Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 24 июля 2024 г. N 07АП-4883/24 по делу N А03-17956/2023

город Томск

24 июля 2024 г.

Дело N А03-17956/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 июля 2024 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Павлюк Т.В.,

судей Кривошеиной С.В.,

Хайкиной С.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Волковой Т.А., с использованием средств аудиозаписи, в режиме веб-конференции, рассмотрел апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения "Детский лагерь отдыха "Юность" (N 07АП-4883/24), на решение Арбитражного суда Алтайского края от 22.05.2024 по делу N А03-17956/2023 (судья Трибуналова О.В.) по иску краевого государственного бюджетного учреждения "Детский лагерь отдыха "Юность" (ОГРН: 1022202614367, ИНН: 2239002498) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН: 1022200906903, ИНН: 2221002257) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 13.09.2023 NH/220233/22001_2307 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 562 357,10 руб., с привлечением к участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", в лице Алтайского филиала, ООО "Капитал Медицинское страхование", в лице Алтайского филиала.

В судебном заседании приняли участие:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края: Потапова Е.В. представитель по доверенности от 09.01.2024, паспорт;

от Минздрава Алтайского края: Еремеев В.Н., представитель по доверенности от 29.12.2023, паспорт;

от КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность": Марусенко С.С., представитель по доверенности от 01.08.2023, паспорт;

от иных лиц, участвующих в деле: без участия (извещены);

УСТАНОВИЛ:

определением Арбитражного суда Алтайского края от 14.11.2023 принято к производству краевое государственное бюджетное учреждение "Детский лагерь отдыха "Юность" (далее - КГБУ "ДЛО "Юность", Учреждение) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 13.09.2023 N H/220233/22001_2307 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 562 357,10 рублей.

Решением от 22.05.2024 (резолютивная часть от 13.05.2024) Арбитражный суд Алтайского края отказал в удовлетворении требований.

Не согласившись с вынесенным решением, КГБУ "ДЛО "Юность" обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и удовлетворить заявление в полном объеме, ссылаясь на несоответствие выводов суда первой инстанции обстоятельствам дела, нарушение норм материального и процессуального права.

В обоснование апелляционной жалобы указывает на то, что судом первой инстанции ошибочно сделан вывод об отсутствии объемов представленной медицинской помощи во время действия договора от 30.12.2022. Действия, связанные с отказом в оплате оказанных медицинских услуг в пределах объемов, установленных комиссией, свидетельствует о недобросовестном поведении Фонда. Тариф применён верно, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены.

До судебного заседания в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором ООО "Капитал медицинское страхование" возражает против её удовлетворения.

В судебном заседании представители поддержали свои правовые позиции.

Иные лица, участвующие в деле и в процессе о банкротстве, не обеспечившие личное участие и явку своих представителей в судебное заседание, извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в связи с чем, суд апелляционной инстанции на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ начал рассмотрение апелляционной жалобы в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, заслушав участников процесса, проверив законность и обоснованность определения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для его отмены.

Как установил суд первой инстанции, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ООО "Капитал Медицинское Страхование" и КГБУ "ДЛО "Юность" заключен договор N 123 от 30.12.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение вышеуказанного договора КГБУ "ДЛО "Юность" оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования, а также лицензиями на осуществление медицинской деятельности N ЛО-22-01-004062 от 26.02.2016 и ЛО-22-01-002858 от 09.07.2015.

07.08.2023 учреждением на веб-портал размещен счет N 07 и реестр счета на оплату медицинской помощи на общую сумму оказанной КГБУ "ДЛО "Юность" медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в размере 562 357,10 pyблей, за период с 01.07.2023 по 31.07.2023, который доступен для ТФОМС Алтайского края, Алтайского филиала ООО СМК Ресо-Мед, филиала ООО "Капитал МС" в Алтайском крае.

13.09.2023 от Фонда поступило заключение по результатам МЭК N H/220233/22001_2307, в котором Фонд отказывает КГБУ "ДЛО "Юность" в оплате оказанной медицинской помощи.

Основанием для отказа явились нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования (код дефекта 1.6.1) на сумму 562 357,10 руб. 27.09.2023 в адрес Фонда Учреждением направлена претензия (исх. N 253) на заключение N H/220233/22001_2307, с указанием на неправомерность применения кода дефекта 1.6.1 предусматривающего полный отказ в оплате оказанной медицинской помощи.

Не согласившись с указанным заключением, КГБУ "ДЛО "Юность" обратилось в арбитражный суд с заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявления, исходил из того, что Фонд по результатам проведенного медико-экономический контроля счетов и реестров счетов КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" за июль 2023 года обоснованно отклонил по коду 1.6.1. "Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования".

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы арбитражного суда первой инстанции, в связи с чем, отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом, исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Давая оценку доводам апелляционной жалобы о необходимости признания незаконным заключения Фонда, судебная коллегия исходит из следующего.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона).

В связи с чем, между КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность", включенным в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году и которому решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, Фондом и страховыми медицинскими организациями ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и ООО "Капитал Медицинское Страхование", участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году (далее - Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 N 123 (далее - договор) по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

Предметом договора является медицинская помощь, оказанная Организацией застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и Финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе) (пункт 1 договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, а также объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложениях N 1, 2 к Договору, являющихся его неотъемлемой частью (пункт 2 Договора).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков. качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231 н.

В соответствии с частью 4 статьи 27 Федерального закона субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 N 540, (далее - Программа) гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

В соответствии со статей 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-03 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, организация оказания которой в целях приближения к месту жительства гражданина, месту его работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ.

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 N 92н, согласно пункту 6 которого организация оказания первичной медико-санитарной помощи детям в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях с учетом положений статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ.

Согласно статье 21 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 26.04.2012 N 406н (далее - Порядок выбора N 406н), согласно которому при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

В соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

В рамках осуществления указанных полномочий органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют порядки маршрутизации пациентов по видам, формам, профилям и условиям оказания медицинской помощи.

Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации утвержден приказом Минздрава Алтайского края от 04.08.2018 N 245, согласно которому лечащий врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление по учетной форме N 057/у-04.

Учитывая указанные положения нормативных документов, первичную медико- санитарную помощь в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин может получить:

- в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора N 406н;

- в иной медицинской организации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медицинской организации, указанной в пункте 1.

Учетная форма N 057/у-04 утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 и имеет название "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию".

На официальном сайте КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" в подразделе "Как отправить ребенка в лагерь" раздела "Родителям" указано, что наряду с другими документами ребенку необходимо иметь с собой заполненную медицинскую справку по форме 079у с указанием: прививок, группы здоровья, пометкой об отсутствии контактов с инфекционными больными, результаты анализов на гельминты и осмотра на чесотку, педикулез.

Учетная форма N 079/у утверждена приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н и называется "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления".

Таким образом, ребенок, отъезжающий в организацию отдыха детей и их оздоровления, прибывает в неё не с целью госпитализации, восстановительного лечения, обследования или консультации по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а с целью оздоровления и отдыха, для чего ему необходимо не направление, а справка о состоянии здоровья.

Изложенный порядок оказания первичной медико-санитарной помощи лежит в основе определенного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 N 540, и Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2023 год способа оплаты данного вида медицинской помощи медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включающему, в том числе расходы на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую прикрепленному населению в иных медицинских организациях.

Поскольку КГБУ "ДЛО "Юность" не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, то, следовательно, может оказывать её только по направлению медицинской организации, к которой гражданин прикреплен (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора N 406н).

Вместе с тем, в представленных данной медицинской организацией реестрах счетов на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указан непосредственно сам заявитель КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность", что не предусмотрено Порядком выбора N 406н.

Порядок, на который ссылается КГБУ "ДЛО "Юность", утвержденный приказом Минздрава России от 13.06.2018 N 327н действительно регулирует правила оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха в организациях отдыха детей и их оздоровления (далее соответственно - оздоровление и отдых, организации), но не регулирует правила оказания медицинской помощи детям в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 данного Порядка несовершеннолетним во время оздоровления и отдыха в организациях гарантируется оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи.

В следующем 6 пункте данного Порядка указано, что организации (организации отдыха детей и их оздоровления), к которым относится и КГБУ "ДЛО "Юность", осуществляют только организацию оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях.

До оказания медицинской помощи несовершеннолетним при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью несовершеннолетних, организация обеспечивает оказание первой помощи лицами, имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку ребенка в медицинскую организацию (пункт 7 Порядка).

Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях в экстренной форме и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний оказывается в медицинском пункте организации (далее - медицинский пункт) (за исключением организаций, указанных в пунктах 20 - 21 настоящего Порядка) медицинскими работниками, состоящими в штате организации, и (или) на основании договора возмездного оказания медицинских услуг, заключенного между организацией и медицинской организацией (пункт 7 Порядка).

Реестры счетов, предъявленные КГБУ "ДЛО "Юность" за указанный период, содержат сведения об оказании КГБУ "ДЛО "Юность" первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме, включающие профилактический прием врача педиатра с диагнозом по МКБ- 10 Z00.0 "Общий медицинский осмотр".

Вместе с тем, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, в том числе в рамках диспансеризации:

1) диспансеризация пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, регламентированная приказами Минздрава России от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 21.04.2022 N 275н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе, усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью".

Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних;

2) профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

Профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями, к которым несовершеннолетние прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора N 406н), или в образовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, образовательные программы среднего профессионального образования.

Иная первичная медико-санитарная помощь профилактического характера, а также плановая первичная медико-санитарная помощь при различных заболеваниях оказывается в соответствии с изложенными выше требованиями действующего законодательства в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально- участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора N 406н, или в иной медицинской организации по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.

Таким образом, представленная КГБУ "ДЛО "Юность" в реестрах счетов на оплату медицинская помощь, не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подп. 1.6.1 раздела I приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения N 5 к Правилам ОМС).

Наименования диагнозов, на которые в своих пояснениях ссылается заявитель, значение для рассмотрения настоящего дела не имеют, поскольку в случаях ухудшения состояния здоровья пациента, угрозы его жизни и здоровью медицинские работники обязаны руководствоваться указанным выше Порядком N 327н, то есть оказать пациенту первичную медико-санитарную помощь в экстренной форме и неотложной форме направить (транспортировать) несовершеннолетних по медицинским показаниям в медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная норма содержится в примерной форме договора об организации отдыха и оздоровления ребенка, утвержденной приказом Минпросвещения России от 23.08.2018 N 6, согласно которой организация отдыха детей и их оздоровления обязана обеспечить оказание первой помощи Ребенку лицами, обязанными оказывать первую помощь и имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку Ребенка в медицинскую организацию, до оказания медицинской помощи Ребенку при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих его жизни и здоровью (пункт 2.1.6. примерной формы договора).

В рамках данного договора Организация обязуется оказать услуги по организации и обеспечению отдыха и оздоровления Ребенка (далее - услуги), а Заказчик обязуется оплатить услуги в порядке и сроки, указанные в настоящем Договоре (пункт 1.1. примерной формы договора).

КГБУ "ДЛО "Юность" в суде первой инстанции ссылалось, что оказание медицинской помощи в подобных случаях (неотложная медицинская помощь) осуществляется согласно пункту 8 Порядка N 327н в медицинском пункте организации (то есть КГБУ "ДЛО "Юность") медицинскими работниками, состоящими в штате организации".

Из этого следует, что сведения, представленные КГБУ "ДЛО "Юность" в реестрах счетов, содержат недостоверную информацию о форме оказания медицинской помощи.

Так, в реестрах указана плановая медицинская помощь, а заявитель утверждает, что оказывал именно неотложную помощь, а это уже не территориальная программа обязательного медицинского страхования, а неотложная медицинская помощь в период отдыха и оздоровления детей, не подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте Министерства реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Алтайского края http://www.educaltai.ru/education/additional_education/rest/2023/ КГБУ "ДЛО "Юность" включено в Реестр загородных оздоровительных и санаторно-оздоровительных организаций Алтайского края на 2023 год.

Согласно Уставу КГБУ "ДЛО "Юность", размещенному на официальном сайте КГБУ "ДЛО "Юность", предметом деятельности учреждения является деятельность по организации отдыха и оздоровления детей и взрослых и иная деятельность учреждения, направленная на достижение целей создания учреждения. Основной целью деятельности учреждения является осуществление комплексного, многопрофильного отдыха, развития и оздоровления отдыхающих, удовлетворение потребностей личности в культурном развитии.

Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника финансирования Уставом КГБУ "ДЛО "Юность" не предусмотрены.

Следовательно, первичная медико-санитарная помощь, включенная КГБУ "ДЛО "Юность" в реестры счетов на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, была оказана КГБУ "ДЛО "Юность" в неотложной форме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Минздрава России от 13.06.2018 N 327н, (что подтверждается самим заявителем), в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка (договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем), финансируется за счет лимитов бюджетных обязательств на выплату софинансирования стоимости путевок а соответствующий финансовый год, а также средств родителей (законных представителей) и не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 36 Федерального закона территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя не только виды, но и условия оказания медицинской помощи бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а также соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (пункт 13 Порядка проведения контроля).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подпунктом 1.6.1 раздела 1 приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения N 5 к Правилам ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования принято решение о том, что объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" на 2023 год не устанавливать.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС, решения такой комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В связи с чем, 31.08.2023 КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" вместе с другими участниками договора было подписано дополнительное соглашение к договору, в соответствии с которым объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" отсутствуют.

В соответствии с положениями пунктов 12 и 13 Порядка проведения контроля и подпункта 6.4. Договора Фонд провел медико-экономический контроль представленных КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь и направил заключения по результатам медико-экономического контроля в КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" 13.09.2023, в том числе файл по случаям оказания медицинской помощи, подлежащей оплате страховой медицинской организацией ООО "СМК РЕСО-Мед", с суммой отклоненной от оплаты в размере 562 357,10 рублей по коду дефекта 1.6.1 "Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования".

Довод КГБУ "ДЛО "Юность" о том, что оно включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, правового значения для рассмотрения настоящего дела не имеет, поскольку в текущем 2024 году, также как и в 2023 году решением территориальной Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, состоявшейся в декабре 2023 года, объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, для КГБУ "ДЛО "Юность" не установлен и данное решение Комиссии КГБУ "ДЛО "Юность" не оспорено.

Акт N 18 выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" от 19.03.2024 составлен Территориальным фондом по результатам проверки, проведенной в рамках полномочий Территориального фонда по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в Порядке, утверждённом приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н (далее - Приказ N 255н).

В рамках данного контроля Территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (пункт 27 Приказа N 255н).

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона N 326-03.

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 12.02.2024 N 63 рабочей группой проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность", по результатам которой составлен обсуждаемый Акт проверки.

Из буквального содержания данной части Акта проверки следует, что КГБУ "ДЛО "Юность" осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии, оплаченные по счетам и реестрам счетов медицинская помощь и услуги, соответствуют видам медицинской помощи и услугам, указанным в лицензии КГБУ "ДЛО "Юность", между участниками договора производились сверки расчетов, счета и реестры формировались заявителем согласно установленным требованиям, нарушений в их оформлении не выявлено.

Таким образом, в акте проверки действительно не отражены результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отношении заявителя в 2023 году, но это и не предусмотрено Приказом N 255н.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля), как уже было указано ранее, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Результаты контроля, в данном случае в виде медико-экономического контроля, оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Фонд по результатам проведенного медико-экономический контроля счетов и реестров счетов КГБУ "Детский лагерь отдыха "Юность" за июль 2023 года обоснованно отклонил по коду 1.6.1. "Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования".

Таким образом, суд первой инстанции правомерно пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявления КГБУ "ДЛО "Юность".

Ссылки на судебную практику, отклоняются судом апелляционной инстанции, поскольку различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права. Какого-либо преюдициального значения для настоящего дела данные судебные акты не имеют, приняты судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы не опровергают выводы суда, основанные на установленных по делу обстоятельствах и исследованных доказательствах, и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд первой инстанции всесторонне и полно исследовал материалы дела, дал надлежащую правовую оценку всем доказательствам, применил нормы материального права, подлежащие применению, не допустив нарушений норм процессуального права. Выводы, содержащиеся в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, и оснований для его отмены в соответствии со статьей 270 АПК РФ, апелляционная инстанция не усматривает.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Алтайского края от 22.05.2024 по делу N А03-17956/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения "Детский лагерь отдыха "Юность" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Алтайского края.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, направляется лицам, участвующим в деле, согласно статье 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Председательствующий

Т.В. Павлюк

Судьи

С.В. Кривошеина С.Н. Хайкина