Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 июня 2023 г. N 17АП-5876/23 по делу N А60-34575/2022

г. Пермь

30 июня 2023 г.

Дело N А60-34575/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июня 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 30 июня 2023 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Шаламовой Ю.В.

судей Васильевой Е.В., Якушева В.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шляковой А.А.,

при участии:

от истца: Пацевич Л.Н., паспорт, доверенность N 64 от 23.12.2021, диплом,

от ответчика: Бурмистров С.С., паспорт, доверенность от 01.04.2022, диплом.

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 07 апреля 2023 года

по делу N А60-34575/2022

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (ИНН 7453041061, ОГРН 1027403869327)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440)

о взыскании 665 203 руб. 24 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, страховая компания, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед") о взыскании о взыскании штрафа в размере 665 203 руб. 24 коп.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 07 апреля 2023 года заявленные требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 665 203 руб. 24 коп. штрафа.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе ответчик приводит доводы о том, что акт медико-экономической экспертизы оформлен в полном соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, не оспорен медицинской организацией, своевременно загружен в базу ТФОМС Челябинской области, экспертные мероприятия осуществлены в полном соответствии с действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования. Указывает, что все спорные случаи экспертного контроля были осуществлены в полном объеме, в ходе проверки представлены Акты, данные акты своевременно загружены в информационную систему ТФОМС, при этом случаи оказания медицинской помощи подвергнуты контролю одним экспертом в силу "досуточной летальности" застрахованных лиц и нахождении их в одном отделении, что делает проведение мультидисциплинарной экспертизы не целесообразным. Ссылается на соблюдением регламентированных сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц. При этом обращает внимание на то, что рассмотрение письменных обращений граждан по вопросам выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, относятся к компетенции страховой медицинской организации и не требуют переадресации в другую организацию. Кроме того, указывает на наличие оснований для снижения размера штрафных санкций.

ТФОМС Челябинской области по доводам письменного отзыва возражает против удовлетворения апелляционной жалобы.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика на доводах апелляционной жалобы настаивал, истца возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Как установлено судом и следует из материалов дела, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинский области и Акционерным обществам "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ) 01.01.2014 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 720-ОМС (далее по тексту -Договор N 720-ОМС), действующий до 31.12.2018, 01.01.2019 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 5-ОМС (далее по тексту - Договор N 5-ОМС), действующий с 01.01.2019 и по настоящее время, предметом которых являются принятые территориальным фондом обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС) и обязательства страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ СМО осуществляет свою деятельность в сфере ОМС, в том числе, на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, и отвечает по обязательствам, возникающим из него, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора.

Разделом вторым Договоров N 5-ОМС и N 720-ОМС определены права и обязанности Сторон в связи с исполнением Договоров.

Пунктом 2.23 Договора N 5-ОМС и N 720-ОМС на страховую медицинскую организацию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным уполномоченным органом, и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Территориальный фонд при этом в силу пункта 4.11. Договора N 5-ОМС и N 720-ОМС обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, что и реализовано последним.

В период с 24.02.2021 по 05.04.2021 в соответствии с приказами территориального фонда от 17.02.2021 N 134, от 25.03.2021 N 259, Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФФОМС от 16.04.2012 N73, на основании Договора N 5-ОМС и N 720-ОМС комиссией фонда проведена плановая комплексная проверка деятельности Акционерного общества Страховая компания "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в Екатеринбургском филиале за период с 01.06.2018 по 31.12.2020.

Цель указанной проверки- контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляемой в соответствии с Законом N 326-ФЗ и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

По результатам проверки фондом составлен акт плановой комплексной проверки деятельности Екатеринбургского филиала Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в сфере обязательного медицинского страхования от 05.04.2021 (далее по тексту - Акт проверки), содержащий выявленные следующие факты нарушений договорных обязательств страховой медицинской организацией.

В пункте выдачи полисов по адресу: г. Магнитогорск, пр-т Ленина, 33, установлен 1 случай отсутствия подписи застрахованного лица в подтверждение получения следующего полиса:

N 74531108250008^3 (Бланк 0204 0950072), оформленный на имя Майорова Э.Г. на основании временного свидетельства 178 810322, о чём свидетельствует отсутствие подписи в получении полиса ОМС в журнале регистрации выдачи временных свидетельств (ВС) и полисэв ОМС застрахованным лицам (стр. 50-51 Акта проверки (N 517 п/п в журнале). I

Указанный бланк полиса получен СМО по Акту приема-передачи полисов ОМС единого образца от 20.04.J2020 N 126, однако среди полученных СМО полисов, но ещё не выданных отсутствовал (стр. 53-54 Акта проверки).

При сопоставлении данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных, направленных СМО в территориальный фонд, с заявлениями застрахованных лиц в части даты их подписания, установлено нарушение СМО срока в передаче корректной информации в фонд в отношении следующих застрахованных лиц:

Сагимбаева Е.С. - 20.01.2020 вместо 14.06.2020 (стр. 89-102 Акта проверки);

Алгазин А.И. - 16.07.2020 вместо 14.07.2020 (стр. 103-109 Акта проверки);

Федотовских К.Э. - 09.09.2020 вместо 07.09.2020 (стр. 110-118 Акта проверки);

Шушарин Д.В. - 29.10.2020 вместо 27.10.2020 (стр. 119-125 Акта проверки), что подтверждается скриншотами из единого регистра застрахованных лиц и копиями заявлений в СМО.

В ходе проверки деятельности СМО фондом установлены факты представления СМО недостоверных сведений в отношении следующих застрахованных лиц:

Солодовников Н.Д. - заявление о выборе страховой медицинской организации содержит сведения о представителе несовершеннолетнего застрахованного лица -Солодовникове Н.Д. (фамилия, имя, отчество застрахованного лица и представителя совпадают), в регистр застрахованных лиц внесены идентичные сведения. Вместе с тем согласно свидетельству о рождении застрахованного лица его родителями являются Солодовникова Я.Р. и Солодовников Д.С. (законные представители), паспортные данные последнего совпадают с паспортными данными представителя в заявлении в отличие от фамилии, имени и отчества (стр. 127-129 Акта проверки);

Мухортова Н.В. - в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации в качестве места рождения указано гор Ефремов Тюльской обл., идентичные сведения внесены СМО в регистр застрахованных лиц, вместе с тем местом рождения застрахованного лица является гор. Ефремов Тульской области (стр. 130-131 Акта проверки);

3) Губин Д.Г. - в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации в качестве места рождения указано гор Новомосковск Тюльской обл., идентичные сведения внесены СМО в регистр застрахованных лиц, вместе с тем местом рождения застрахованного лица является гор. Новомосковск Тульской области (стр. 132-133 Акта проверки), что подтверждается заявлениями в СМО, скриншотами единого регистра застрахованных лиц и копиями документов, удостоверяющих личность.

Обозревая официальный сайт СМО, призванный, в частности, информировать застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации в силу пункта 9 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, подпункта 6 пункта 223 раздела XIV Правил ОМС N108н, пункта 2.21 Договора N 5-ОМС, территориальный фонд установил факты несоответствия сайта требованиям Правил ОМС, выразившиеся в отсутствии актуальной информации о медицинских организациях.

Так раздел сайта "Перечень медицинских организаций" содержит информацию о следующих медицинских организациях:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинский областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики" (ИНН 7453128259), в то время как данная медицинская организация исключена из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Челябинской области, 10.02.2021 (стр. 676 Акта проверки);

Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН 7451207988), которое переименовано 13.01.2021 в Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Челябинск" (стр. 674 Акта проверки);

Общество с ограниченной ответственностью "ГИМЕНЕЙ", 11.01.2021 зарегистрировавшее изменение адреса местонахождения медицинской организации с 454008, г. Челябинск, Свердловский проспект, д.7, пом. 14 на 454087, г. Челябинск, Блюхера ул., 53/114 (стр. 675 Акта проверки);

Общество с ограниченной ответственностью "ВЭХ ОМС" 20.01.2021 изменило номер телефона с 8-912-3102233 на номер 8-900-0217878 (стр. 673 Акта проверки).

Размещение вышеуказанной неактуальной информации образует 1 (один) случай несоответствия официального сайта СМО требованиям Правил ОМС в части отсутствия информации о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Челябинской области.

При проверке организации и проведения контроля страховой медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее -Порядок, утвержденный Приказом N 230, действующий в период с 16.05.2017 по 28.06.2019 г.) и Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - Порядок, утвержденный Приказом N 36), действующим в период с 29.06.2019 по 24.05.2021 в ходе проверки установлено следующее.

В соответствии с п. 10 резолютивной части Акта проверки (стр. 34) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 24, приложением N 41 (стр. 473-475 Акта проверки), приложением N 48 (стр. 649 Акта проверки) в ходе выборочной проверки установлено, что в нарушение п. 14 Порядка, утвержденного Приказом N 230, п. 18 Порядка, утвержденного Приказом N 36, СМО было допущено нарушение сроков проведения целевой медико-экономической экспертизы в 10 случаях в январе 2019 и декабре 2019 года.

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора N 5-ОМС являются основанием для применения к Екатеринбургскому филиалу АО "СК "СОГАЗ-Мед" штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору N 5-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения (январь 2019 года (на сумму 125051,50 руб), декабрь 2019 года (на сумму 130668,90 руб.), на сумму 255 720 руб. 40 коп. (приложение 41 к Акту проверки на стр. 473 приложение N 48 к Акту проверки на стр.649).

В соответствии с п. 11 резолютивной части Акта проверки (стр. 34) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 24, приложением N 42 (стр. 476-478 Акта проверки), приложением N 48 (стр. 649 Акта проверки) в ходе выборочной проверки установлено, что в нарушение п. 16,17 Порядка, утвержденного Приказом N 36, в декабре 2019 года СМО было допущено невыполнение объемов экспертизы по случаям оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии: по 1 случаю, представленный к проверке акт МЭЭ N 4614 от 10.12.2019 не может быть учтен в проверке, так как в разделе медицинская организация указана ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Челябинск", акт заверен печатью медицинской организации, в оттиске печати также ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Челябинск", что противоречит выписке из ЕГРЮЛ N ЮЭ9965-21-89077619). Переименование медицинской организации произошло 13.01.2021, на дату оформления акта МЭЭ страховой медицинской организацией наименование -НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД".

Выявленное нарушение в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора N 5-ОМС является основанием для применения к Екатеринбургскому филиалу АО "СК "СОГАЗ-Мед" штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору N 5-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения в декабре 2019 года, на сумму 130 668 руб. 90 коп. (приложение 42 к Акту проверки на стр. 476, приложение N 48 к Акту проверки на стр.649).

В соответствии с п. 12 резолютивной части Акта проверки (стр. 35) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 25, приложением N 43 (стр. 479 Акта проверки), приложением N 48 (стр. 649 Акта проверки) в ходе выборочной проверки при анализе охвата экспертными мероприятиями медицинских организаций Челябинской области, работающих в системе ОМС, в нарушение п. 35 Порядка, утвержденного Приказом N 230, и п. 48 Порядка, утвержденного Приказом N 36, выявлено отсутствие экспертиз качества медицинской помощи в двух медицинских организациях: в ООО "ЦАГ N 1" в 2019 году (декабрь 2019 года), в ГБУЗ "Городская больница г. Карабаш" в июне 2018 года. В 2020 году ЭКМП в данных медицинских организациях также не проведены.

Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора N 720-ОМС, Договора N 5-ОМС являются основанием для применения к Екатеринбургскому филиалу АО СК "СОГАЗ-Мед" штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору N 720-ОМС, Договору N 5-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 271 393 руб. 60 коп. (в июне 2018 году на сумму 140724,70, в декабре 2019 года - на сумму 130668,90 руб.) (приложение 43 на стр. 479, приложение 48 на стр. 649 Акта проверки).

В нарушение п. 35, п. 102 Приказа N 36 мультидисциплинарная целевая экспертиза в декабре 2019 года и сентябре 2019 года проведена одним экспертом. Выявленные нарушения в соответствии с пп. 2.23, 6.3, 9 Договора N 720-ОМС, Договора N 5-ОМС являются основанием для применения к Екатеринбургскому филиалу АО СК "СОГАЗ-Мед" штрафных санкций согласно п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору N 5-ОМС), в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, на сумму 289 317 руб. 90 коп (в декабре 2019 года - 130 668,90 руб. и в сентябре 2020 года. - 158 649,00 руб.) (приложение 44 к Акту проверки на стр. 480 и приложение 48 на стр. 649 Акта проверки).

В соответствии с п. 14 резолютивной части Акта проверки (стр. 35) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 26, приложением N 44 (стр. 480 -494 Акта проверки), приложением N 45 (стр. 495 -506), приложением N 48 (стр. 649 Акта проверки), при выборочной проверке актов по случаям целевой экспертизы качества медицинской помощи выявлены случаи предоставления недостоверной отчетности в ТФОМС Челябинской области, а именно:

- несоответствие фамилии, имени, отчества и специальности эксперта качества медицинской помощи по данным отчета Екатеринбургского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" и данным экспертного заключения, на основании которого оформлен акт экспертизы качества медицинской помощи. Так в Акте ЭКМП N 1837 от 13.05.2019 года (стр. 505 Акта проверки) указан эксперт качества медицинской помощи по педиатрии Кошелева Е.В., в экспертном заключении (стр. 506 Акта проверки) указан Кошелев А.П. - эксперт качества медицинской помощи по специальности "скорая медицинская помощь", в электронном отчете по экспертной деятельности от 03.07.2019 года в 13:46 - Кошелева Е.В.

Выявленные нарушения в соответствии с п. 6.3, 9, 2.23 Договора N 5-ОМС ОМС являются основанием для применения к Екатеринбургскому филиалу АО СК "СОГАЗ-Мед" штрафных санкций согласно п. 7 перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение N 3 к Договору N 5-ОМС), в размере 100% подушевого финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения, на сумму 13 213 руб. 95 коп. (В соответствии с Постановлением Правительства Челябинской области от 28.12.2018 N 672-П (ред. от 24.06.2019) "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов").

- акты ЭКМП с датами оформления и подписания в медицинской организации ранее даты проведения экспертизы экспертом качества медицинской помощи:

*Акт ЭКМП N 412 от 10.03.2020 года (стр.503) подан в электронном отчете по экспертной деятельности 03.04.2020 в 13:36, однако, в экспертном заключении (приложении к акту ЭКМП N 412) указана дата экспертизы 27.03.2020;

*Акт ЭКМП N 1109 от 20.04.2020 года (стр.501) подан в электронном отчете по экспертной деятельности 30.04.2020 в 16:04, однако, в экспертном заключении (приложении к акту ЭКМП N 1109) указана дата экспертизы 28.05.2020;

Общая сумма финансовых санкций (штраф) за выявленные нарушения при проверке деятельности страховой медицинской организации по организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляет 596 902 руб.72 коп. (приложение 48 к Акту проверки на стр.649).

При выборочной проверке деятельности страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ),в соответствии с п.15 резолютивной части Акта проверки (стр. 36) и мотивировочной частью Акта проверки, изложенной на стр. 28-29, приложением N 49 (стр. 650-667 Акта проверки), приложением N 50 (стр. 668-672 Акта проверки), с учетом п. 7 сообщения N04-1675/ДСП от 15.04.2021 года о результатах рассмотрения возражений на акт, было выявлено 2 (два) случая нарушения сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, а именно:

13.02.2020 года в адрес СМО поступило обращение гр. Чекменевой Г.В. с жалобой на возникшую конфликтную ситуацию в регистратуре МАУЗ "Ордена Трудового Красного Знамени Городская клиническая больница N 1" при обращении с заявлением о выборе медицинской организации для своего мужа Коновалова В.Г.

Обращение Чекменевой Г.В. в нарушение требования ч.4 ст. 8 Закона N 59-ФЗ не было перенаправлено в орган управления здравоохранения в течение 7 дней с момента регистрации, о чем заявитель не уведомлен (приложение 49 к Акту проверки стр. 650-666).

24.09.2020 года в адрес СМО поступило обращение гр. Керимовой О.А., содержащее вопросы по сдаче анализа на коронавирусную инфекцию при прибытии из заграничной поездки, самоизоляции и оплате листка нетрудоспособности.

Обращение гр. Керимовой О.А. в нарушение требований не было перенаправлено в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области (главному государственному санитарному врачу по Челябинской области), в орган управления здравоохранения и в фонд социального страхования в течение 7 дней с момента регистрации, о чем заявитель не уведомлен (приложение 50 к Акту проверки стр.667-669).

Общий размер штрафных санкций, наложенных на Екатеринбургский филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" составляет 665 203 руб. 24 коп.

Страховая медицинская организация письмом от 09.04.2021 N И-674/Р-66/21 направила в фонд возражения на Акт проверки, по результатам рассмотрения которых, фонд в сообщении от 15.04.2021 N 04-1073/ДСП отклонил возражения СМО, оставив тем самым, первоначальное требование об уплате штрафа в размере 665 203 руб. 24 коп. без изменений.

Поскольку АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обязанность по уплате штрафа не исполнило, истец обратился в суд с настоящим иском.

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 ст. 42). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Решение суда первой инстанции проверятся судом с учетом доводов жалобы только в части трех эпизодов нарушений и в части не снижения судом размера штрафа. Представитель страховой организации подтвердил, что решение обжалуется только по доводам жалобы.

Одним из выявленных нарушений является невыполнение объемов экспертизы по случаям оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии. Выявлены случаи невыполнения объемов проведения целевой мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи в декабре 2019 года и сентябре 2019 года.

Согласно статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 годаЫ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", (в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 25.12.2018 N 489-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач -специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ).

В соответствии с пунктом 13 Порядка, утвержденного Приказом N 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

Аналогичная норма закреплена в пункте 16 Порядка, утвержденного Приказом N 36.

В соответствии с пунктом 23 Порядка, утвержденного Приказом N 230, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичная норма закреплена в пункте 33 Порядка, утвержденного Приказом N 36.

В соответствии с пунктом 14 Порядка, утвержденного Приказом N 230, целевая медико-экономическая экспертиза проводится, в случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при повторной госпитализации. Целевая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

В соответствии с пунктами 17, 18 Порядка, утвержденного Приказом N 36, действующего в период с 29.06.2019 по 24.05.2021, целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.

При анализе материалов дела суд приходит к вывод о правомерности непринятия во внимание фондом акта медико-экономической экспертизы от 10.12.2019 N 4614.

Страховая компания представила в материалы дела только сам акт и направление его в адрес медицинской организации.

Между тем, согласно ответа ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" от 26.01.2023 в журнале регистрации входящей документации поступление спорного акта не зафиксировано. Сам акт с отметкой о вручении представлен только представителем страховой компании. Запрос от страховой компании на проведение МЭЭ, акт от 10.12.2019 в медицинской организации отсутствует.

При этом, как обосновано указывает фонд, страховой компанией не представлены доказательства запроса медицинской документации для проведения МЭЭ, возврата данных документов. Согласно исходящему письму от 12.12.2019 имеет ссылка на направление только акта без медицинских документов. Также фондом обоснованно указывает на то, что текст акта не загружается в базу фонда, содержит информацию о реквизитах акта и результат экспертного контроля. Доводы страховой компании об обратном суд апелляционной инстанции отклоняет.

В связи с чем суд приходит к выводу, что акт МЭЭ от 10.12.2019 N 4614 не может быть учтен в качестве надлежащего доказательства выполнения обязанности страховой компанией по проведению МЭЭ в декабре 2019 г. в соответствии с п. 16, 17 Порядка N 36 от 28.02.2019.

В соответствии с пунктом 35 Порядка, утвержденного Приказом N 230, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII Порядка).

Пунктом 48, Порядка, утвержденного Приказом N 36, установлено, что плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года. В соответствии с пунктом 32 Порядка, утвержденного Приказом N 36, экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей, в случаях, предусмотренных пунктами 35 и 46 настоящего Порядка (далее в целях настоящего Порядка - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).

Согласно подпункту 2 пункта 35 Порядка, утвержденного Приказом N 36, Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях летальных исходов при:

остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее -МКБ10)-120.0; 121 -124);

остром нарушении мозгового кровообращения

внебольничных и госпитальных пневмониях

злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин

злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Пунктом 102 Порядка, утвержденного Приказом N 36, установлен алгоритм действий специалиста-эксперта СМО при организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (далее - мультидисциплинарная целевая ЭКМП).

Согласно пункту 6.3 Договора N 5-ОМС и N 720-ОМС, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договорам N 5-ОМС и N 720-ОМС.

В приложении N 3 к Договору N 720-ОМС, Договору N 5-ОМС установлены санкции за нарушение обязательств по договорам. В соответствии с п. 11.2., за "нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (далее - п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств) предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Из материалов дела следует, что мультидисциплинарная целевая экспертиза в декабре 2019 г. и сентябре 2019 г. проведена одним экспертом. Указание страховой компании на нецелесообразность привлечения в спорных случаях второго эксперта судом апелляционной инстанции не могут быть приняты во внимание, поскольку положения действующего законодательства не указывают на наличие или отсутствие целесообразности для привлечения двух экспертов при проведении мультидисциплинарной целевой экспертизы. В данном случае досуточная летальность, кратковременное пребывание пациента в медицинской организации, лечение пациента в отделении только одного профиля не являются обстоятельствами исключающими обязанность по привлечению второго эксперта для проведения экспертизы.

Обращение Чекменевой Г.В. в нарушение требования части 4 статьи 8 Закона N 59-ФЗ не было перенаправлено в орган управления здравоохранения в течение 7 дней с момента регистрации.

Согласно части 4 статьи 8 Федерального закона N 59-ФЗ В случае, если решение поставленных в письменном обращении вопросов относится к компетенции нескольких государственных органов, органов местного самоуправления или должностных лиц, копия обращения в течение семи дней со дня регистрации направляется в соответствующие государственные органы, органы местного самоуправления или соответствующим должностным лицам.

В соответствии с Положением об Управлении здравоохранения Администрации города Челябинска, утвержденным Постановлением Администрации города Челябинска от 31.01.2020 N 54-п, организация оказания на территории город Челябинска гражданам, прикрепленным к муниципальным медицинским организациям города Челябинска, первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи относится к компетенции Управления Здравоохранения Администрации города Челябинска.

Доказательств обратного материалы дела не содержат.

Фондом правомерно также обращено внимание на то, что из ответа страховой организации не следует решение обращения Чекменевой Г.В., поскольку как указано ранее разрешение запроса Чекменевой Г.В. не входило в компетенцию страховой компании.

В отношении остальных нарушений страховой компанией доводы в жалобе не приведены, решение суда первой инстанции в остальной части нарушений не оспаривается.

Ответчик также просил снизить штрафы в порядке статьи 333 ГК РФ.

Приведенные доводы о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ, судом апелляционной инстанции не принимаются.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункт 2 указанной статьи).

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств направлена на установление баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

В силу статьи 65 АПК РФ ответчик должен обосновать явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

В суде первой инстанции ответчиком было заявлено о применении статьи 333 ГК РФ, однако доказательства несоразмерности заявленной ко взысканию неустойки не представлены (статья 65 АПК РФ).

При этом указание заявителем апелляционной жалобы на недостаточность денежных средств у ответчика, а также отсутствии для истца негативных последствий от допущенных ответчиком нарушений, соразмерных взысканному штрафу, признается судом апелляционной инстанции несостоятельным, поскольку само по себе указанное обстоятельство не может служить основанием для освобождения от уплаты неустойки или ее снижения.

Таким образом, в связи с отсутствием доказательств явной несоразмерности размера неустойки последствиям нарушения обязательства, суд первой инстанции правомерно не усмотрел оснований для применения ст. 333 ГК РФ.

В отсутствие соответствующего обоснования и доказательств, у суда апелляционной инстанции также отсутствуют основания для снижения размера начисленного штрафа.

В связи с чем требование истца о взыскании штрафов правомерно удовлетворено судом первой инстанции в заявленном размере.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 АПК РФ.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с требованиями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 07 апреля 2023 года по делу N А60-34575/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Ю.В. Шаламова

Судьи

Е.В. Васильева В.Н. Якушев