от медицинских организаций информации, необходимой для осуществления контроля в форме экспертизы качества медицинской помощи (данная позиция содержится в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 24.06.2022 по делу N А20-4338/2020).

Заявление ответчиком возражений по части застрахованных лиц, указанных в представленных медицинскими организациями по запросу истца списках первичного выхода на инвалидность, не влияет на результаты рассмотрения спора и не освобождает ответчика от уплаты штрафа, поскольку согласно перечню санкций за нарушение договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.09.2011 N 1030н и пункту 11.2 за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставление медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

При таких обстоятельствах исковые требования в части взыскания штрафа в сумме 2 685 048 руб. 99 коп. арбитражный суд считает обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Ответчиком заявлено о снижении размера подлежащего взысканию штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Арбитражный суд отклоняет ходатайство ответчика о снижении размера штрафа, поскольку заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Закона N 326-ФЗ и Правил ОМС, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Таким образом, исковые требования являются обоснованными и подлежат удовлетворению в сумме 2 779 813 руб. 59 коп., в том числе:

- 3 000 руб. штрафа за внесение в РСЕРЗЛ недостоверного сведения относительно даты выдачи полиса застрахованному лицу:

- 78 000 руб. штрафа за внесение РСЕРЗЛ недостоверных сведений относительно пола застрахованных лиц;

- 13 764 руб. 60 коп. штрафа за нарушение сроков предоставления отчетности.

- 2 685 048 руб. 99 коп. штраф за не проведение экспертизы по первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Доводы общества об отсутствии информации по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, необходимой для осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей не являются основанием для освобождения от обязанности проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Как верно указано в решение суда, учитывая наличие нормативно закрепленной обязанности по проведению соответствующей экспертизы, общество, действуя разумно и осмотрительно, могло предпринять меры к получению от медицинских организаций информации, необходимой для осуществления контроля в форме экспертизы качества медицинской помощи.

Материалы дела не содержат доказательств, свидетельствующих о том, что обществом предпринимались какие-либо действия (обращения в ТФОМС КБР, а также медицинские организации) для того, чтобы иметь в своем распоряжении сведения о случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кабардино-Балкарской Республики в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляет страховая медицинская организация.

Все указанные в апелляционных жалобах доводы не опровергают законность и обоснованность принятого по делу судебного акта и правильности выводов суда, а свидетельствуют о несогласии подателей жалоб с установленными судом обстоятельствами и оценкой доказательств, и, по существу, направлены на их переоценку.

Иная оценка заявителями жалоб установленных судом фактических обстоятельств дела и толкование положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки.

При рассмотрении дела и вынесении обжалуемого решения судом нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для его отмены, апелляционной инстанцией не установлено. Нормы материального права применены правильно.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционных жалоб.

При таких обстоятельствах, руководствуясь статьями 268-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 07.12.2022 по делу N А20-3177/2022 оставить без изменения, апелляционные жалобы без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

З.М. Сулейманов

Судьи

О.В. Марченко А.В. Счетчиков