Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 марта 2024 г. N 13АП-44685/23 по делу N А26-6280/2023

г. Санкт-Петербург

14 марта 2024 г.

Дело N А26-6280/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 29 февраля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 марта 2024 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.,

судей Горбачевой О.В., Згурской М.Л.,

при ведении протокола судебного заседания: Казаковой К.Е.,

при участии:

от истца: Мальцев А.А. по доверенности от 29.05.2023, Фефилова В.В. по доверенности от 08.11.2023,

от ответчика: не явился, извещен,

от 3-го лица: не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело А26-6280/2023 по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в суде первой инстанции,

по иску ООО "ИнноМед"

к ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия"

3-е лицо: Территориальный фонд ОМС Архангельской области

о признании незаконными заключений,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "ИнноМед" (далее - истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (далее - ответчик, Учреждение, ГУ ТФОМС РК) о взыскании 29 094 428,63 руб., из которых 28 471 693,28 руб. задолженность за оказанную в период с 01.01.2023 по 28.02.2023 медицинскую помощь в рамках договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.20223, 622 735,35 руб. пени за несвоевременную оплату услуг, начисленных на основании пункта 17 договора за период с 06.03.2023 по 20.06.2023, а также пени, подлежащие начислению на сумму непогашенной задолженности в размере 1/300 ключевой ставки Банка России начиная с 21.06.2023 по день фактического исполнения обязательства по оплате (с учетом принятого судом уменьшения размера исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением от 28.11.2023 в удовлетворении требований отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

Определением от 31.01.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, установленным для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС Архангельской области".

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание своих представителей не направили, что в силу статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела.

Истец основывает свои требования на том, что 09 января 2023 года между ООО "ИнноМед" (Истец) и ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (Ответчик) и страховыми медицинскими организациями ООО "Стразовая медицинская компания РЕСО-Мед", ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно условиям Договора Истец обязался с даты подписания договора и до 31.12.2023 (включительно):

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе, а Страховая организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (пункт 1.1. Договора);

оказать медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором (пункт 1.2. Договора);

обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Истца (пункт 8.2 Договора).

Согласно пунктам 5.2, 6.1 договора Истец вправе получать от Ответчика денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам, а Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Истцом застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных Истцом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Истца.

В соответствии с пунктом 9 Договора Истец осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (групп заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского страхования, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Истца.

При этом в соответствии с условиями Договора Истец несет ответственность за несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по Договору (пункт 20 Договора).

Во исполнение условий договора Истцом в январе 2023 года была оказана медицинская помощь 35 застрахованным в рамках базовой программы лицам.

Данное обстоятельство подтверждается подписанным сторонами Заключением по результатам медико-экономического контроля (далее - МЭК) от 07.02.2023 N 11175.

Истцом в адрес ответчика был выставлен счет на оплату N 3/05 от 02.02.2023 на сумму 7 636 962,93 руб. с приложением (Приложение 18 к Порядку формирования реестра счетов на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия), в котором подробно отражена оказанная Обществом медицинская помощь.

В соответствии с договором Истцом в феврале 2023 года была оказана медицинская помощь 86 застрахованным в рамках базовой программы лицам.

Данное обстоятельство подтверждается подписанным с использованием электронного документооборота сторонами Заключением по результатам медико-экономического контроля от 07.03.2023 N 11651.

Истцом также в адрес ответчика был выставлен счет на оплату N 6/05 от 01.03.2023 на сумму 21 187 169,23 руб. с приложением (Приложение 18 к Порядку формирования реестра счетов на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия), в котором подробно отражена оказанная медицинская помощь.

Реестры счетов были сформированы согласно Приложению к Соглашению о порядке формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия и информационном обмене между Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", Министерством здравоохранения Республики Карелия и страховыми медицинскими организациями Республики Карелия от 31 января 2023 года.

Таким образом, Истец за период 01.01.2023 по 28.02.2023 оказал медицинскую помощь застрахованным в рамках базовой программы ОМС лицам на сумму 28 824 132,16 руб. В отношении указанной медицинской помощи был пройден медико-экономический контроль со стороны Учреждения. Данное обстоятельство подтверждается также актом сверки, подписанным ответчиком.

Письмом N 05-39/01446 от 07.04.2023 ответчик запросил у Общества направления на оказание специализированной медицинской помощи за период октябрь 2022 по февраль 2023 г.г. В ответ на запрос Истец письмом N 242 от 11.04.2023 направил ответчику запрошенную информацию.

Неоплаченные ответчиком случаи оказания медицинской помощи относятся к пациентам, застрахованным в рамках программы ОМС Архангельской области.

Письмом N 05-39/01301 от 31.03.2023 ответчик сообщил, что счет N 3/05 от 02.02.2023 на сумму 7 636 962,93 руб. предъявлен к оплате ТФОМС Архангельской области в рамках межтерриториальных расчетов, но оплата по нему не была получена; пояснив, что оплата счета будет произведена Учреждением при поступлении финансовых средств от ТФОМС Архангельской области.

В связи с тем, что Истец не является участником территориальной программы ОМС Архангельской области, то выставление счетов было произведено в адрес Ответчика.

Истец полагает, что задолженность Учреждения составила 28 824 132,16 руб.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в ред. от 13.12.2022) утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила).

На основании пункта 164 Правил Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

С учетом положений заключенного между сторонами Договора и пункта 164 Правил срок оплаты счета N 3/05 от 02.02.2023 истек 05.03.2023 (07.02.2023 + 25 дней), с 06.03.2023 ответчиком допущена просрочка оплаты.

Срок оплаты счета N 6/05 от 01.03.2023 истек 02.04.2023 (07.03.23 + 25 дней), с 03.04.2023 ответчиком допущена просрочка оплаты.

Согласно пункту 17 Договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату подлежат начислению пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

По состоянию на 20.06.2023 истцом начислены пени в сумме 622 735,35 руб.

23 мая 2023 года истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 22.05.2023 N 263 с требованием оплатить задолженность и пени.

До настоящего времени требования истца не выполнены, в связи с чем он обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 5 статьи 26 Закона N 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее -Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддерживание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со статьей 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования входят в состав государственных внебюджетных фондов Российской Федерации.

Статья 147 БК РФ предусматривает, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктом 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного Постановлением Правительства Республики Карелия от 15.07.2011 N 172-П, предусмотрено, что Фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом 326-ФЗ, указанным выше Положением, законом о бюджете Территориального фонда.

Принцип целевого характера бюджетных средств согласно БК РФ означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Частью 1 статьи 306.4 БК РФ определено, что нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Государство стремится гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации Постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов Территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные Правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации. Такая программа утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 N 2505, соответственно на 2023 год - Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 N2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов".

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанный договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном Федеральным законом N 326-ФЗ порядке.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 21 Закона N 323 при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская организация ООО "ИнноМед" включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2023 год и оказывает специализированную медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории Республики Карелия, а также лицам, застрахованным на других территориях в рамках межтерриториальных расчетов, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023.

В силу требований пункта 164 Правил N 108н Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

В соответствии с разъяснениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 28.04.2023 N 00-10-30-3-06/5899 по вопросу оплаты счетов ООО "ИнноМед" медицинской помощи, оказанной в рамках межтерриториальных расчетов, в силу норм пункта 164 Правил N 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме установленном базовой программой, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи является территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, поскольку помощь застрахованным в Архангельской области лицам оказывалась на территории Архангельской области.

Направление ООО "ИнноМед" в Учреждение счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную на территории Архангельской области застрахованным в Архангельской области лицам, является необоснованным, поскольку территория страхования и территория оказания медицинской помощи гражданам совпадают: медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным на территории Архангельской обрасти, в медицинской организации, расположенной на территории Архангельской области - в ООО "ИнноМед", расположенной по адресу: Архангельская область, г. Архангельск, пр. Советских Космонавтов, д.57, 163000 - то есть на территории страхования граждан, где они проживают.

Таким образом, действия ООО "ИнноМед" по выставлению Учреждению счетов и реестров на оплату медицинской помощи по территориальным расчетам являются необоснованными, нарушающими порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотренный главой X Правил N 108н.

Основываясь на нормах законодательства об обязательном медицинском страховании и учитывая, что Федеральным фондом обязательного медицинского страхования оплата счетов ООО "ИнноМед" признана неправомерной (письмо ФФОМС от 28.04.2023 N 00-10-3-06/5899), требования истца об оплате Учреждением медицинских услуг противоречат нормам действующего законодательства Российской Федерации.

При таких обстоятельствах заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 28 ноября 2023 года по делу N А26-6280/2023 отменить.

В удовлетворении заявленных Обществом с ограниченной ответственностью "ИнноМед" (ОГРН 1212900001280, ИНН 2901304696) требований отказать.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью "ИнноМед" (ОГРН 1212900001280, ИНН 2901304696) из федерального бюджета уплаченную платежным поручением N 777 от 20.06.2023 года государственную пошлину в сумме 4876 руб.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

О.В. Горбачева М.Л. Згурская