Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 г. N 09АП-49157/20 по делу N А40-103186/2020

г. Москва

16 июня 2021 г.

Дело N А40-103186/20

Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 июня 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Сазоновой Е.А., Яремчук Л.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Фокиной Д.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 13.11.2020 по делу N А40-103186/20

по иску ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" (ОГРН 1047855055258)

к ООО "Капитал МС" (ОГРН 1027806865481),

третье лицо - ТФОМС г. Санкт-Петербурга

о взыскании задолженности, неустойки,

при участии в судебном заседании: от истца: Чернявская И.Н. по доверенности от 10.12.2020, от ответчика: не явился, извещен, от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр диализа Санкт-Петербург" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО "Капитал МС" (ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 3 590 189 руб. 40 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС г. Санкт-Петербурга.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 13.11.2020 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в полном объеме, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования.

Обосновывая доводы апелляционной жалобы, заявитель ссылается на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, на отсутствие надлежащей оценки доводам истца и представленным истцом доказательствам, а также указывает, что суд не учел тот факт, что медицинская организация не может отказать в оказании бесплатной медицинской помощи, полагает, что заключенный сторонами договор, не содержит обязанности истца по оказанию медицинской помощи в пределах объемов, выделенных комиссией.

Ответчик в порядке ст.262 АПК РФ представил отзыв на апелляционную жалобу, считает, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

Представители ответчика и третьего лица в суд апелляционной инстанции не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом в порядке ч.6 ст.121, ст.156 АПК РФ, жалоба рассмотрена в их отсутствие.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, просил отменить обжалуемое решение, принять по делу новый судебный акт.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст.266, 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, выслушав пояснения представителя истца, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда г. Москвы.

Судом первой инстанции установлено, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 227/17 от 30.12.2016, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1 договора).

В соответствии с положениями договора, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 договора).

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание в период с 01.02.2017 по 31.12.2017 медицинской помощи застрахованным лицам в виде услуги по проведению гемодиализа, а также услуг по амбулаторному ведению больного с ХПН, однако ответчиком услуги истца оплачены частично.

Услуги, оказанные в феврале 2017 года на сумму 4 355 руб. 90 коп., в октябре 2017 года на сумму 1 467 011 руб. 40 коп., в ноябре 2017 года на сумму 2 118 822 руб. 10 коп. (в общей сумме 3 590 189 руб. 40 коп.) отклонены от оплаты по причине включения в реестр медицинской помощи, оказанной сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В подтверждение факта оказания услуг в заявленном размере, истцом в материалы дела представлены сводные счета и приложения к сводным счетам.

Однако в нарушение условий договора и положений действующего законодательства, ответчик денежные средства за оказанные истцом в спорный период услуги в размере.

Возражая относительно заявленных требований, ответчик ссылается на отказ в оплате, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, выявленного в результате проведения медико-экономического контроля, предъявленных истцом к оплате счетов.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со ст.71 АПК РФ, руководствуясь положениями ст.ст.309,310,779,781 ГК РФ, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Закон об ОМС), условиями заключенного сторонами договора, исходил из недоказанности правовых и фактических оснований наличия права у истца на получение оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции, считает, что, суд правильно установил фактические обстоятельства дела, полно и всесторонне исследовал и оценил доказательства, имеющиеся в деле.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд признает их неподлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, п.84 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (Порядок) при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В результате проведения ответчиком медико-экономического контроля, предъявленных истцом к оплате счетов, ответчиком установлены нарушения, а именно предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является основанием для их отклонения от оплаты. Доказательств обжалования актов медико-экономического контроля истцом не представлено.

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Данное положение нашло свое отражение в апелляционном определении Верховного суда РФ от 24.12.2019 года N АПЛ19-477.

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Решение комиссии о распределении объемов медицинской помощи истцом не оспаривалось. Доказательств обратного суду не представлено.

Согласно пункту 5.16.1 договора медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Сведений об обращении в комиссию с ходатайством об увеличении объемов на спорный период, до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, истцом не представлено.

Согласно п.5.4 договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе и об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом не представлено.

Кроме того, п.4 ч.2 ст.38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч.11,12 ст.38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Судебной коллегией исследовано наличие возможности у страховой медицинской организации на обращение в ТФОМС г. Санкт-Петербурга.

Согласно положениям ст. 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд может принять решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

Однако в данной статье также содержатся условия для принятия соответствующего решения, таковыми могут выступать: повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Исследовав материалы дела, выслушав пояснения истца, судом апелляционной инстанции не установлено надлежащее доказательство ни одного из перечисленных условий.

Услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, могут быть оплачены только по решению самой комиссии.

Таким образом, отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным.

Довод истца о том, что судом не учтено то обстоятельство, что истец не может отказать в оказании медицинских услуг гражданам, обратившимся в рамках ОМС, отклоняется апелляционным судом, поскольку обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

При этом перераспределение комиссией объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, доказательств чего истцом не представлено.

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

По смыслу ч.4 ст.21 Закона об ОМС медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то есть перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, то есть медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия договора, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС.

Ссылка истца на то, что ответчиком не оспаривается фактический объем и качество оказанных медицинских услуг, не может быть принята судом апелляционной инстанции, поскольку обстоятельства, связанные с качеством оказания медицинской помощи, в предмет доказывания при рассмотрении настоящего дела не входят, так как основанием для отказа в оплате является факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (код дефекта 5.3.2., установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

При изложенных обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о том, что отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является правомерным, предусмотренным как Законом об ОМС, так и договором.

Выводы суда, соответствут выводам, изложенным в судебных актах Арбитражного суда Московского округа (постановление Арбитражного суда Московского округа от 01.06.2021 по делу N А40-76356/2020, постановление Арбитражного суда Московского округа от 24.05.2021 по делу N А40-76387/2020, постановление Арбитражного суда Московского округа от 13.05.2021 по делу N А40-120576/2020, постановление Арбитражного суда Московского округа от 18.05.2021 по делу N А40-120955/2020).

Доводов, опровергающих правильность выводов суда первой инстанции, заявителем в апелляционной жалобе не приведено.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 13.11.2020 по делу N А40-103186/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Сазонова Л.А. Яремчук