Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 30 мая 2024 г. N 08АП-2286/24 по делу N А46-3139/2023

город Омск

30 мая 2024 г.

Дело N А46-3139/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 23 мая 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 мая 2024 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Шиндлер Н.А.,

судей Котлярова Н.Е., Лотова А.Н.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Мартыновым Д.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-2286/2024) Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области на решение Арбитражного суда Омской области от 25.01.2024 по делу N А46-3139/2023 (судья Третинник М.А.), принятое по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Областная клиническая больница" (ИНН 5502018385, ОГРН 1025500734071, адрес: 644012, город Омск, улица Березовая, дом 3), общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481, адрес: 115035, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 5504019137, ОГРН 1025501245197, адрес: 644010, город Омск, улица Масленникова, 68) о признании недействительным решения, оформленного протоколом заседания Комиссии от 20.12.2022 N 21, с приложением заключений по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 29.11.2022 N 308, 309 в части,

при участии в судебном заседании представителей:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Областная клиническая больница" - Яндер Наталья Александровна по доверенности от 31.05.2023 N 1498;

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" -

Власенко Юлия Юрьевна по доверенности от 01.02.2024 N 12/24;

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области - Алексеенко Лариса Викторовна по доверенности от 10.01.2024 N 011/007-01-01; Карбаинова Елена Александровна по доверенности от 20.01.2022 N 008/07-01-01;

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Областная клиническая больница" (далее - Учреждение, БУЗОО "ОКБ", заявитель, Больница) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Омской области, Фонд), оформленного протоколом заседания Комиссии от 20.12.2022 N 21, с приложением заключений по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 29.11.2022 N 308, 309 в части случаев лечения пациентов Ивашкина В.Ф., Решетова А.А. по коду дефекта 3.2.1 по профилю "анестезиология-реаниматология" (дело N А46-3139/2023).

Также общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - Общество, ООО "Капитал МС", страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, о признании недействительным решения ТФОМС Омской области, оформленного протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2022 N 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7088/06-01-22, заключением реэкспертизы N 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), заключением реэкспертизы N 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по случаям лечения застрахованных лиц с номером полиса обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) 3855640848000488 и 5577150826000056 (дело N А46-4924/2023).

Определением Арбитражного суда Омской области от 04.05.2023 указанные дела были объединены в одном производство, объединенному делу присвоен N А46-3139/2023.

Решением Арбитражного суда Омской области от 18.04.2024 по делу N А46-3139/2023 требования БУЗОО "ОКБ", ООО "Капитал МС" удовлетворены.

Признано недействительным решение Фонда, оформленное протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 20.12.2022 N 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7088/06-01-22, заключением реэкспертизы N 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), заключением реэкспертизы N 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям "хирургия" и "анестезиология-реаниматология".

В обоснование решения суд первой инстанции указал на то, что оспариваемое решение не содержит обоснования экспертом каких-либо причин применения (неприменения) кода дефектов качества оказания медицинской помощи.

Суд обязал Фонд восстановить допущенные нарушения прав и законных интересов БУЗОО "ОКБ" и ООО "Капитал МС". Взыскал с Фонда в пользу БУЗОО "ОКБ", ООО "Капитал МС" по 3 000 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением об исправлении опечатки от 08.04.2024 суд первой инстанции указал на необходимость читать абзац второй резолютивной части решения Арбитражного суда Омской области от 25.01.2024 по делу N А46-3139/2023 в следующей редакции: "Признать недействительным решение Фонда, оформленное протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2022 N 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7088/06-01-22, заключением реэкспертизы N 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), заключением реэкспертизы N 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям "хирургия" и "анестезиологияреаниматология" в части случаев лечения пациентов Ивашкина В.Ф. и Решетова А.А.".

Не согласившись с указанным судебным актом, Фонд обжаловал его в апелляционном порядке.

В жалобе Фонд указывает, что установленный действующим законодательством порядок проведения контрольно-экспертных мероприятий, равно как и форма заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), вопреки выводам суда, не предполагают обоснование экспертом причин неприменения кода дефектов. Отмена решения ТФОМС Омской области не разрешает конфликтную ситуацию, возникшую между ТФОМС Омской области и БУЗОО "ОКБ", а, напротив, влечет применение к БУЗОО "ОКБ" оспариваемых ею в досудебном порядке финансовых санкций по профилю "хирургия". Фонд полагает, что удовлетворяя требования БУЗОО "ОКБ" суд первой инстанции фактически признает обоснованным применение экспертами страховой медицинской организацией (далее - СМО) кодов дефектов по профилю "хирургия" и необоснованным применение экспертами ТФОМС Омской области кода дефектов по профилю "анестезиология и реаниматология", что не соответствует требованиям БУЗОО "ОКБ", заявленным в судебном порядке.

Определением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2024 указанная апелляционная жалоба была принята к производству и назначена к рассмотрению в судебном заседании Восьмого арбитражного апелляционного суда на 09.04.2024.

29.03.2024 БУЗОО "ОКБ" представило отзыв на жалобу, в которой указало на то, что суд признал недействительным полностью все результаты ЭКМП по профилям "хирургия" и "анестезиология-реаниматология" и в отношении иных пациентов (Дзюба Н.И., Судоргин И.Ф.), которые не оспаривались в суде. Суд не оценил заключение главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Минздрава Омской области Говоровой Н.В., заключение главного внештатного специалиста по анестезиологии-реаниматологии Минздрава Новосибирской области Стрельцовой Е.И., заключение специалистов Общероссийской общественной организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов" от 19.06.2023, представленные в качестве доказательств, подтверждающих отсутствие дефектов (выставлены экспертом ТФОМС Омской области Клементьевым А.А.) при оказании медицинской помощи пациентам Ивашкину В.Ф. и Решетову А.А. по профилю "анестезиология-реаниматология" и обоснованность проведенной им терапии. БУЗОО "ОКБ" утверждает о том, что при признании по результатам экспертизы оказанной медицинской помощи бездефектной, нормативные акты не обязывают эксперта обосновывать причины отмены кода дефекта. Больница просит решение Арбитражного суда Омской области от 25.01.2024 отменить в части удовлетворения заявленных требований ООО "Капитал МС".

02.04.2024 ООО "Капитал МС" представило отзыв на жалобу, в которой указало на то, что решением Фонда необоснованно сняты коды дефектов качества медицинской помощи по профилю "хирургия", выявленные Обществом по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам Ивашкину В.Ф. и Решетову А.А. и зафиксированные в заключении мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (далее - МД ЭКМП) N 8/22/2-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022, заключении МД ЭКМП N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022. ООО "Капитал МС" ссылается на то, что, представило в материалы дела в качестве доказательств некачественного оказания медицинской помощи БУЗОО "ОКБ" и опровержения позиции эксперта ТФОМС письменное экспертное мнение эксперта качества медицинской помощи по профилю "хирургия" Заикиной Н.П. от 26.05.2023, письменное заключение специалиста по профилю "хирургия" к.м.н. Калинина С.Ю. от 18.07.2023. Утверждает о том, что отсутствие в экспертном заключении обоснования невыявления/аннулирования экспертом в отношении медицинской организации дефектов качества медицинской помощи нарушает требования к экспертным мероприятиям, установленные нормами Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения" (далее - Приказ N 231н). Ссылается на нарушение процедуры принятия решения Фондом (отсутствие в составе комиссии ТФОМС экспертов соответствующего профиля, недоведении до Общества решения в сроки, установленные Приказом N 231н). Общество полагает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Распоряжением от 05.04.2024 сформирован для рассмотрения дела состав суда: председательствующий судья Шиндлер Н.А. судьи Иванова Н.Е., Котляров Н.Е..

В судебном заседании апелляционной инстанции от 09.04.2024 объявлен перерыв до 23.04.2024.

В судебном заседании после перерыва 23.04.2024 представитель ТФОМС Омской области ходатайствовал о приобщении письменных пояснений с приложением экспертных заключений от 18.04.2024, подготовленных экспертом Деговцовым Е.Н.

Указанный документ вручен суду и иным участникам процесса непосредственно в судебном заседании.

Представитель ООО "Капитал МС" возражал против приобщения экспертного заключения.

Представитель БУЗОО "ОКБ" не возражал против приобщения экспертного заключения.

Судом апелляционной инстанции были отклонены ссылки ООО "Капитал МС" на недопустимости приобщения к материалам дела данного экспертного заключения по причине того, что данный документ не оценивается судом в качестве повторной экспертизы, проведенной Фондом, а оценивает как прочее письменное доказательство. Письменные пояснения с приложением экспертного заключения были приобщены к материалам дела в целях полного и всестороннего рассмотрения дела.

Определением от 25.04.2024, резолютивная часть которого оглашена 23.04.2024, рассмотрение апелляционной жалобы с целью соблюдения процессуальных прав ООО "Капитал МС" на ознакомление с дополнительными пояснениями и дополнительными доказательствами, отложено на 23.05.2024.

06.05.2024 ООО "Капитал МС" представило возражения по представленным документам, в которых указало, что оценивает экспертные заключения от 18.04.2024 в качестве недопустимых доказательств, полагает, что таковые свидетельствуют об организации и проведении ТФОМС дополнительных (повторных) экспертных мероприятий по качеству медицинской помощи, оказанной пациентам Ивашкину В.Ф. и Решетову А.А. в БУЗОО "ОКБ" в нарушение Приказа N 231н.

16.05.2024 БУЗОО "ОКБ" представило пояснения.

Определением от 20.05.2024 произведена замена судьи Ивановой Н.Е. в составе суда на судью Лотова А.Н.

21.05.2024 ООО "Капитал МС" представило возражения по дополнительно представленным Фондом документам.

22.05.2024 Фонд представил возражения на возражения ООО "Капитал МС".

В судебном заседании апелляционной инстанции от 23.05.2024 приобщены к материалам дела все поступившие документы.

Представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель БУЗОО "ОКБ" частично поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе Фонда, просил решение Арбитражного суда Омской области от 25.01.2024 отменить в части удовлетворения заявленных требований ООО "Капитал МС".

Представитель ООО "Капитал МС" оспаривал доводы жалобы по мотивам, изложенным в отзыве и возражениях, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, отзывы, пояснения, возражения, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

12.09.2022, 13.09.2022 ООО "Капитал МС" в отношении пациентов БУЗОО "ОКБ" (Ивашкина В.Ф., Решетова А.А.), застрахованных в Обществе, проведены целевые мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи в связи с летальным исходом по случаям лечения, оформленные заключениями N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022 (Решетов А.А., период оказания медицинской помощи в БУЗОО "ОКБ" с 27.04.2022 по 01.05.2022), N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 (Ивашкин В.Ф., период оказания медицинской помощи в БУЗОО "ОКБ" с 26.02.2022 по 26.02.2022), в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗОО "ОКБ" по профилю "хирургия" с применением кода дефекта 3.2.2 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)" (далее - код дефекта 3.2.2), дефектов по профилю "анестезиология-реаниматология" не выявлено.

Составлены экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 (том 1 л. д. 21-22) (по пациенту Ивашкину В.Ф.), N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022 (том 1 л. д. 23-25) (по пациенту Решетову А.А.).

В связи с указанным ООО "Капитал МС" к БУЗ ОО "ОКБ" установлены финансовые санкции:

- по случаю лечения Ивашкина В.Ф. (заключение МД ЭКМП N 93400 от 12.09.2022) в виде удержания на сумму 27 478 руб. 84 коп. (40 % от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072 руб. 11 коп.;

- по случаю лечения Решетова А.А. (заключение МД ЭКМП N 93449 от 13.09.2022) в виде удержания на сумму 56 931,08 руб. (40 % от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072 руб. 11 коп.

Ввиду несогласия с указанными заключениями БУЗОО "ОКБ" направило в адрес ООО "Капитал МС" протоколы разногласий, которые поступили Обществу 30.09.2022 (том 1 л. д. 30-31).

12.10.2022 в адрес БУЗОО "ОКБ" от Общества поступили протоколы рассмотрения разногласий, согласно которым разногласия Учреждения признаны необоснованными, установленные экспертами ООО "Капитал МС" коды дефектов качества медицинской помощи оставлены без изменений (том 1 л. д. 26-27).

Не согласившись с дефектами качества медицинской помощи, выявленными Обществом, БУЗОО "ОКБ" обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий Общества в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведены реэкспертизы, оформленные заключениями ТФОМС Омской области от 29.11.2022 N 308, 309, в соответствии с которыми медицинская помощь пациентам по профилю "хирургия" признана качественной, однако, медицинская помощь по профилю "анестезиология-реаниматология" признана содержащей нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" (далее - код дефекта 3.2.1), что повлекло за собой изменение размера финансовых санкций, подлежащих применению Обществом к БУЗ ОО "ОКБ" при окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь (том 1 л. д. 33-34, 42-43).

По результатам заседания Комиссии ТФОМС Омской области принято соответствующее решение, оформленное, в том числе протоколом заседания Комиссии ТФОМС Омской области от 20.12.2022 N 21 (том 2 л. д. 146-151). В протоколе отмечено, что по итогу МД ЭКМП имеет место замечание по проведению сердечно-легочной реанимации в части применения норадреналина (экспертом отмечено, что применим только адреналин).

Письмами ТФОМС Омской области от 20.12.2022 исх. N 7088/06-01-22, N 7087/06-01-22 в адрес Больницы направлена информация о том, что претензии БУЗОО "ОКБ" от 18.10.2022 N 114, от 18.10.2022 N 115 рассмотрены на заседании Комиссии ТФОМС Омской области по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и признаны частично обоснованными.

Полагая выводы решения ТФОМС Омской области относительно установления дефектов по направлениям "хирургия", "анестезиология-реаниматология", оформленного протоколом заседания Комиссии от 20.12.2022 N 21, незаконными и необоснованными, ООО "Капитал МС", БУЗ ОО "ОКБ" обратились в суд с заявлениями, уточненными в порядке статьи 49 АПК РФ.

Судом первой инстанции с учетом определения об исправлении опечаток от 08.04.2024 признано недействительным решение ТФОМС Омской области, оформленное протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2022 N 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 N 7088/06-01-22, заключением реэкспертизы N 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), заключением реэкспертизы N 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям "хирургия" и "анестезиология-реаниматология" в части случаев лечения пациентов Ивашкина В.Ф. и Решетова А.А.".

Проверив законность и обоснованность решения по делу (с учетом исправленных опечаток) в соответствии с правилами статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены или изменения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 АПК РФ, частью 4 статьи 200 АПК РФ условиями принятия арбитражным судом решения о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов является наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2)

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС. Указанные в приведенной части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 3).

Согласно части 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

В силу части 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

На основании части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Из части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ следует, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 62 Приказа N 231н, территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по ОМС, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пунктом 83 Приказа N 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 13 Приказа N 231н результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Приказу N 231н.

Пункт 74 Приказа N 231н также предусматривает, что на основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится (пункт 79).

Приложение к Приказу N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с кодами нарушения/дефекта.

В частности, раздел 3 Приложения к Приказу N 231н предусматривает "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи".

Код 3.2.1 предусматривает нарушения не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Код 3.2.2 предусматривает нарушения приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В силу пункта 153 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 108н) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

Согласно пункту 153 Приказа N 108н размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x Кно,

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

(в ред. Приказа Минздрава России от 13.12.2022 N 789н)

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении N 5 к Приказу N 108н.

Так, значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи по коду 3.2.1 составляет 0,1, по коду 3.2.2 составляет 0,4, значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по коду 3.2.1 составляет 0, по коду 3.2.2 - 0,3.

Как следует из материалов настоящего дела и было выше сказано, по итогам проведенных экспертиз качества медицинской помощи по случаям лечения пациентов Ивашкина В.Ф., Решетова А.А. (в связи с их летальным исходом) в БУЗОО "ОКБ" страховая медицинская организация пришла к выводу о выявлении дефектов оказания медицинской помощи по профилю "хирургия" с применением кода дефекта 3.2.2, дефектов по профилю "анестезиология-реаниматология" не было выявлено.

В экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 (по пациенту Ивашкину В.Ф.) страховой медицинской организацией было указано следующее.

При поступлении состояние пациента расценено как тяжелое, в осмотре врача-хирурга, приемного отделения, консилиуме за 26.02.2022 01-27 и осмотре с заведующей отделением Никулиной С.А. 26.02.2022 02-52: Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. План лечения: на момент осмотра показаний к неотложной операции нет. Госпитализирован в ОРИТ за хирургическим отделением. В дальнейших дневниках оценка наличия симптомов раздражения брюшины отсутствует. Положительные симптомы раздражения брюшины это признак перитонит, значит показано срочное оперативное лечение. По данным записи от 26.02.2022 6-00 сознание пациента ясное, пациент категорически отказывается о назогастрального зонда, ФГДС, отсутствуют согласия на установку КПВ и эпидурального катетеров и отказы от назогастрального зонда, ФГДС. В записи от 26.02.2022 назначен промедол и четырехкратно, без указания временных интервалов, что затрудняет проведение ЭКМП. В предоперационном эпикризе не указаны способы и методы профилактики ТЭ, которые запланированы и выполнены у пациента. В предоперационном эпикризе не указаны способы и методы профилактики ТЭ, которые запланированы и выполнены у пациента. Механическая желтуха не вынесена в диагноз. Удаление хронического желчного пузыря, у пациента с острым билиарным панкреатитом, является превышением объёма оперативного лечения. По результатам гистологического исследования N 8986-7 от 28.02.2022 заключение: хронический холецистит. У пациента выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и клиника шока позволяют предположить, что у пациента с высокой вероятностью имел место вклиненный камень БДС. Пациенту показана холецистостомия, необходимость дренирования желчных путей также подтверждается наличием желтухи общий билирубин 53,2/прямой 33,3 ммоль/л. Не выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при пункции или после выполнения санирующей операции.

В экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022 (по пациенту Решетову А.А.) указано следующее.

Нет описания рентгенограммы брюшной полости, нет данных о проведении пробы Шварца, рекомендованной торакальным хирургом, что препятствует экспертизе ЭКМП. Нет данных контрольной рентенографии брюшной полости. Нет осмотра анестезиолога пациента до операции. Осмотр анестезис, запланирован 28.04.2022 после выявления ЗНО толстой кишки. Осмотра анестезиолога с планом предоперационной подготовки за 28.04.2022 нет. Нет оценки риска ТЭЛА в предоперационном эпикризе. Нет посева экссудата брюшной полости. ЗНО слепой кишки с метастазом в стенку поперечно-ободочной кишки T2N0M1 St4 не указана клиническая группа. Не установлен желудочный зонд. Превышены сроки консервативного лечения данного пациента, которые составили 48 часов. Превышен рекомендуемый клиническим рекомендациям объём оперативного лечения, больному показана неотложная операция - устранение кишечной непроходимости - наложение стомы. Больному показано двухэтапное лечение, с выполнением радикальной операции в КОД. 29.04.2022. В назначениях не указано время введения промедола, что препятствует оценки соблюдения интервалов введения, проведению ЭКМП.

Оспаривая нарушения, БУЗОО "ОКБ" направило в адрес ООО "Капитал МС" протоколы разногласий, которые были признаны страховой медицинской организацией необоснованными, установленные экспертами ООО "Капитал МС" коды дефектов качества медицинской помощи оставлены без изменений.

При указанных обстоятельствах БУЗОО "ОКБ" обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий Общества в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведены реэкспертизы, оформленные заключениями ТФОМС Омской области от 29.11.2022 N 308, 309, в соответствии с которыми медицинская помощь пациентам по профилю "хирургия" признана качественной, однако, медицинская по профилю "анестезиология-реаниматология" признана содержащей нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1, что повлекло за собой изменение размера финансовых санкций, подлежащих применению Обществом к БУЗ ОО "ОКБ" при окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь.

Согласно заключению от 29.11.2022 N 308 экспертные заключения СМО и ТФОМС Омской области по результатам повторной ЭКМП совпали в 1 случае (100 %) в части выявления нарушений в организации и оказании медицинской помощи застрахованному лицу (пациенту Решетову А.А.), экспертом качества медицинской помощи по специальности "анестезиология и реаниматология", привлеченным ТФОМС Омской области к реэкспертизе, спорный случай оказания медицинской помощи также признан содержащим нарушения, соответствующие коду 3.2.1.

Согласно заключению от 29.11.2022 N 309 экспертные заключения СМО и ТФОМС Омской области совпали в 2 случаях (67 %) в части выявления нарушений в организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам, экспертами ТФОМС Омской области спорные случаи оказания медицинской помощи также признаны содержащими нарушения, соответствующие кодам 3.2.1 и 3.2.2 (по пациенту Ивашкину В.Ф. код изменен с 3.2.2 на 3.2.1, по пациенту Судоргину Н.Ф. поддержаны выводы о нарушения по коду 3.2.2); 1 случай оказания медицинской помощи (33 %) признан бездефектным (пациент Дзюба Н.И.).

По результатам заседания Комиссии ТФОМС Омской области принято соответствующее решение, оформленное, в том числе протоколом заседания Комиссии ТФОМС ОО от 20.12.2022 N 21. В протоколе отмечено, что по итогу МД ЭКМП имеет место замечание по проведению сердечно-легочной реанимации в части применения норадреналина (экспертом отмечено, что применим только адреналин).

Письмами ТФОМС Омской области от 20.12.2022 исх. N 7088/06-01-22, N 7087/06-01-22 в адрес Больницы направлена информация о том, что претензии БУЗОО "ОКБ" от 18.10.2022 N 114, от 18.10.2022 N 115 рассмотрены на заседании Комиссии ТФОМС Омской области по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и признаны частично обоснованными.

Оспаривая факт нарушения по коду дефекта 3.2.1 по профилю "анестезиология-реаниматология", БУЗОО "ОКБ" обратилось в арбитражный суд с соответствующими требованиями, а ООО "Капитал МС", со своей стороны, оспаривало решения ТФОМС Омской области в части исключения выявленных страховой организацией нарушений в итоге квалифицированных по наиболее серьезному коду 3.2.2.

Требования были заявлены только в части случаев лечения пациентов Ивашкина В.Ф. и Решетова А.А.

Как было выше сказано, с учетом исправления опечаток суд признал решение ТФОМС Омской области, оформленное протоколом от 20.12.2022 N 21, письма от 20.12.2022 N 7087/06-01-22, N 7088/06-01-22, заключения реэкспертизы от 29.11.2022 N 308, N 309 недействительным в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям "хирургия" и "анестезиология-реаниматология" в части случаев лечения пациентов Ивашкина В.Ф. и Решетова А.А., мотивировав своё решение тем, что в заключениях не указаны критерии качества медицинской помощи, на которые ссылался бы эксперт, оценивая МДЭКМП Общества, отсутствуют мотивированное обоснование о причинах неприменения дефектов качества медицинской помощи, установленных ООО "Капитал МС", ссылки на нормативные акты.

Кроме того, суд первой инстанции указал, что нормативного обоснования неприменения кода дефектов 3.2.2 по профилю "хирургия" и применения кода дефектов 3.2.1 по профилю "анестезиология-реаниматология" не представлено заинтересованным лицом и в рамках рассмотрения дела в суде.

В апелляционной жалобе Фонд оспаривает выводы суда, ссылаясь на то, что установленные действующим законодательством, порядок проведения контрольно-экспертных мероприятий, равно как и форма заключения по результатам повторной ЭКМП не предполагают обоснование экспертом причин неприменения кода дефектов. Отмена решения ТФОМС Омской области не разрешает конфликтную ситуацию, возникшую между ТФОМС Омской области и БУЗОО "ОКБ", а, напротив, влечет применение к БУЗОО "ОКБ" оспариваемых ею в досудебном порядке финансовых санкций по профилю "хирургия".

Несмотря на то, что БУЗОО "ОКБ" не была подана отдельная апелляционная жалобы, в своих отзывах Больница выражает несогласие с выводами суда, указывает, что суд не оценил заключения специалистов от 19.06.2023, поддерживает доводы Фонда об отсутствии обязанность эксперта обосновывать причины отмены кода дефекта.

С учетом позиций сторон, суд апелляционной инстанции пересматривает решение Арбитражного суда Омской области в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции оценивает в качестве ошибочного довод Фонда о том, что проведение территориальным фондом реэкспертизы не предполагает наличие обоснования экспертом своих выводов, поскольку подпунктов 1, 3 пункта 17 Приказа N 231н предусматривает, что при проведении медико-экономической экспертизы оценивается, в том числе соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий; соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

По убеждению суда, установление соответствия порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, оценка соблюдения сроков оказания медицинской помощи невозможна без указания нормативных актов, регламентирующих данную область, а также соответствующих клинических рекомендаций.

Соответственно, вопреки позиции Фонда, его заключения должны быть мотивированы и отражать обоснование о причинах применения или неприменения кодов дефектов качества медицинской помощи. Иное влекло бы произвольность заключений медико-экономической экспертизы, что не является допустимым.

Относительно нарушений, вмененных при лечении пациента Ивашкина В.Ф., установлено следующее.

Согласно экспертному заключению N 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 страховая организация указала, что при поступлении состояние пациента расценено как тяжелое, в осмотре врача-хирурга, приемного отделения, консилиуме за 26.02.2022 01-27 и осмотре с заведующей отделением Никулиной С.А. 26.02.2022 02-52: Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. План лечения: на момент осмотра показаний к неотложной операции нет. Госпитализирован в ОРИТ за хирургическим отделением. В дальнейших дневниках оценка наличия симптомов раздражения брюшины отсутствует. Положительные симптомы раздражения брюшины это признак перитонита, значит показано срочное оперативное лечение.

В свою очередь, Фонд в заключении от 29.11.2022 N 309 указал, что клинический диагноз (острый билиарный панкреатит) с распространённым ферментативным перитонитом СПОН, сепсисом поставлен верно. Относительно срочного оперативного лечения ввиду перитонита Фонд указал, что любой перитонит нуждается в предоперационной подготовке, что и было сделано, в связи с чем нарушение не усмотрел.

Из медицинской карты N 4844 (том 2 л. д. 33) следует, что Ивашкин В.Ф. госпитализирован 26.02.2022 в 01:11, умер 26.02.2022 в 20:43.

26.02.2022 в 01:24 проведен осмотр консилиума врачей в составе дежурного хирурга Никулиной С.А., Ценёва А.А., дежурного терапевта Ромашова Н.А. (том 2 л. д. 44, протокол осмотра врача - хирурга, том 2 л. д. 45), в котором указано на наличие у пациента положительных симптомов раздражения брюшины, что указывает на наличие признаках перитонита у пациента и наличии показаний у пациента к срочному оперативному лечению.

При этом в осмотре дежурного врача от 26.02.2022 в 02:52 (протокол осмотра врача - терапевта том 2 л. д. 46) указано, что показаний к неотложной операции у пациента нет, пациент госпитализируется в ОРИТ за хирургическим отделением.

При осмотре дежурного врача - хирурга (том 2 обратная сторона л. д. 46) установлены симптомы раздражения брюшины, но указано на то, что показаний к неотложной операции у пациента нет.

Из материалов дела следует, что решение о проведении пациенту операции в объёме диагностической лапароскопии принято дежурным врачом 26.02.2022 в 08:30, а сама диагностическая операция проведена 26.02.2022 в 11:00 (том 2 обратная сторона л.д. 50), то есть, практически спустя 10 часов с момента установления у пациента положительных симптомов раздражения брюшины, в то время как из пункта 3.11.16 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при перитоните (коды по МКБ-10: K65, K67*), утвержденного Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Приказ N 203н), следует, что сроки выполнения хирургического вмешательства при перитоните не позднее 2 часов от момента установления диагноза.

Протоколом операции N 1766 подтверждается, что у пациента действительно имел место ферментативный перитонит (том 2 л. д. 53).

Суд апелляционной инстанции не находит обоснованными ссылки Больницы на то, что в патологоанатомическом диагнозе отсутствует указание на наличие перитонита у пациента, поскольку в патологоанатомическом диагнозе (том 2 л. д. 61-62) в пункте 35 указано на совпадение заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, в свою очередь в заключительном клиническом диагнозе (пункт 18) указано на осложнение основного заболевания - распространенный ферментативный перитонит.

Указание в экспертном заключении Деговцова Е.Н. на то, что интенсивная пробная консервативная терапия начата своевременно, а также о том, что желательно пациента лечить консервативно, судом апелляционной инстанции не принимается, так как противоречит пункту 3.11.16 Приказа N 203н и сделано без учета диагноза у пациента.

Кроме того, помимо положительных симптомов раздражения брюшины, у пациента по результатам лабораторных анализов от 26.02.2022 в 01:59 (том 2 л. д. 65) имелись признаки механической желтухи, что указывает на то, что хирургическое лечение должно было быть начато в более ранние сроки.

При этом механическая желтуха не была вынесена в диагноз.

Утверждение Больницы о том, что у пациента не было механической желтухи со ссылками на результаты УЗИ от 26.02.2022 (том 2 л. д. 59) с указанием на то, что общий желудочный проток не расширен, признается судом необоснованным с учетом того, что в данных результатах УЗИ указано на признаки диффузных изменений в печени и поджелудочной железе, конкременты желчного пузыря. Указано на уплотненность желчного пузыря, в полостях пузыря конкременты d до 11 мм (количество 2 - 3) с УЗ тенью. При этом согласно медицинской карте, у пациента имелся также диагноз "Хронический калькулёзный холецистит" (желчекаменная болезнь). В протоколе патологоанатомического вскрытия N 287 от 28.02.2022 также отражен хронический калькулёзный холецистит.

Соответственно, необходимость дренирования желчных путей подтверждается наличием желтухи общий билирубин 53,2/прямой 33,3 ммоль/л (том 2 л. д. 65).

Из пояснений ООО "Капитал МС" следует, что механизм возникновения острого билиарного панкреатита при желчнокаменной болезни описан в КР "Острый панкреатит" и заключается в миграции или обтурации (закупорке) большого дуоденального сосочка (БДС) камнем, возникающей панкреатической гипертензии, разрыве панкреатических протоков и аутолизе (распад) ткани железы.

В Разделе 1.2 КР "Острый панкреатит" указана этиология (причина возникновения) и патогенез (механизм возникновения) такой формы острого панкреатита как острый билиарный панкреатит: "...острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза (камни в желчном пузыре), иногда - от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) -35%...".

Согласно биохимическому анализу крови N 244 (том 2 л. д. 65) у пациента отмечается увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина, что свидетельствует о наличии признаков механической желтухи (синдром, возникающий при нарушении оттока желчи в 12-типерстную кишку (ДПК), обусловленный возникновением осложнений группы болезней печени, билиарной системы и поджелудочной железы).

Ни Фонд, ни БУЗОО "ОКБ", утверждая об отсутствии у пациента механической желтухи, причин возникновения у пациента острого билиарного панкреатита не раскрывают, в то время как клинические признаки механической желтухи у пациента отражены в медицинской документации.

Термин "острый билиарный панкреатит" сам по себе подразумевает, что причиной острого панкреатита является желчекаменная болезнь. При этом механической желтухой является синдром, возникающий при любом нарушении оттока желчи в 12-типерстную кишку (ДПК). Иная причина нарушения оттока желчи у пациента, кроме как наличие желчнокаменной болезни, из медицинской документации данного пациента не усматривается.

Одним из критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях является ведение медицинской документации: медицинской карты стационарного больного; заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (подпункты "а", "и" пункта 2.2 Раздела II Приказа N 203н).

Следовательно, невнесение в диагноз у пациента "механической желтухи" является не только дефектом диагностики, но и дефектом ведения медицинской документации.

Суд также признает обоснованными доводы ООО "Капитал МС" о том, что из первичной медицинской документации не ясен уровень сознания пациента.

Из осмотра консилиума врачей в составе дежурного хирурга Никулиной С.А., Ценёва А.А., дежурного терапевта Ромашова Н.А. от 26.02.2022 в 01:24 следует, что "в связи с нарушением сознания, тяжестью состоянию пациента и невозможностью по данной причине пациенты лично подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, оперативное вмешательство (инвазивное исследование), анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, переливание компонентов крови (и др. в соответствие с приказом главного врача от 27.05.2014 N 161) консилиум врачей принято решение об оказании в необходимом объеме медицинской помощи по жизненным показаниям.

В то же время в материалы дела представлены согласия на обработку персональных данных (том 2 л. д. 42), информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (том 2 л. д. 43), информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ЛСК (том 2 л. д. 49), подписанные Ивашкиным В.Ф.

Из протокола осмотра врача-хирурга от 26.02.2022 в 01:24 усматривается, что пациент на момент осмотра озвучивал жалобы, давал пояснения, то есть находился в сознании, равно как и в 02:46 при осмотре врача-терапевта.

Согласно протоколу осмотра врача-терапевта в приёмном отделении в 02:46 - "при введении аппарата в ротовую полость извлекает аппарат, от исследования отказывается...".

Согласно осмотру врача-реаниматолога в 03:00 и 06:00 пациент в ясном сознании, адекватен, ориентирован.

Согласно осмотру реаниматолога от 26.02.2022 в 06:00: "...от постановки нозогастрального зонда категорически отказывается...".

Таким образом, данные обстоятельства свидетельствуют о том, что уровень сознания пациента был достаточным для того, чтобы получить от пациента информированное добровольное согласие на соответствующие медицинские вмешательства, предусмотренные статьей 20 Закона N 323-ФЗ, либо оформить отказ от таких медицинских вмешательств, однако в материалах дела отсутствуют согласия на установку КПВ и эпидурального катетеров и отказы от назогастрального зонда, ФГДС, что является нарушением.

Кроме того, из медицинской карты пациента следует, что ему был назначен промедол четырехкратно без указания кратности введения лекарственного средства (том 2 л. д. 35), в то время как пункт 3 Приказа Минздрава России от 14.01.2019 N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учёта и хранения" (далее - Приказ N 4н, действовал на момент спорных событий) предусматривал, что сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента.

Указание Больницы на лист назначения наркотических веществ не свидетельствует об исполнении пункта 3 Приказа N 4н, так как лист назначения не отражает данных кратности введения лекарственного средства, продолжительность лечения не указана (указано только время фактического введения препарата, назначенная врачом периодичность введения не указана).

Ссылки Фонда на экспертное заключение, в котором Деговцов Е.Н. указывает, что обезболивающий препарат назначен верно и своевременно, судом апелляционной инстанции отклоняются, так как страховая организация не оспаривала обстоятельства правильного назначения промедола, однако обращала внимание на отсутствие соблюдения требований об указании кратности введения лекарственного средства при его назначении.

В качестве следующего нарушения, Общество указывало на то, что в предоперационном эпикризе (том 2 л. д. 52) не указаны способы и методы профилактики тромбоэмболических осложнений, которые запланированы и выполнены у пациента.

Ссылки Фонда на экспертное заключение, в котором Деговцов Е.Н. указывает, что риск тромбоэмболических осложнений оценён верно как высокий, профилактика тромбоэмболических осложнений обозначена и проведена, равно как и указания Больницы на то, что в предоперационном эпикризе отражен высокий риск тромбоэмболических осложнений, назначен гепарин 5 000 ме/мл (введен в 06:00), судом апелляционной инстанции отклоняются, так как Общество не оспаривало оценки риска тромбоэмболических осложнений, а указывало именно на то, что в предоперационном эпикризе отсутствуют сведения о способах и методах профилактики тромбоэмболических осложнений, которые фактически были запланированы и были выполнены у пациента (в эпикризе не отражен гепарин).

Кроме того, суд полагает обоснованными доводы ООО "Капитал МС" относительно того, что удаление хронического желчного пузыря, у пациента с острым билиарным панкреатитом, является превышением объёма оперативного лечения по следующим причинам.

В клинических рекомендациях "Острый панкреатит" указано, что пациентам с перитонеальным синдромом, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется выполнение лапароскопии или чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением, или лапароцентеза.

Обосновывая показания к холецистэктомии (удалению желчного пузыря), БУЗОО "ОКБ" ссылается на ферментативный холецистит.

Между тем, в клиническом диагнозе ферментативный холецистит отсутствует, указан хронический калькулезный холецистит.

Ссылку эксперта Деговцова Е.Н. на статью Ильченко А.А. "Ферментативный холецистит" в журнале "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология", 2009, N 7, с.68, также отклоняются, поскольку согласно истории болезни у пациента имел место не острый ферментативный холецистит, а хронический калькулезный холецистит.

При таких обстоятельствах, суд поддерживает выводы ООО "Капитал МС" о том, что острой хирургической патологии, требующей удаления желчного пузыря, у пациента в тяжелом состоянии не было. При этом любое увеличение объёма оперативного вмешательства создаёт риск дополнительных послеоперационных осложнений у пациента, в частности, в виде дополнительной травматизации внутренних органов панкреатодуоденальной зоны. Холецистэктомия могла быть выполнена в дальнейшем в плановой режиме при стабилизации состояния пациента.

В качестве следующего нарушения Больнице было вменено страховой организацией невыполнение бактериологическое исследование содержимого, полученного при выполнения санирующей операции (выпота на микробиологическое исследование).

Из протокола операции пациента N 1766 от 26.02.2022 следует, что в ходе операции у пациента выявлен ферментативный перитонит, являющийся одной из разновидностей перитонита. Как следует из клинический рекомендаций "Острый перитонит", после установления пациенту диагноза "перитонит" для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы рекомендуется осуществление забора экссудата из зоны инфекции (из полости брюшины) и посев крови на стерильность, взятой из периферических вен.

Более того, выполнение бактериологического исследования выпота из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве) указано в пункте 3.11.4. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром панкреатите (коды по МКБ - 10: KK85) Приказа N 203н.

Указание эксперта Деговцова Е.Н. в заключении на то, что невзятие выпота на микробиологическое исследование не влияет на течение патологического процесса и не предусматривает быструю коррекцию лечения, судом не принимаются, поскольку деятельность БУЗОО "ОКБ" предполагает оказание застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии со стандартам и установленными критериями медицинской помощи, в том числе в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Соответственно, выполнение критериев, установленных пункта 3.11.4 Приказа N 203н, является обязательным.

Суд апелляционной инстанции считает обоснованным установление значения дефекта качества медицинской помощи с кодом 3.2.2, так как дефекты диагностики и лечения, допущенные медицинской организацией, создали риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повысили риск развития послеоперационных осложнений, возникших у пациента.

Относительно нарушений, вмененных при лечении пациента Решетова А.А., установлено следующее.

Из медицинской карты N 10538 (том 2 л. д. 74) следует, что Решетов А.А. госпитализирован 27.04.2022 в 14:45, умер 01.05.2022 в 06:21.

Из протокола осмотра врача-хирурга от 27.04.2022 (том 2 л. д. 84) следует, что Решетов А.А. 16.04.2022 доставлялся в ПО ОКБ. Обследован, отпущен амбулаторно после исключения острой хирургической патологии. Диагноз приемного отделения - функциональное нарушение ЖКТ. ЗНО толстой кишки под вопросом. Анемия неуточненная легкой степени. Аденома простаты. Даны рекомендации по дообследованию: колоноскопия, ЭГДС амбулаторно. Дообследоваться не успел, доставлен бригадой СМП в приемное отделение.

Из протокола осмотра врача-хирурга от 27.04.2022 также следует, что назначен план обследования: OAK, ОАМ, диастаза мочи, биохимическое исследование крови, группа крови, резус-фактор, МРКС, ЭКГ, УЗИ абдоминальное, R-графия ОГК, ОБП, ФГДС, консультация терапевта. При госпитализации назначение одновременно пяти и более лекарственных препаратов, с учетом сопутствующей патологии согласовано с заведующим отделением, с первым дежурным хирургом.

27.04.2022 проведен осмотр дежурным врачом (том 2 л. д. 85), в котором указано, что на обзорной R-грамме органом брюшной полости единичные тонкокишечные уровни.

В качестве нарушений допущенных Больницей, страховая организация ссылалась, в частности, на отсутствие описания рентгенограммы брюшной полости.

Так, в соответствии с пунктом 16 Приказа Минздрава России от 09.06.2020 N 560н "Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований" (далее - Приказ N 560н) предусмотрено, что по результатам рентгенологического исследования в течение 24 часов составляется протокол по форме согласно приложению N 34 к настоящим Правилам. Протокол оформляется в виде документа на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью врача-рентгенолога, проводившего анализ результатов рентгенологического исследования, и (или) с согласия пациента или его законного представителя оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-рентгенолога, проводившего рентгенологическое исследование.

Однако протокол описания рентгенограммы в медицинской документации пациента Решетова А.А. отсутствует.

Указание Фонда и Больницы на то, что описание рентгенограммы отражено в протоколе осмотра дежурного врача от 27.04.2022 и на то, что врач способен непосредственно изучать снимок, является несостоятельным, так как в соответствии с пунктом 16 Приказа N 560н протокол описания рентгенограммы прямо предусмотрен к составлению.

Представленная в материалы дела рентгенография органов грудной клетки, подписанная врачом-рентгенологом (том 2 л. д. 102), не соответствует форме протокола рентгенологического исследования, предусмотренной приложением N 34 к Приказу N 560н.

Из протокола операции N 4007 (том 2 л. д. 95) следует, что пациенту была сделана, в том числе расширенная правосторонняя гемиколэктомия, то есть операция предусматривающая удаление более половины ободочной кишки, при котором граница резекции переходит на противоположную сторону и сопровождается перевязкой средней ободочной артерии у ее основания.

Признавая обоснованными выводы ООО "Капитал МС" о том, что удаление правой половины толстой кишки (резекция) пациенту было не показано, являлось превышением объёма оперативного лечения, суд апелляционной инстанции принимает во внимание, что согласно имеющемуся в истории болезни протоколу патологоанатомического вскрытия у пациента имели место следующие осложнения послеоперационного периода: разлитой фибринозно-гнойный перитонит, почечная недостаточность, анемия, тяжёлые дистрофические изменения паренхиматозных органов (том 2 л. д. 116-117).

Утверждая о том, что хирургическое лечение выполнено в том объёме, который необходим в данном конкретном случае, эксперт Деговцов Е.Н. в заключении ссылается на статистические данные о летальности лиц с аналогичными патологиями, обратившимися за помощью в 2022 году в Омской области.

Однако в соответствии с разделом 3.2.7 Клинических рекомендаций "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых", основные принципы выполнения оперативных вмешательств при кишечной непроходимости опухолевого генеза заключаются в следующем:

- при отсутствии таких осложнений со стороны первичной опухоли, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, а также диастатических разрывов и перфорации отделов ободочной кишки, расположенных проксимальнее злокачественного новообразования показано формирование проксимальной разгрузочной илео- или колостомы;

- после стабилизации состояния больного в условиях специализированного стационара показано выполнение резекции толстой кишки с соблюдением онкологических принципов;

- показанием к резекции толстой кишки у пациента является отсутствие эффекта от предоперационного консервативного лечения у больных с кишечной непроходимостью и другими жизненно опасными осложнениями со стороны опухоли, такими, как перфорация, абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных отделов.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, помощь носит неотложный характер.

Плановое оперативное лечение, химиотерапевтическое лечение, проведение лучевой терапии рабочая группа рекомендует в условиях специализированных отделений стационара (онкологических, колопроктологических).

Помимо соответствующих клинических рекомендаций, выводы об излишней гемиколэктомии подтверждается также и результатами многочисленных исследований, опубликованных в медицинской литературе. Например, Астраханский медицинский журнал Том 16, N 1, 2021 год - Хирургия (медицинские науки) УДК 616.34-007.43-089.85- 089.48 DOI 10.17021/2021.16.1.15.31 В.А. Зурнаджьянц, К.Ю. Закаев, Э.А. Кчибеков, А.В. Коханов: "...стандартным подходом к оказанию хирургической помощи при обтурационной тол стоки щечной непроходимости опухолевого генеза в условиях общехирургического стационара является не одно-, а двухэтапное лечение. Первый этап должен состоять только в декомпрессионном вмешательстве, включающем в себя стомирование или стентирование".

У пациента Решетова А.А. жизненно опасных осложнений со стороны опухоли не было. Следовательно, изначальное удаление правой половины толстой кишки (резекция) пациенту было не показано, являлось превышением объёма оперативного лечения.

Кроме того, в медицинской документации Решетова А.А. также отсутствует указание времени (интервалов) введения промедола и его дозирование.

Так, в протоколе осмотра врача-реаниматолога от 29.04.2022 (том 2 л. д. 96) указано на назначение в послеоперационном периоде промедола (29.04.2022 - двукратно, 30.04.2022 - четырёхкратно, 01.05.2022 - четырёхкратно) без указания режима дозирования, что является нарушением пункта 3 Приказа N 4н.

При дальнейших осмотрах дежурного врача и врача-реаниматолога (том 2 оборотная сторона л. д. 96-98) отражено время введения промедола с подписью врача и медсестры, однако режим дозирования препарата не указан.

01.05.2022 промедол не вводился по причине смерти пациента.

Помимо указанного, пациенту Решетову А.А. не был установлен желудочный зонд, в то время как согласно разделу 3.1 клинических рекомендаций "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых" обязательным элементом консервативного лечения острой кишечной непроходимости является обеспечение декомпрессии проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта должна обеспечиваться при консервативном лечении острой кишечной непроходимости постоянно (учебное пособие по хирургии "Острая кишечная непроходимость", Москва, 2014 г.).

Довод БУЗОО "ОКБ" об отсутствии данного дефекта лечения пациента со ссылкой на неэффективность и непоказанность установки нозогастрального зонда при низкой толстокишечной непроходимости, отклоняются судом, поскольку из представленных в материалы дела пояснений эксперта Заикина Н.П. от 26.05.2023 (документ доступен для ознакомления в электронном виде в системе "Мой арбитр", приложение к отзыву ООО "Капитал МС" от 29.05.2023, файл с наименованием "Пояснения эксперта КМП Хирург") следует, что на момент поступления пациента в хирургическое отделение стационара БУЗОО "ОКБ" достоверно не было известно, в каком именно отделе кишечника имеется непроходимость у пациента, так как по рентгенограмме органов брюшной полости при поступлении пациента имелись признаки пневматизации петель тонкой кишки, что является одним из признаков тонкокишечной непроходимости (подтверждается ссылкой врача-хирурга на наличие тонкокишечных уровней на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - осмотр пациента врачом-хирургом от 27.04.2022), а, во-вторых, у пациента на момент операции имела место тонко-толстокишечная непроходимость, что подтверждается протоколом операции N 4007 от 29.04.2022.

Кроме того, согласно разделу 3.2 клинических рекомендаций "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых" консервативная терапия при субкомпенсированной форме острой кишечной непроходимости считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 6-12 ч. лечения. При явной положительной динамике, отсутствии перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено. Оценка наличия положительной динамики у пациента осуществляется комплексно клинически и по данным контрольного рентгенологического исследования, которое является средством объективного контроля.

Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности продолжения консервативных мероприятий следует считать достижение совокупности следующих критериев: общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики; прекращение рвоты и отделения застойного содержимого по назогастральному зонду; восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота; уменьшение вздутия живота; восстановление отхождения газов; купирование болевого синдрома; восстановление естественного опорожнения кишечника.

По данным рентгенологических методов исследования: уменьшение диаметра участка кишки, расположенного проксимальнее опухоли; исчезновение поперечной исчерченности стенки супрастенотического участка кишки; уменьшение количества и исчезновение "арок" и уровней жидкости (чаш Клойбера); продвижение контраста через опухолевый канал и в дистальные отделы кишки.

У пациента Решетова А.А. контрольная рентгенография не проводилась, в связи с чем, данных объективного контроля, позволяющего оценить положительный эффект от консервативного лечения нет. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, предпринимаемых в течение первых 12 часов лечения, первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.

Пациент поступил в хирургическое отделение стационара БУЗОО "ОКБ" с симптомами кишечной непроходимости 27.04.2022 в 11 ч. 50 мин. Хирургическое лечение пациента в БУЗОО "ОКБ" начато 29.04.2022 в 12 ч.: 15 мин., то есть, спустя двое суток (48 часов) после поступления в стационар.

Таким образом, БУЗОО "ОКБ" допущено превышение сроков консервативного лечения пациента.

Вопреки ссылкам Больницы на наличие осмотра анестезиолога-реаниматолога пациента до операции (том 2 л. д. 92), эксперт ООО "Капитал МС" ссылался не на его отсутствие, а на то, что данного осмотра с рекомендациями, касающимися консервативного лечения и предоперационной подготовки пациента, нет в более ранний период, учитывая, что пациент поступил в хирургический стационар БУЗОО "ОКБ" 27.04.2022 по экстренным показаниям с уже имеющимися признаками кишечной непроходимости.

Так, согласно осмотру анестезиолога, датированному 28.04.2022, на наличие которого ссылается БУЗОО "ОКБ" в отзыве, предоперационная подготовка пациента запланирована лишь на 29.04.2022, непосредственно за несколько часов перед проведением операции. Операция начата 29.04.2022 в 12 ч.15 мин.

Из пояснений эксперта Заикина Н.П. от 26.05.2023 следует, что в качестве предоперационной подготовки пациенту назначена профилактика тромбоэмболических осложнений, а также проведение инфузионной терапии в объёме 1 000 мл кристаллоидов. Коррекция водно-электролитных нарушений - обязательный компонент предоперационной подготовки больных с острой кишечной непроходимостью. Несбалансированная инфузионная терапия ухудшает состояние пораженной зоны кишечника, ускоряет развитие системных расстройств, увеличивает накопление жидкости в стенке и просвете кишки. Течение анестезии также напрямую зависит от проведенной предоперационной подготовки. Поэтому в данный период необходимо чётко определить объем и состав инфузионных сред с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного, на что требуется время (хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2011 год).

Таким образом, осмотр анестезиолога и проведение инфузионной терапии, а также предоперационной подготовки следовало организовать пациенту с момента его поступления в хирургический стационар БУЗОО "ОКБ", с целью своевременной и полной предоперационной подготовки и соблюдения сроков периода консервативного лечения, а не в день операции.

Оценка риска ТЭЛА в предоперационном эпикризе (том 2 оборотная сторона л. д. 87) указана как "высокий", в то время как согласно разделу 3.2.3 клинических рекомендаций "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых" пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе высокого риска возникновения ТЭЛА. При наличии кишечной непроходимости риск подобных осложнений расценивается как крайне высокий.

Следовательно, оценки риска ТЭЛА в предоперационном эпикризе ошибочны.

В соответствии с клиническими рекомендациями "Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых" все пациенты, оперированными по поводу колоректального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию, в связи с чем взятие экссудата для бактериологического исследования из брюшной полости пациента являлось необходимым и целесообразным. Также выпот из брюшной полости необходимо исследовать на атипичные клетки для исключения генерализации онкопроцесса.

Однако из материалов настоящего дела не следует, что посев экссудата брюшной полости брался у данного пациента.

Более того, как следует из первичной медицинской документации пациента Решетова А.А., непосредственно после оперативного вмешательства (в те же сутки) наступило ухудшение состояния пациента, которое прогрессировало и закончилось смертью. Из протокола патологоанатомического вскрытия следует, что в брюшной полости находилось около 500 мл гноя, патологоанатомический диагноз включает, в том числе, разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Стандарт медицинской помощи (раздел "Лечение"), а также клинические рекомендации по лечению больных с перитонитом (при оказании специализированной медицинской помощи), включают в себя обязательное проведение бактериологического исследования перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2007 N 669 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)").

Кроме того, Больницей при постановке диагноза ЗНО слепой кишки с метастазом в стенку поперечно-ободочной кишки T2N0M1 St4 не указана клиническая группа.

Согласно подпунктам "а", "з" пункта 2.2 Приказа N 203н, одним из критериев качества медицинской помощи, в стационарных условиях является установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза: в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение; ведение медицинской карты стационарного больного и заполнение всех её разделов.

Таким образом, постановка диагноза ЗНО не является исключительной компетенцией онкологического лечебного учреждения, тем более, что в БУЗОО "ОКБ" имеется лицензия на оказание медицинской помощи по специальности "онкология" (см. выписку из реестра лицензий по состоянию на 17.08.2022) N Л041-01165-55/00572821. В Приказе N 116н указано лишь на то, что консилиумом профильного онкологического лечебного учреждения определяется тактика лечения.

Больницей установлен диагноз ЗНО в период нахождения пациента на лечении в хирургическом стационаре БУЗОО "ОКБ" (в том числе, с учётом гистологической верификации опухоли), однако без указания клинической группы заболевания, в связи с чем, диагноз является неполным.

С учетом вышеизложенного, считает обоснованным установление значения дефекта качества медицинской помощи с кодом 3.2.2, так как дефекты диагностики и лечения, допущенные медицинской организацией, создали риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повысили риск развития послеоперационных осложнений, возникших у пациента.

Суд апелляционной инстанции полагает, что ТФОМС Омской области в оспариваемых решениях безосновательно исключены вышеуказанные нарушения.

В то же время из решения ТФОМС Омской области усматривается, что Фонд усмотрел нарушения по проведению сердечно-легочной реанимации в части применения инфузий норадреналина/дофамина (экспертом Клеменьевым А.В. отмечено, что применим только адреналин).

В обоснование своих выводов ТФОМС Омской области указано на руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов WTSA "Основы интенсивной терапии" (том 1 л. д. 85-90), в которой указано, что "крупнейшее европейское обсервационное исследование SOAP показало, что назначение допамина является независимым фактором риска смерти у больных с шоком", статью Лебединского К.М. "Кровообращение и анестизия" (том 1 л. д. 91-93).

БУЗОО "ОКБ" представило возражения на решение ТФОМС Омской области в указанной части, сославшись на выдержки из методических указаний N 2000/104 (том 1 л. д. 70), заключение от 13.02.2023 главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Минздрава Омской области д.м.н. Говорова Н.В. (том 1 л. д. 102-104) и иные документы.

Так, в методических указаниях N 2000/104 по сердечно-легочной реанимации указано на используемые лекарственные средства: адреналин, норадреналин, лидокаин, атропин, прокаинамид, бретидий, амиодарон, мексилетин, натрия бикарбонат.

В разделе "Общие принципы медикаментозной терапии" в методических указаниях N 2000/104 указано на то, что адреналин/эпинефрин до сих пор является лучшим препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и сердечно-легочной реанимации, вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы.

В представленной в материалы дела инструкции по применению лекарственного препарата дофамина (том 1 л. д. 83) также указано, что показанием к применению препарата является шок различного генеза, в том числе послеоперационный.

Оценивая материалы дела, суд апелляционной инстанции полагает позицию БУЗОО "ОКБ" об использовании инфузий норадреналина/дофамина правомерной с учетом того, что указанные методические указания N 2000/104 разработаны Научно-исследовательским институтом общей реаниматологии РАМН и утверждены Минздравом России, а также соответствующие показания к применению отражен в инструкции к препарату.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, положенных в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Следовательно, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Распределения судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины в порядке статьи 110 АПК РФ по результатам рассмотрения апелляционной жалобы не осуществляется, в силу освобождения Фонда от уплаты таковой.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области оставить без удовлетворения, решение Арбитражного суда Омской области от 25.01.2024 по делу N А46-3139/2023 - без изменения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Председательствующий

Н.А. Шиндлер

Судьи

Н.Е. Котляров А.Н. Лотов