Постановление Арбитражного суда Московского округа от 4 октября 2021 г. N Ф05-23959/21 по делу N А40-103186/2020

г. Москва

4 октября 2021 г.

Дело N А40-103186/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 27.09.2021.

Полный текст постановления изготовлен 04.10.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Голобородько В.Я.,

судей Шишовой О.А., Колмаковой Н.Н.

при участии в заседании:

от истца: Чернявская И.Н. по дов от 10.12.2020

от ответчика: не явился

от третьего лица-не явился

рассмотрев 27.09.2021 в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр диализа Санкт-Петербург" (ООО "Центр диализа Санкт-Петербург")

на решение Арбитражного суда города Москвы от 13 ноября 2020 года

и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года

по иску ООО "Центр диализа Санкт-Петербург"

к общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ООО "Капитал МС")

о взыскании денежных средств,

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (ТФОМС Санкт-Петербурга)

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО "Капитал МС" (ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 3 590 189 руб. 40 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС г. Санкт-Петербурга.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 13.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021 решение Арбитражного суда города Москвы от 24.01.2020 оставлено без изменения.

ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить вышеуказанные судебные акты, принять по делу новый судебный акт.

Изучив доводы кассационной жалобы, заслушав объяснения представителей истца, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 227/17 от 30.12.2016, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

В соответствии с положениями договора, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 договора).

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание в период с 01.02.2017 по 31.12.2017 медицинской помощи застрахованным лицам в виде услуги по проведению гемодиализа, а также услуг по амбулаторному ведению больного с ХПН, однако ответчиком услуги истца оплачены частично.

Услуги, оказанные в феврале 2017 года на сумму 4 355 руб. 90 коп., в октябре 2017 года на сумму 1 467 011 руб. 40 коп., в ноябре 2017 года на сумму 2 118 822 руб. 10 коп. (в общей сумме 3 590 189 руб. 40 коп.) отклонены от оплаты по причине включения в реестр медицинской помощи, оказанной сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В подтверждение факта оказания услуг в заявленном размере, истцом в материалы дела представлены сводные счета и приложения к сводным счетам.

Однако в нарушение условий договора и положений действующего законодательства, ответчик денежные средства за оказанные истцом в спорный период услуги в размере.

Возражая относительно заявленных требований, ответчик ссылается на отказ в оплате, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, выявленного в результате проведения медико-экономического контроля, предъявленных истцом к оплате счетов.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст.71 АПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст.309,310,779,781 ГК РФ, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС), условиями заключенного сторонами договора, исходили из недоказанности правовых и фактических оснований наличия права у истца на получение оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, п.84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (Порядок) при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В результате проведения ответчиком медико-экономического контроля, предъявленных истцом к оплате счетов, ответчиком установлены нарушения, а именно предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является основанием для их отклонения от оплаты. Доказательств обжалования актов медико-экономического контроля истцом не представлено.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Данное положение нашло свое отражение в апелляционном определении Верховного суда РФ от 24.12.2019 года N АПЛ19-477.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Решение комиссии о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось. Доказательств обратного суду не представлено.

Согласно пункту 5.16.1 договора медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Сведений об обращении в комиссию с ходатайством об увеличении объемов на спорный период, до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, истцом не представлено.

Согласно п.5.4 договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе и об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом не представлено.

Кроме того, п.4 ч.2 ст.38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч.11,12 ст.38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Судебной коллегией исследовано наличие возможности у страховой медицинской организации на обращение в ТФОМС г. Санкт-Петербурга.

Согласно положениям ст. 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд может принять решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Однако в данной статье также содержатся условия для принятия соответствующего решения, таковыми могут выступать: повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Исследовав материалы дела, выслушав пояснения истца, судом апелляционной инстанции не установлено надлежащее доказательство ни одного из перечисленных условий.

Услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, могут быть оплачены только по решению самой комиссии.

Таким образом, отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным.

Довод истца о том, что судом не учтено то обстоятельство, что истец не может отказать в оказании медицинских услуг гражданам, обратившимся в рамках ОМС, отклонен, поскольку обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

При этом перераспределение комиссией объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, доказательств чего истцом не представлено.

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

По смыслу ч.4 ст.21 Закона об ОМС медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то есть перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, то есть медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС.

Ссылка истца на то, что ответчиком не оспаривается фактический объем и качество оказанных медицинских услуг, отклонена, поскольку обстоятельства, связанные с качеством оказания медицинской помощи, в предмет доказывания при рассмотрении настоящего дела не входят, так как основанием для отказа в оплате является факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (код дефекта 5.3.2., установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

При изложенных обстоятельствах, суды пришли к обоснованному выводу, что отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным, предусмотренным как Законом об ОМС, так и договором.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы судов об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемых судебных актах и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемых в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 13 ноября 2020 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года по делу N А40-103186/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.Я. Голобородько

Судьи

О.А. Шишова Н.Н. Колмакова