Постановление Арбитражного суда Московского округа от 30 мая 2022 г. N Ф05-11024/22 по делу N А40-189589/2021

г. Москва

30 мая 2022 г.

Дело N А40-189589/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 23.05.2022.

Полный текст постановления изготовлен 30.05.2022.

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Ярцева Д.Г.,

судей Петровой В.В., Нагорной А.Н.,

при участии в заседании:

от истца: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Токунова Н.В., по доверенности от 18.06.2021;

от ответчика: акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Гришин В.В., по доверенности от 01.04.2022;

рассмотрев 23.05.2022 в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда города Москвы от 30.11.2021 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2022

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о взыскании денежных средств

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - истец, ТФ ОМС МО) обратился в Арбитражный суд города Москвы с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ответчик, АО "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании 10 107 926, 5 руб. штрафа.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.11.2021, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2022, исковые требования удовлетворены частично, с АО "СК "СОГАЗ-Мед" в пользу ТФ ОМС МО было взыскано 1 500 000 руб. штрафа, в удовлетворении остальной части иска было отказано.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется по кассационной жалобе ТФ ОМС МО, который полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не соответствуют имеющимся в деле доказательствам, судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов нарушены нормы материального и процессуального права, в связи с чем просит их отменить в части отказа в удовлетворении иска и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" представило письменный отзыв на кассационную жалобу, в котором выразило несогласие с доводами ее подателя, считает принятые по делу судебные акты законными и обоснованными.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители сторон поддержали свои позиции по делу, возражая против доводов другой стороны, изложенных соответственно в кассационной жалобе и письменном отзыве на нее.

Изучив материалы дела, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции находит жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 30.12.2011 между ТФ ОМС МО и АО "СК "СОГАЗ-МЕД" заключен договор N 46-2012 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

30.03.2020 ТФ ОМС МО и АО "СК "СОГАЗ-Мед", являющимся правопреемником ООО "ВТБ МС", было подписано дополнительное соглашение N 26 к договору N 28-2021 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" от 30.12.2011, согласно которому обязательства по договору с 26.03.2021 перешли к АО "СК "СОГАЗ-Мед" и исполняются в рамках договора о финансировании N 46-2012.

Исходя из пунктов 6 и 7 договора о финансировании N 46-2012 от 30.12.2011, за не надлежащее исполнение его условий ответчик несет перед ТФ ОМС МО ответственность.

В силу пункта 9 договора N 46-2012 от 30.12.2011 при выявлении нарушений договорных обязательств ТФ ОМС МО применяет к ответчику штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

На основании пункта 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, пункта 4.11 договора о финансировании N 46-2012 от 30.12.2011, ТФ ОМС МО осуществляет контроль деятельности ответчика, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности СМО, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденных приказами ФОМС.

Контроль осуществляется путем проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП (часть 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010).

Как следует из материалов дела, в период с 09.03.2021 по 16.04.2021 на основании приказов ТФ ОМС МО N 121 от 03.03.2021 и N 164 от 29.03.2021 комиссией фонда была проведена плановая комплексная проверка деятельности АО "СК "СОГАЗ-Мед", в том числе в части деятельности ООО "ВТБ МС", реорганизованного в форме присоединения к АО "СК "СОГАЗ-Мед", за период деятельности с 01.01.2019 по 31.12.2020, по результатам которой были выявлены нарушения, представленные в акте плановой комплексной проверки АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 16.04.2021.

Так, согласно представленному в отношении ответчика акту, выявлено ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка.

Проведенной проверкой выявлено 235 случаев внесения в региональный сегмент ЕРЗ записей, содержащих недостоверные сведения (ошибки в имени, фамилии, отчестве, дате рождения, неверно указан пол застрахованного лица), из них 228 случаев повлекли за собой переизготовление полисов ОМС.

Данные случаи зафиксированы в приложении N 2 к акту проверки.

В соответствии с подпунктом 2.3 пункта 2 Приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 от 30.12.2011 размер штрафа за каждый случай нарушения составляет 3 000 руб. Согласно расчету истца, сумма штрафа за 235 нарушения составляет 705 000 руб.

Кроме того, проверкой также выявлено нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Согласно материалам дела, комиссией фонда выявлен 21 случай нарушения сроков проведения целевых МЭЭ и ЭКМП по случаям повторных госпитализаций, из которых 9 случаев относятся к деятельности АО "СК "СОГАЗ-Мед" в декабре 2019 года и 12 случаев относятся к деятельности ООО "ВТБ МС" в декабре 2019 года.

Согласно материалам дела, по 290 случаям летальных исходов при перечисленных заболеваниях ответчиком проведены ЭКМП, которые не являются мультидицсиплинарными, из них 105 случаев относятся к деятельности АО "СК "СОГАЗ-Мед" в августе - ноябре 2019 года, 766 случаев относятся к деятельности ООО "ВТБ МС" в декабре 2019 года, 19 случаев относятся к деятельности ООО "ВТБ МС" в январе 2020 года.

При этом, как следует из акта проверки, по 10 запрошенным случаям деятельности ООО "ВТБ МС" в 2020 году акты ЭКМП не представлены без объективных причин.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, подпунктом 11.2 пункта 11 Приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 от 30.12.2011 за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи установлен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно расчету истца, общая сумма штрафа за нарушение сроков при проведении контроля и за невыполнение объемов при проведении контроля составляет 9 388 067,19 руб.

По данным отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц, представленного по форме, утвержденной приказом ФОМС от 31.12.2013, N 294, количество устных обращений граждан в АО "СК "СОГАЗ-Мед" за I квартал 2019 года составляет 7 033 случая. При этом, по данным отчета, представленного по форме отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", установленной приказом ФОМС от 25.03.2019, N 50, количество устных обращений граждан за I квартал 2019 года составляет 5 327 случаев.

Кроме этого, страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (пункт 231 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019, N 108н).

Для реализации указанного положения, в СМО функционирует Контакт-центр по работе с устными обращениями граждан.

Информация о поступивших и/или рассмотренных обращениях и жалобах от граждан и результатах работы с ними передается от СМО в ТФОМС МО и из ТФОМС МО в СМО ежедневно в соответствии с разделом И.2 Приложения И к приказу ФОМС "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" от 07.04.2011, N 79.

Как следует из иска, по данным такого мониторинга, количество устных обращений застрахованных лиц за I квартал 2019 года также составляет 5 327 случаев.

В аналитической справке N И-4996/Р-97/21 от 23.03.2021, которая является Приложением N 19 к акту проверки, СМО представлены пояснения о том, что расхождение данных в отчете об информационном сопровождении застрахованных лиц за I квартал 2019 года связан с технической ошибкой.

Таким образом, материалами проверки подтверждено, что СМО представлен в территориальный фонд недостоверный отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц за I квартал 2019 года.

В соответствии с пунктом 7 Приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 от 30.12.2011 за представление территориальному фонду недостоверной отчетности установлен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Согласно расчету истца, сумма штрафа за 1 случай составляет 14 859,31 руб.

Истец направил в адрес ответчика требование N Исх-43301 от 22.04.2021 об устранении нарушений и недостатков, выявленных в результате проведения плановой комплексной проверки деятельности АО "СК "СОГАЗ-Мед", в котором, помимо прочего, предписывалось перечислить на расчетный счет ТФ ОМС МО штрафы на общую сумму 10 107 926,5 руб.

Претензионный порядок урегулирования спора истцом соблюден.

В добровольном порядке требования истца ответчик не исполнил.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ТФ ОМС МО с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, в том числе условия контракта и обстоятельства его исполнения, руководствуясь статьями 309, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 14, 46, Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010, суды пришли к выводу о доказанности факта нарушения ответчиком условий договора, правомерности начисления истцом штрафных санкций, вместе с тем, с учетом применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, признав в данном случае соразмерным последствиям нарушения обязательств штраф в размере 1 500 000 руб., удовлетворили исковые требования частично.

Выводы судов соответствуют установленным ими фактическим обстоятельствам дела, имеющимся в материалах дела доказательствам и действующему законодательству.

Доводы заявителя жалобы о необоснованном снижении судом размера начисленного штрафа подлежат отклонению, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении названным судом положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, а фактически направлены на переоценку установленного судом факта несоответствия заявленного к взысканию размера ответственности последствиям нарушения обязательства, что не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

В соответствии с пунктом 72 Постановления N 7 Пленума Верховного Суда Российской Федерации "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" от 24.03.2016 основаниями для отмены в кассационном порядке судебного акта в части, касающейся уменьшения неустойки по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, могут являться нарушение или неправильное применение норм материального права, к которым, в частности, относятся нарушение требований пункта 6 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, когда сумма неустойки за просрочку исполнения денежного обязательства снижена ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, или уменьшение неустойки в отсутствие заявления в случаях, установленных пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (пункт 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между тем, названные обстоятельства в рассматриваемом случае отсутствуют.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела установлены судами на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств с учетом всех доводов и возражений участвующих в деле лиц, а выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, оснований, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены либо изменения судебных актов не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 30.11.2021 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.02.2022 по делу N А40-189589/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий судья

Д.Г. Ярцев

Судьи

В.В. Петрова А.Н. Нагорная