|
11 августа 2022 г.
|
Дело N А41-85628/2020
|
Резолютивная часть постановления объявлена 08.08.2022.
Полный текст постановления изготовлен 11.08.2022.
Арбитражный суд Московского округа
в составе: председательствующего - судьи Борсовой Ж.П.,
судей: Петровой В.В., Цыбиной А.В.,
при участии в судебном заседании:
от истца ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России: Исаева О.Ю., доверенность от 12 января 2021 года,
от ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: Кирилов К.А., доверенность от 03 декабря 2020 года, Бубненков А.Е., доверенность от 23 декабря 2020 года,
от третьего лица Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: Катунина Ю.А. доверенность от 10 января 2022 года,
рассмотрев 08 августа 2022 года в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области,
на решение Арбитражного суда Московской области от 12 октября 2021 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 01 февраля 2022 года по делу N А41-85628/2020,
по исковому заявлению ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании,
УСТАНОВИЛ:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец, ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик) с учетом уточнений, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о взыскании 59 369 848 руб. задолженности за оказанную медицинскую помощь за период с 01 августа по 31 декабря 2020 года, 200 000 руб. расходов по государственной пошлине.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области; Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области; Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края; Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской; Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области; Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия"; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области; Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса; Государственное коммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной фонд обязательного медицинского страхования; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл; Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.
Решением Арбитражного суда Московской области от 12 октября 2021 года, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 01 февраля 2022 года, исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с принятыми по существу спора судебными актами, ответчик обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, ссылаясь на неприменение закона, подлежащего применению, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.
В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http:www.fasmo.arbitr.ru.
До рассмотрения жалобы по существу в Арбитражный суд Московского округа от ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России, ТФОМС Рязанской области, ТФОМС Ростовской области, ТФОМС Саратовской области, ТФОМС Самарской области, ГБУ Республики Коми "ТФОМС Республики Коми", Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, поступили отзывы на кассационную жалобу, которые приобщены к материалам дела в соответствии со статьей 279 АПК РФ.
В заседании суда кассационной инстанции 08 августа 2022 года представители ответчиков, изложенные в жалобе доводы и требования поддержали, представитель истца против удовлетворения жалобы возражал по доводам приобщенного к материалам дела в соответствии с положениями статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыва.
Третьи лица, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не направили, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.
Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции усматривает наличие оснований для отмены обжалуемых судебных актов и направлению дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области ввиду следующего.
Из представленных в материалы дела доказательств судами при рассмотрении спора по существу установлено, что ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказало застрахованным лицам медицинскую помощь в количестве 62 236 случаев (из них в августе - 18 787 случаев, в сентябре - 21 822, в октябре - 21 627) на общую сумму 114 284 601 руб.: из них в августе на сумму 29 543 827 руб., в сентябре - 38 633 290 руб., в октябре - 46 107 484 руб.). Указанные суммы были предъявлены к оплате в счетах N 0820-88041-05 от 10 сентября 2020 года, N 880401500920 от 09 октября 2020 года, N 880401501020 от 10 ноября 2020 года.
ТФОМС Московской области был проведен медико-экономический контроль счетов за оказанную истцом медицинскую помощь, по результатам которого ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России получило акты медико-экономического контроля:
- акт N 2008-880401 от 12 октября 2020 года медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь за август 2020 года, согласно которому из суммарной стоимости представленных учреждением к оплате медицинских услуг на общую сумму 29 543 827 руб. ответчиком исключено из оплаты 11 692 749 руб.; из 18 787 количество снятий составило 4 117;
- акт ТФОМС Московской области N 0920-880401-05 от 15 октября 2020 года медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь за сентября 2020 года, согласно которому из суммарной стоимости представленных учреждением к оплате медицинских услуг на общую сумму 38 633 290 рублей Ответчиком исключено из оплаты 16 063 661 рублей; из 21 822 количество снятий составило 1 172;
- акт ТФОМС Московской области N 1020-880401-05 от 10 ноября 2020 года медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь за октябрь 2020 года, согласно которому из суммарной стоимости представленных учреждением к оплате медицинских услуг на общую сумму 46 107 484 руб. Ответчиком исключено из оплаты 13 483 760 руб.; из 20 162 количество снятий составило 920.
- акт ТФОМС Московской области N 1120-880401-05 от 09 декабря 2020 года медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь за ноябрь 2020 года, согласно которому из суммарной стоимости представленных учреждением к оплате медицинских услуг на общую сумму 53 273 763 руб. Ответчиком исключено из оплаты 13 483 760 руб.; из 20 162 количество снятий составило 920;
- акт ТФОМС Московской области N 1120-880401-05 от 19 января 2021 года медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2020 года, согласно которому из суммарной стоимости представленных учреждением к оплате медицинских услуг на общую сумму 49 355 811 руб. Ответчиком исключено из оплаты 5 641 924 руб.; из 17 766 количество снятий составило 606.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.
Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанции исходили из того, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления, при этом никаких ограничений по территории или необходимости получать направления от врачей медицинских организаций по месту жительства гражданина законодательством не установлено.
Между тем судами не учтено следующее.
В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.
Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09 ноября 2018 года N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.
Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019-2021 г.г. разработана и утверждена постановлением Правительством Российской Федерации от 10.12.2018 N 156.
Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.
В рассматриваемом случае, как установлено судами, истец оказывал специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.
Однако в соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.
Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.
В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.
Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).
Порядок направления леч
