Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 6 мая 2024 г. N 07АП-2463/24 по делу N А45-18681/2023

город Томск

6 мая 2024 г.

Дело N А45-18681/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 24 апреля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 мая 2024 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Лопатиной Ю.М.,
судей		Афанасьевой Е.В.,
		Киреевой О.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бабенковой А.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (N 07АП-2463/2024) на решение от 15 февраля 2024 года Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-18681/2023 (судья Суворова О.В.) по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "МДЦ-М" (630099, Новосибирская область, город Новосибирск, улица Орджоникидзе, дом 23, этаж цоколь, ОГРН 1205400038216, ИНН 5406807740) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, Новосибирская область, город Новосибирск, Красный проспект, дом 42а, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019) о взыскании 6 380 415 рублей 52 копеек.

При участии в судебном заседании:

от истца - Побединский С.А. по доверенности от 10.04.2024;

от ответчика - Актаева Т.М. по доверенности от 29.12.2023.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "МДЦ-М" (далее - истец, ООО "МДЦ-М") обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ответчик, ТФОМС НСО) о взыскании задолженности в размере 6 380 415 рублей 52 копеек.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 15.02.2024 исковые требования удовлетворены, с ТФОМС НСО в пользу ООО "МДЦ-М" взыскано 6 380 415 рублей 52 копейки задолженности, а также 54 902 рубля расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с указанным решением, ТФОМС НСО обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

В обоснование апелляционной жалобы заявитель указал, что суд первой инстанции пришел к необоснованному выводу о том, что ООО "МДЦ-М", имея техническую возможность осуществления информационного обмена в электронном виде, имело право на представление счетов на бумажном носителе; вывод суда о том, что выявление несоответствия наименования медицинской организации, выдавшей направление пациенту на лечение, наименованию такой медицинской организации в медкарте пациента, при условии, что ООО "МДЦ-М" не оспаривает самого факта оказания медицинской помощи пациентам, не может признаваться нарушением, является противоречащим представленным в материалы дела доказательствам; суд неправомерно сделал вывод о том, что любые дефекты (в том числе при оформлении документации) при оказании медицинской помощи, не могут являться основанием применения к медицинской организации финансовых санкций, при отсутствии претензий по качеству оказания медицинской помощи; суд не исследовал причины нарушения истцом сроков предоставления документации, не дал оценку объективности таких причин; вывод суда о том, что действиями ТФОМС НСО нивелировалось гарантированное право на защиту прав и законных интересов ООО "МДЦ-М", в том числе в судебном порядке, основан на неверном применении норм материального права; суд неправомерно приобщил к материалам дела дополнительные документы, представленные ООО "МДЦ-М" к судебному заседанию 10.08.2023, поскольку указанные документы ответчику направлены не были.

С апелляционной жалобой ТФОМС НСО представило дополнительные документы - извлечение из приложения к Порядку контроля; копии страницы из журнала учета представленных документов; копии письма о направлении медицинской документации; визуального образа карты.

ООО МДЦ-М" представило в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором просило оставить решение суда без изменения. А апелляционную жалобу - без удовлетворения, отмечая, что доводы ответчика являются несостоятельными.

Отзыв на апелляционную жалобу приобщен к материалам дела

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, в удовлетворении требований отказать.

Представитель истца возражал против аргументов ответчика по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу.

Апелляционным судом отказано в приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, приложенных к апелляционной жалобе, поскольку ответчик не обосновал объективную невозможность получения и представления указанных документов при рассмотрении дела в суде первой инстанции с учетом длительности судебного разбирательства.

Согласно части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дополнительные доказательства принимаются арбитражным судом апелляционной инстанции только, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда по приведенным в жалобе доводам, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для его отмены.

Как следует из материалов дела, 01.01.2023 между ТФОМС НСО и ООО "МДЦ-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору ООО "МДЦ-М" обязалось, в том числе, обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

На основании заявок на авансирование медицинской помощи N 1 от 10.01.2023, N 2 от 01.02.2023, N 3 от 01.03.2023 ТФОМС НСО перечислил в адрес ООО "МДЦ-М": 17.01.2023 - 5 400 000 рублей; 07.02.2023 - 4 850 000 рублей; 13.03.2023 - 5 700 000 рублей.

В ходе исполнения договора ООО "МДЦ-М" направило в ТФОМС НСО счет N 1 от 07.02.2023 на сумму 10 035 395 рублей 07 копеек на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным вне территории НСО, за период с 01.01.2023 по 31.01.2023; счет N 2 от 07.03.2023 на сумму 10 301 233 рубля 35 копеек на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным вне территории НСО, за период с 01.02.2023 по 28.02.2023; счет N 3 на сумму 1 993 787 рублей 10 копеек от 07.04.2023 на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным вне территории НСО за период с 01.03.2023 по 31.03.2023.

По результатам медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь по счету N 1 направлен акт N 872 от 28.02.2023, согласно которому выявлены нарушения - медицинская организация (МО) в реестре, направившая пациента на лечение, не соответствуют МО, направившей пациента, в копии направления на плановое лечение, сумма уменьшения счета - 10 035 395 рублей 07 копеек.

Согласно актам медико-экономического контроля за оказанную медицинскую помощь по счетам N 2 и N 3 нарушений не выявлено.

02.03.2023 между ООО "МДЦ-М" и ТФОМС НСО составлен акт N 872/2 сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ТФОМС НСО с медицинской организацией в части межтерриториальных расчетов на 01.03.2023, в графе 4 отсутствуют суммы средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и оказания диагностических услуг, а в графе 3 принята сумма по счету N 1 - 10 035 395 рублей 07 копеек.

05.04.2023 между ООО "МДЦ-М" и ТФОМС НСО составлен акт N 872/3 сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ТФОМС НСО с медицинской организацией в части межтерриториальных расчетов на 01.04.2023, в графе 4 отсутствуют суммы средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и оказания диагностических услуг, а в графе 3 принята сумма по счету N 2 - 10 301 233 рубля 35 копеек.

20.04.2023 ООО "МДЦ-М" направило в адрес ТФОМС НСО претензию об оплате задолженности за оказанные услуги.

Ответным письмом ТФОМС НСО сообщил, что по счету N 1 от 07.02.2023 проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлены нарушения на сумму 9 902 475 рублей 93 копейки, таким образом, задолженность перед ООО "МДЦ-М" отсутствует.

02.05.2023 ТФОМС НСО направил в адрес ООО "МДЦ-М" заключение N 242 от 26.04.2023 по результатам медико-экономической экспертизы, где нарушений не выявлено; а также заключение N 243 от 26.04.2023, где выявлено 44 случая нарушений (пункт 2.12 Перечня санкций - не представлены истории болезни без объективных причин); заключение N 244 от 26.02.2023, где выявлено 105 случаев нарушения (пункт 2.16.3 Перечня санкций - в предъявленном реестре счетов медицинской организацией, направившей пациентов на лечение, указана другая медицинская организация).

23.05.2023 ООО "МДЦ-М" направило в адрес ТФОМС НСО протоколы разногласий на заключения N 243 от 26.04.2023, N 244 от 26.02.2023.

07.06.2023 в адрес ООО "МДЦ-М" поступило уведомление ТФОМС НСО о рассмотрении протоколов разногласий, согласно которому доводы медицинской организации не приняты.

Полагая, что нарушений не имелось и суммы оплаты за оказанные медицинские услуги удерживаются ТФОМС НСО незаконно, ООО "МЦД-М" обратилось в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции принял законный и обоснованный судебный акт, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционных жалоб, при этом исходит из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Таким образом, по смыслу статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты выполненных работ.

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункта 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закон N 326-ФЗ, по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

ООО "МДЦ-М" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6.1 договора ТФОМС НСО обязался оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную истцом застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных истцом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет истца.

При проверке качества медицинской помощи ТФОМС НСО выявлены случаи нарушения оказания истцом медицинских услуг, а именно: 44 случая не представления истории болезни без объективных причин; 105 случаев нарушений - в предъявленном реестре счетов медицинской организацией, направившей пациентов на лечение, указана другая медицинская организация.

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 12 указанной статьи).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Закона N 362-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), согласно пункту 3 которого к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В пункте 14 Порядка N 231н определено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам внеплановых медико-экономических экспертиз, проведенных ТФОМС НСО по спорным случаям, в деятельности ООО "МДЦ-М" выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату (пункт 2.16.3); не представлены истории болезни без объективных причин (пункт 2.12).

В приложении N 1 к Порядку N 231н приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит, в том числе, раздел 2.16 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов" и нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации".

Согласно Перечню санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Приложение N 9 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 14.02.2023 для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи по дефектам 2.12, 2.16.3 применяется значение коэффициент - 1.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил N 108н).

Требования к оформлению реестра счета содержится в пункте 147 Правил N 108н.

На основании положений пунктов 1, 2 части 4 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 168 Правил N 108н, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязана предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, представлять счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь.

Кроме того, медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146, 147 Правил N 108н и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

В соответствии с требованиями статей 43, 44 Закона N 326-ФЗ, пункта 147 Правил N 108н реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, включая: наименование медицинской организации; идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); 023 сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); результат обращения за медицинской помощью.

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ (пункт 166 Правил N 108н); при отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена в электронном виде обмен осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 167 Правил N 108н.

При отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена, указанного в пункте 11 настоящих Правил, в электронном виде, подтвержденной Федеральным фондом, обмен осуществляется в форме документа на бумажном носителе, с внесением в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования сведений, направленных в форме документа на бумажном носителе не позднее трех рабочих дней со дня размещения Федеральным фондом на официальном сайте Федерального фонда информации об обеспечении технической возможности осуществления обмена в электронном виде (пункт 167 Правил N 108н).

Таким образом, медицинская организация имеет право направлять счета на оплату и реестр счетов, как на бумажном носителе, так и в электронном виде.

Как верно отметил суд первой инстанции, пункт 147 Правил N 108н не содержит требования указания в реестре счета медицинской организации, направившей пациента на лечение.

Ссылка ТФОМС на методические указания по представлению информации в сфере ОМС (разработанных ФОМС), в рамках которых предусмотрено включение в реестр счетов информации о направившей медицинской организации, несостоятельная, поскольку методические указания не являются нормативно-правовым актом, не содержат в себе обязательных для исполнения правил, распространяющихся на неопределенный круг лиц, предназначены для использования территориальными органами ФФОМС, а не медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Более того, их положения противоречат Правилам N 108н, что является недопустимым.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции правомерно указал, что выявление ТФОМС НСО факта несоответствия наименования медицинской организации, выдавшей направление пациенту на лечение, наименованию такой медицинской организации в медкарте пациента, не может признаваться нарушением, в том понимании, которое было установлено Порядком N 231н (раздел 2.16 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов") и являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), учитывая, что такое требование к оформлению реестров счетов подзаконные акты Минздрава РФ не содержат.

Доводы апелляционной жалобы об обратном, основаны на ошибочном толковании приведенных норм права.

23.05.2023 ООО "МДЦ-М" направило в адрес ТФОМС НСО протокол разногласий на заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 26.04.2023 N 243, в котором указало, что 44 медицинские карты не были переданы ввиду ошибки доставки курьера, в связи с чем, медицинская организация направила повторно запрашиваемые медицинские карты.

07.06.2023 в адрес ООО "МДЦ-М" поступило уведомление ТФОМС НСО о рассмотрении протоколов разногласий, доводы медицинской организации не приняты.

Согласно пункту 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, подача претензии в силу Закона N 326-ФЗ является основанием для проведения ТФОМС НСО повторного экспертного исследования и объективной оценки сложившейся ситуации.

Между тем, ТФОМС НСО возвратил претензию ООО "МДЦ-М" без рассмотрения.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка N 231н).

На основании пункта 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях: выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи. Следовательно, механизм повторной экспертизы/реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Учитывая соблюдение ООО "МДЦ-М" последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что ТФОМС НСО был обязан организовать проведение повторного экспертного исследования/реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, 71.1 Порядка N 231н, однако этого не сделал.

Поскольку факт оказания услуг ответчиком не оспаривается, нарушений со стороны ООО "МДЦ-М" не установлено, исковые требования правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Доводы жалобы о неправомерном приобщении судом к материалам дела представленных истцом дополнительных документов, которые не были направлены ответчику, отклоняются судом апелляционной инстанции, поскольку не ознакомление ТФОМС НСО с представленными стороной документами само по себе не является безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Доказательств того, что у ответчика отсутствовала объективная возможность ознакомиться с документами, либо суд первой инстанции не предоставил такой возможности, в материалы дела не предоставлено.

Иные доводы, приведенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом первой инстанции доказательств, но не опровергают их. Иное толкование заявителем апелляционной жалобы положений действующего законодательства не свидетельствует о неправильном применении судом норм права.

При изложенных обстоятельствах, принятое арбитражным судом первой инстанции определение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено. Оснований для отмены определения суда первой инстанции, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а равно, принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 15 февраля 2024 года Арбитражного суда Новосибирской области по делу N А45-18681/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Ю.М. Лопатина

Судьи

Е.В. Афанасьева О.Ю. Киреева